Se você acha que o Medicare não cobriu adequadamente uma visita médica, tratamento, procedimento ou medicamento, você pode apresentar um recurso. o médico lhe diz como.
Como apresentar uma apelação de Medicare
O ideal é que a Medicare pague sua parte dos custos de saúde sem que você tenha que fazer nada. Na realidade, nem sempre funciona dessa forma.
Você pode às vezes descobrir que a Medicare não pagou o suficiente - ou não pagou nada - por um medicamento, uma visita médica, ou um tratamento que você precisava. Talvez a Medicare tenha deixado de pagar por um serviço ou por um medicamento que uma vez tenha coberto. Se isso acontecer, e você sentir que houve um erro, você pode apresentar um recurso da Medicare. Apresentar uma apelação do Medicare pode parecer intimidante, mas vale a pena tentar.
Apresentação de uma apelação de Medicare
O processo de apresentação de um recurso Medicare depende do tipo de plano que você tem. Mas o processo de apelação geralmente tem cinco níveis. Portanto, se sua apelação original for negada, você provavelmente terá oportunidades adicionais para apresentar seu caso.
Plano Medicare original (
Medicare Parte A
?e?
Medicare Parte B
).
?Sempre que o Medicare aprovar (ou negar) o pagamento, chamado de determinação inicial, você receberá um registro do mesmo no "Aviso Sumário do Medicare" que você recebe a cada três meses pelo correio. Para apresentar uma apelação ou uma redeterminação do Medicare, eis o que você faz:
Olhe sobre o aviso e faça um círculo em torno dos itens em questão e anote o motivo da negação.
Anote o serviço ou benefício específico que você está apelando e a razão pela qual você acredita que o benefício ou serviço deve ser aprovado, seja no aviso ou em um pedaço de papel separado. Use o Formulário de Solicitação de Redeterminação disponível em at?cms.gov,?ou ligue para 800-MEDICARE (800-633-4227) para que um formulário seja enviado a você...
Assine e anote seu número de telefone e o número do Medicare. Faça uma cópia.
Enviar uma cópia para o endereço do contratante do Medicare listado na Notificação Sumária do Medicare.
Inclua qualquer outra documentação que apóie seu recurso.
Você também pode apresentar um recurso rápido se acreditar que a Medicare deve continuar pagando por um serviço que você já está recebendo. Seu prestador de serviços de saúde deve lhe fornecer um aviso com instruções sobre o arquivamento. Você precisa ligar para a Organização de Melhoria da Qualidade listada na notificação para solicitar uma apelação rápida. Se você perder o prazo no aviso, ligue para 800-MEDICARE (800-633-4227) para obter o número de telefone da Organização de Melhoria da Qualidade de seu estado.
Continuação
Se seu recurso for negado, você pode apresentar outro recurso com um contratante independente, chamado de Contratante Independente Qualificado, que não estava envolvido na decisão original. Você pode baixar o Formulário de Solicitação de Reconsideração para esta apelação de segundo nível no cms.gov. Você deve apresentar esta apelação dentro de 180 dias após receber a negação de sua primeira apelação.
Vantagem do Medicare. Com os planos Medicare Advantage, você está lidando não apenas com o Medicare, mas com as regras estabelecidas pela seguradora privada que administra seu programa.
Portanto, você começa trabalhando através de sua seguradora, que deveria ter lhe fornecido instruções sobre como apresentar um recurso. Você tem 60 dias a partir da negação de seus planos para preencher uma apelação, também chamada de reconsideração. Se a seguradora negar sua apelação, você poderá solicitar uma revisão por um grupo independente afiliado ao Medicare. Seu plano é necessário para lhe fornecer informações sobre como apresentar uma revisão independente da negação dos planos.
Se você acha que a recusa de seu programa Medicare Advantage está colocando em risco sua saúde, peça uma "decisão rápida". A seguradora é legalmente obrigada a lhe dar uma resposta dentro de 72 horas.
Plano de Medicare Prescription Medicare... Os Planos de Medicare Prescription Medicare são administrados por seguradoras privadas com seus próprios procedimentos... para interpor recursos, embora elas devam seguir as regras delineadas pela Medicare. Em geral, se seu plano de medicamentos não pagar por um medicamento que você precisa, aqui estão os passos que você deve tomar:
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Primeiro,
fale com seu médico sobre a situação
para ter certeza de que você não pode tomar uma droga diferente que seja coberta pelo seu plano.
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Se isso não for possível, peça a seu médico para escrever uma explicação sobre o porquê de você precisar desse medicamento em particular (seja o mais específico possível). Então, ou você ou seu médico podem
submeter o pedido ao plano de medicamentos Medicare
.
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Se o plano de drogas negar seu pedido, você ou seu representante designado pode apresentar um recurso formal por telefone ou correio.
Descubra como funciona o processo de apelo em seu plano de drogas. Normalmente, você tem que apresentar um recurso dentro de 60 dias após a determinação da cobertura original. O plano deve retornar a você com uma decisão dentro de uma semana, ou 72 horas se você tiver solicitado uma decisão rápida ou rápida.
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Se a empresa farmacêutica negar seu recurso, você pode recorrer novamente.
Mas desta vez, seu apelo vai para uma organização independente que, em co-contratação com a?Medicare. Sua seguradora lhe dará instruções sobre como apresentar mais recursos da Medicare, caso você precise deles.
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Se seu plano de Medicare Prescription Medicare não responder ao seu pedido, você pode apresentar uma reclamação.
ligando para 800-MEDICARE (800-633-4227).
Continuação
Se você precisar de ajuda para apresentar uma apelação, entre em contato com o Programa de Assistência à Saúde (SHIP) de seu estado... Seu SHIP local pode ajudá-lo se sua apelação for para o Medicare Original, Medicare Advantage, ou seu Plano de Medicare Prescription Medicare.
Se você esgotou seus recursos descritos acima, você pode solicitar uma audiência perante um Juiz de Direito Administrativo (ALJ). Um ALJ é um tipo especial de juiz que ouve disputas relativas a benefícios aos quais você tem direito, tais como Medicare ou Previdência Social. Para solicitar uma audiência por um ALJ, você deve preencher um formulário e enviá-lo ao Escritório de Audiências e Recursos Medicare. Você tem outros direitos judiciais se seu recurso for negado por um ALJ. Consulte o site do CMS?para maiores informações sobre estes processos legais.
IMPORTANTE: Para todas as apelações, peça a seu médico para escrever uma carta de apoio?explicando porque você precisa do serviço que foi negado. Envie esta carta com sua apelação e quaisquer outros documentos de apoio.
Para obter mais ajuda para entender o Medicare, consulte a lista de Recursos Médicos do Medicare...
