médico o ajuda a compreender seus direitos com o seguro e como lidar com reclamações ou recursos se você sentir que foi tratado de forma errada.
Não é segredo que as pessoas e suas seguradoras às vezes entram em conflito sobre quais serviços médicos serão cobertos.
Muitos leitores médicos têm colocado perguntas sobre os direitos dos consumidores sob a nova lei de reforma da saúde - especialmente quando se trata de lutar contra uma decisão de uma companhia de seguros que parece injusta.
Aqui estão as respostas a algumas das perguntas mais freqüentes sobre a reforma da saúde e a apresentação de queixas às seguradoras.
P: Se você acha que sua seguradora de saúde não está seguindo as novas leis, quem você contata?
A:
Se você tiver razões para acreditar que sua seguradora não está cumprindo as disposições da Accountable Care Act, você pode entrar em contato com o departamento de seguros de seu estado para apresentar uma reclamação.
Se você conseguir seu seguro saúde através de seu trabalho, é também uma boa idéia discutir suas preocupações com seu departamento de recursos humanos. Ou você pode entrar em contato com o U.S. Department of Labors Employee Benefits Advisors para obter ajuda, ligando para 866-444-EBSA (3272).
P: Quanto tempo levará o processo de apelação ou quanto tempo devo esperar que o assunto seja resolvido?
A
: Você tem o direito de apelar diretamente à sua seguradora, se for o caso:
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negado pagamento por seus cuidados
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determinou que seu cuidado não era medicamente necessário
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disse que você não é elegível para o benefício em questão
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alegou que seu tratamento é experimental
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alegou que você tem uma condição pré-existente
A nova lei estabelece os seguintes prazos para que as seguradoras possam rever e decidir sobre um recurso:
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72 horas para recusas de atendimento de urgência
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30 dias para recusas de cuidados não urgentes que você ainda não tenha recebido
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60 dias para recusas de serviço que você já tenha recebido
P: E se o meu recurso junto à minha seguradora for negado?
A:
Se seu recurso for negado, você tem direito a uma explicação de sua seguradora. O plano também é necessário para explicar como você pode apresentar um recurso externo, no qual seu caso é analisado por um terceiro independente.
Tenha em mente que se seu caso for urgente e você ou um ente querido estiver em perigo de ficar cada vez mais doente sem tratamento, você pode pedir que a revisão interna e a revisão externa sejam realizadas ao mesmo tempo.
P: Esse processo de apelo já está disponível? Se não, quando entra em vigor?
A:
Para muitas pessoas, já estão disponíveis processos de apelação internos e externos. Se seu plano de saúde entrou em vigor em ou após 23 de março de 2010, sua seguradora deverá cumprir estas leis a partir de 23 de setembro de 2010.
Se você tiver um plano que estava em vigor antes de 23 de março de 2010, no entanto, ele pode se qualificar para o status de avô e as novas diretrizes para recursos podem não se aplicar. Você pode saber mais sobre os planos de saúde grandfathered e o que isso significa para você no site da Families USA, uma organização sem fins lucrativos de advocacia.
No entanto, mesmo que você tenha um plano de saúde com status de avô, você deve verificar com sua seguradora e/ou departamento estadual de seguros sobre seu direito de apelação. A maioria dos estados -- 44 -- já oferece um processo de apelação externa, embora as leis variem muito. Todos os planos de saúde são encorajados a adotar os novos regulamentos antes de 1º de julho de 2011.
P: Se eu tenho uma reclamação e estou apelando da decisão da minha seguradora, o que faço nesse meio tempo?
A:
Peça à sua seguradora que continue pagando por seu tratamento até que uma determinação sobre seu recurso tenha sido feita.
Se seu pedido for recusado, é uma boa idéia falar com o médico ou com o hospital que o está tratando. Peça para organizar um plano de pagamento ou se as cobranças podem ser colocadas em espera até que seu processo de apelação esteja concluído.
P: Se eu não pagar uma conta médica contestada, isso vai me dar crédito?
A:
Sim. É importante que você não ignore as contas médicas. Em vez disso, trabalhe com seu provedor de assistência médica para organizar um plano de pagamento para que suas contas não sejam enviadas a uma agência de cobrança, o que os provedores podem fazer rapidamente. Isso pode prejudicar sua classificação de crédito.
Se sua conta já tiver sido enviada para cobrança, fale com a agência de cobrança e peça para pagar a conta imediatamente. Mas não envie um centavo até que a agência concorde em retirar a conta do seu relatório de crédito.
