Pagando do bolso, mesmo com cobertura de saúde? Os especialistas explicam como conseguir que sua seguradora pague mais.
Aqui estão algumas estratégias de especialistas para maximizar sua cobertura de seguro.
Veja o seu tempo
Se você precisar de cirurgia eletiva - qualquer procedimento que não seja medicamente urgente - você pode ser capaz de limitar o golpe em seu livro de bolso programando-o estrategicamente.
Uma maneira simples de fazer isso é marcar sua cirurgia no início do ano para atender a sua franquia anual, diz Lauren Jahnke, consultora de saúde em Austin, TX, e autora do Decoding Health Insurance and the Alternatives: Opções, Questões e Dicas para Economizar Dinheiro.
Uma franquia é o valor que você deve pagar primeiro antes de seu seguro normalmente entrar em vigor. Isso pode ser de US$ 2.000 ou mais por pessoa. Uma vez que você tenha encontrado isso, você não será atingido com nenhuma franquia para tratamentos médicos que você precisa no final do ano. Mas se sua cirurgia eletiva for em dezembro, por exemplo, você pode já ter atingido ou excedido suas franquias. Isso corre o risco de deixar dinheiro em cima da mesa se você pudesse ter obtido crédito total para a franquia de sua cirurgia eletiva em outro ano.
Quando faz sentido agendar um procedimento eletivo mais tarde no ano:?este truque de timing funciona se você precisar, digamos, substituir os dois joelhos. Veja se você pode programar as cirurgias de substituição de articulações para o mesmo ano civil. Dessa forma, você evita pagar a franquia duas vezes em dois anos diferentes.
Obter Autorização
Esta é uma exigência comum com tratamentos caros. A autorização prévia vem de sua seguradora, e você precisa dela antes de iniciar um tratamento ou terapia ou ter sua operação. A pré-autorização é o reconhecimento da seguradora de que seu tratamento é medicamente necessário. Contate seu médico e seu plano de saúde para verificar se você precisa de um. Se for o caso, sua seguradora pode rejeitar o pagamento de tratamentos sem aprovação prévia.
Transforme seu doutor em um aliado
Deseja tentar um tratamento experimental? Não será fácil obter cobertura? porque as seguradoras tendem a negar o pagamento por tratamentos que não estão bem estabelecidos. Você tem que pressionar a seguradora, diz Jahnke. Não tenha vergonha de pedir a seu médico que faça o caso médico para o tratamento.
Se você tiver enxaqueca e tiver tido pouco alívio com seus medicamentos atuais, seu médico pode prescrever medicamentos mais novos e mais caros. Certifique-se de que seu consultório médico envie primeiro seu histórico médico à sua seguradora. Isso pode exigir que você experimente medicamentos menos caros antes de poder trocar.
Permaneça em sua rede
Se seu médico recomendou um procedimento eletivo, considere programá-lo para 2022. Por quê? Porque a partir de 1º de janeiro, uma nova lei entrará em vigor dando-lhe alguma proteção contra o chamado faturamento surpresa. Mas em 2021, se, por exemplo, você tiver uma cirurgia e o anestesista estiver fora da rede, sua seguradora poderá pagar pouco ou nenhum dos honorários da anestesiologia, e você poderá acabar devendo milhares de dólares.
Mas mesmo após a entrada em vigor da nova lei, você precisará ficar de olho e fazer perguntas sobre todos os profissionais que possam participar de seus cuidados. A lei de faturamento surpresa foi escrita com bastante força, mas acho que pode levar algum tempo para que hospitais e médicos se acostumem... e para que as seguradoras sinalizem corretamente o que está protegido pela lei, diz Pollitz.
Saiba o que é grátis
As vacinas COVID-19 estão 100% cobertas, mesmo que você não tenha seguro e mesmo que a farmácia ou o médico não estejam em sua rede. Os testes para verificar se você tem a COVID-19 são geralmente gratuitos... mas nem sempre. As clínicas de saúde pública e farmácias participantes, incluindo Walgreens, Rite Aid e CVS, oferecem testes sem custo.
Apelação se sua Seguradora se recusar a pagar
Você tem o direito de contestar qualquer reclamação que seja negada. Você pode pedir à sua seguradora que reveja se sua decisão foi justa.
Você também pode pedir a um terceiro que decida sobre ela. Isto se chama uma revisão externa. Esta revisão é gratuita se seu plano de saúde seguir um processo federal de revisão externa. Pode haver uma taxa se a revisão utilizar um grupo independente ou um processo de revisão externa estadual, mas não pode ser superior a US$ 25.
Outra opção é chamar o Programa de Assistência ao Consumidor de seu estado. Eles costumam ter funcionários com especialistas em seguros e advogados. Esses defensores podem até mesmo fazer chamadas para você ou ajudá-lo a apresentar um recurso de reclamação.
