Aprenda sobre HMOs, porque eles são um tipo popular de plano de seguro, o que você pode e não pode fazer quando você tem um HMO, custos e quando você precisa de um fornecedor na rede.
Se você é membro de uma HMO, sua seguradora concorda em pagar por sua assistência médica quando você usa uma rede específica de médicos, hospitais e prestadores de assistência médica. Muitos HMOs são amigáveis ao orçamento e se concentram no bem-estar, prevenção e cuidados integrados.
Noções básicas do HMO
Com um HMO, que é um tipo de organização de cuidados gerenciados, você utiliza uma rede de médicos, hospitais e outros provedores de cuidados de saúde que sua seguradora tem pré-aprovado para serviços e pagamento. Eles são chamados de prestadores de serviços em rede.
Sua HMO faz acordos com esses provedores. O HMO escolhe quanto está disposto a pagar por diferentes serviços. Os prestadores de serviços em rede concordam em aceitar essas taxas por seus serviços.
Com um HMO, você escolhe um médico de atendimento primário, cujo trabalho na rede coordena seu atendimento. Você deve obter uma indicação de seu provedor de cuidados primários para poder consultar um especialista.
O que é coberto e o que não é
Seu HMO geralmente cobre o cuidado que você precisa se você o recebe de um fornecedor da rede.
Você pode não estar coberto se procurar cuidados de um provedor fora da rede ou se você receber um serviço que não seja aprovado. Mas o HMO pode abrir uma exceção se for uma emergência ou se você não puder receber cuidados de um especialista da rede.
Se você precisar consultar um especialista, você tem que obter uma indicação de seu médico de atendimento primário ou aprovação de seu HMO. Isto não inclui serviços regulares como mamografias anuais ou check-ups.
Se seu HMO não aprova um serviço de saúde, você ou seu médico podem recorrer da decisão.
Quanto você paga
Como membro de um HMO, você paga um prêmio mensal. Se você recebe seu seguro através de seu empregador, isto geralmente sai diretamente do seu salário.
Você pode pagar um co-pagamento, ou uma quantia fixa, quando recebe cuidados. Alguns planos também têm uma franquia anual, que é um valor que você paga por conta própria antes do HMO começar a cobrir seus cuidados.
Por que os HMOs são menos dispendiosos
Os HMOs mantêm seus custos baixos fazendo acordos com os fornecedores da rede para cobrar um determinado valor.
O HMO pode pagar os prestadores de serviços em rede por membro. Normalmente é um valor fixo por mês para cada paciente, portanto, não lhes custa por cada visita.
Os HMOs também decidem quais tratamentos ou procedimentos cobrir. Eles podem não cobrir aqueles que não são rentáveis. O HMO pode exigir que você tente testes ou tratamentos menos dispendiosos.
As HMOs são mais econômicas do que muitos outros planos porque mantêm suas despesas baixas.
Prós e contras dos HMOs
Estas são algumas vantagens dos HMOs, em comparação com outros planos de seguro saúde.
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Amigo do orçamento
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Menores prêmios mensais
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Custos menores fora do bolso
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Custos de prescrição mais baixos - se seu plano inclui cobertura de medicamentos prescritos
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Menos burocracia
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Um médico coordena e gerencia seus cuidados
As desvantagens dos HMOs, em comparação com outros planos de seguro saúde, incluem:
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Você está limitado aos fornecedores da rede, a menos que seja uma emergência.
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Se você usar um fornecedor fora da rede, você pode pagar o custo total.
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Para ver um especialista, você precisa de um encaminhamento de seu médico de atendimento primário.
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Você precisa da aprovação prévia do HMO para certos serviços.
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Se seu médico estiver fora da rede, talvez você tenha que mudar para outra.
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O HMO pode exigir que você tente testes ou tratamentos menos caros antes de cobrir os mais caros.
Outros planos que você pode considerar
Os planos de seguro variam, portanto, um HMO pode ser diferente de outro. Os Estados também podem ter padrões diferentes, de modo que seguradoras individuais podem oferecer diferentes tipos de planos com nomes diferentes.
Outros tipos de planos que você pode considerar ao escolher seu seguro de saúde incluem:
Organização provedora preferencial (OPP). Como uma HMO, você tem uma rede de prestadores que são pré-contratados para serviços. Ao contrário de uma HMO, você pode obter atendimento de provedores fora da rede, e não precisa de um encaminhamento. Mas você paga mais por prestadores de serviços fora da rede. Geralmente, você não precisa de um encaminhamento para consultar um especialista em uma OPP.
Ponto de serviço (POS). Isto é semelhante a um HMO, mas talvez você possa sair da rede para alguns serviços. Como os HMOs, você precisará de um encaminhamento para ver um especialista. Se você recebe atendimento em rede, você paga menos. Para prestadores de serviços fora da rede, você paga mais.
Organização de prestadores exclusivos (EPO). Estes planos são similares aos HMOs porque não cobrem os cuidados médicos fora da rede. Mas, ao contrário das HMOs, você pode ver um especialista sem receber um encaminhamento.
