Embora tenha havido retrocessos em pesquisas recentes, os medicamentos continuam sendo o tratamento mais comum e eficaz para a falta de coração.
Voltando às drogas para a insuficiência cardíaca
Embora tenha havido retrocessos em pesquisas recentes, os medicamentos continuam sendo o tratamento mais comum e eficaz para a falta de coração.
Por R. Morgan Griffin Revisado medicamente por Michael W. Smith,?MD dos arquivos do médico
A insuficiência cardíaca continua sendo uma doença grave e incurável, mas o tratamento da insuficiência cardíaca com medicamentos tem sido uma tremenda história de sucesso. "Acho que os medicamentos que usamos causaram um enorme impacto nas pessoas com insuficiência cardíaca", diz Marvin A. Konstam, MD, chefe de cardiologia e diretor de desenvolvimento cardiovascular do Tufts-New England Medical Center. "Isso é algo que não devemos perder de vista".
A pesquisa sobre o tratamento da deficiência cardíaca com medicamentos sofreu alguns contratempos nos últimos anos, pois os medicamentos considerados de grande potencial não se mostraram tão eficazes quanto se esperava. Dispositivos implantáveis como desfibriladores, LVADs e marcapassos biventriculares também estão gerando uma grande excitação como novas formas de tratar a condição.
Mas dada a novidade e as despesas dos dispositivos implantáveis, é provável que o tratamento de coração-falha para a maioria das pessoas consista apenas em drogas num futuro próximo, de acordo com Michael R. Bristow, MD, PhD, do Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Colorado. A boa notícia é que os remédios padrão para o tratamento de coração-falha são eficazes e novos estão em desenvolvimento.
Tratamentos Padrão
O tratamento da insuficiência cardíaca com medicamentos depende da condição de uma pessoa, se você sofre de insuficiência cardíaca sistólica mais comum -- na qual o coração tem dificuldade de bombear -- ou de insuficiência cardíaca diastólica mais rara -- na qual o coração é rígido e tem dificuldade de se expandir para se encher de sangue.
Ambas as condições são ajudadas pelos inibidores da enzima conversora da angiotensina (inibidores da ECA), que na última década se tornaram o elemento-chave do tratamento de deficiência cardíaca. O sucesso dos inibidores da ECA na redução de doenças e morte por insuficiência cardíaca demonstrou o papel significativo que os hormônios desempenham no agravamento da insuficiência cardíaca e mudou o foco do tratamento da insuficiência cardíaca.
Algumas das respostas naturais do corpo a uma falha cardíaca realmente causam o agravamento da condição. Uma delas é a liberação pelo corpo de hormônios que constringem os vasos sanguíneos, tornando mais difícil para o coração enfraquecido bombear sangue. Os inibidores da ECA e outras drogas similares bloqueiam os efeitos desses hormônios e alargam os vasos, aliviando a carga de trabalho do coração.
Os beta-bloqueadores são outro tratamento proeminente de falha de coração. Além de baixar a pressão arterial e diminuir a freqüência cardíaca, estes medicamentos também diminuem os efeitos dos hormônios que resultam da insuficiência cardíaca. Os Beta-bloqueadores são drogas tremendamente úteis, resultando em quase 50% de redução do risco de morte em pessoas com insuficiência cardíaca.
Outro medicamento comum usado no tratamento de coração-falha é o diurético, que ajuda a remover a água e o sódio do sangue. Ainda outra droga, a digoxina, é às vezes usada para diminuir os batimentos cardíacos irregulares e aumentar a força das contrações do coração. Dependendo de sua condição, outros medicamentos podem ser necessários.
Um possível substituto para pessoas que não podem tolerar os inibidores da ECA são os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (ARBs), que, assim como os inibidores da ECA, afetam o equilíbrio hormonal. Jay N. Cohn, MD, professor da divisão cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de Minnesota, liderou um grande estudo sobre a ARB Diovan. Ele diz ao médico que não vê as ARBs como apenas um substituto dos inibidores da ECA, mas como uma droga que pode ser usada em combinação com eles quando os beta-bloqueadores não são usados. Entretanto, especialistas concordam que os inibidores da ECA, ARBs e beta-bloqueadores não devem ser tomados em conjunto.
Alguns estão menos seguros sobre o uso de ARBs. "As ARBs não devem, em minha opinião, ser rotineiramente substituídas por inibidores ACE", diz Konstam. "Embora estejam ligados por um efeito comum, eles são classes diferentes de drogas. Embora pareçam ser eficazes, por enquanto devem ser considerados como tratamento de segunda linha para a insuficiência cardíaca".
Bloqueadores Aldosterone
Alguns dos avanços mais significativos em medicamentos para o tratamento da deficiência cardíaca vieram dos bloqueadores de aldosterona, como o Aldactone (espironolactona) e, mais recentemente, o Inspra. Como os inibidores da ECA, estas drogas funcionam afetando os hormônios na corrente sanguínea, neste caso, a aldosterona, que pode causar a retenção de sal e água e outros efeitos nocivos.
Enquanto Aldactone pode ter alguns efeitos colaterais desagradáveis -- como impotência e ginecomastia (inchaço dos seios nos homens) -- Inspra não os causa. Ambos os medicamentos podem causar um aumento nos níveis de potássio, portanto, os pacientes precisam ser monitorados. Uma diferença significativa entre os medicamentos é o preço: Aldactone, que existe há décadas como uma droga de alta pressão sanguínea, é significativamente mais barato que o Inspra, que foi aprovado em setembro de 2002.
Bertram Pitt, MD, que liderou grandes estudos sobre esses dois medicamentos para o tratamento da deficiência cardíaca, acredita que Aldactone ainda pode ser o melhor medicamento para aqueles que não estão preocupados com os efeitos colaterais. Mas, para alguns, os efeitos colaterais são uma questão importante.
Embora a redução dos efeitos colaterais seja importante, o maior significado do estudo, segundo Pitt, é que ele demonstra a importância de bloquear aldosterona. O estudo mais recente, Inspra, é o segundo que mostra que o bloqueio da aldosterona faz diferença, diz Pitt ao médico. "Havia muitas pessoas na cerca antes, e acho que este estudo levará a mais investigação clínica".
É necessário um estudo mais aprofundado do Inspra, uma vez que esta droga foi estudada em grande parte em pessoas que sofreram um ataque cardíaco recente e não uma insuficiência cardíaca. Mas os resultados são emocionantes para pessoas com insuficiência cardíaca, de acordo com Konstam. "Nos últimos 10 anos de terapia com drogas, houve três grandes histórias", diz ele. "Primeiro foram os inibidores ACE, depois os beta-bloqueadores em meados dos anos 90, e agora os aldosterona [bloqueadores]".
Tratamento Agressivo de Falhas Cardíacas
Os especialistas estão constantemente enfatizando a importância de tratar a insuficiência cardíaca de forma agressiva.
Se você olhar para os testes de falha cardíaca nos últimos 15 anos, combinando inibidores ACE e beta-bloqueadores com dispositivos usados no tratamento de falha cardíaca, a taxa de mortalidade caiu 68%, diz Bristow. "Isso é um progresso espetacular".
"Mas isso é apenas um progresso nos ensaios clínicos", diz Bristow ao médico. "O problema é que estes tratamentos eficazes não estão chegando à comunidade. Continua havendo apenas cerca de 50% a 60% dos pacientes que deveriam estar sobre inibidores da ECA que estão realmente sobre eles, e 30% a 40% das pessoas que deveriam estar usando beta-bloqueadores que estão realmente".
Parte do problema é que os beta-bloqueadores podem causar efeitos colaterais e obter a dosagem certa pode ser difícil. Como resultado, os médicos podem estar relutantes em prescrevê-los.
"Os efeitos colaterais podem ser problemáticos com os beta-bloqueadores, uma vez que podem realmente fazer você se sentir pior", diz Susan Bennett, RN, DNS, professora da Escola de Enfermagem da Universidade de Indiana.
Ainda assim, os especialistas em geral concordam que o tratamento de coração-falha se tornou mais agressivo nos últimos anos à medida que a mensagem chegou aos médicos. "Claro, há sempre espaço para melhorias", diz Konstam. "Mas eu vejo tendências positivas na velocidade com que os médicos respondem às novas informações de tratamento".
O Gabinete de Medicina da Bulgária
Um problema potencial com o sucesso dos medicamentos para o tratamento da deficiência cardíaca é que isso significa que o número de medicamentos que as pessoas estão tomando aumentou. Quando novos medicamentos são desenvolvidos, eles normalmente não são comparados em estudos frente a frente com medicamentos antigos. Como resultado, as drogas antigas não são substituídas; em vez disso, as novas drogas são freqüentemente adicionadas ao tratamento existente de falha cardíaca. Isto pode somar muitas pílulas para engolir. Quanto maior o número de pílulas, claro, mais difícil se torna aderir a um regime de drogas.
"Isto pode ser um problema real", diz Bennett. "Muitos desses pacientes são idosos, não se sentem bem e talvez não consigam ver bem". Seguir um regime de drogas complicado pode ser difícil para eles".
"Estamos diante de uma época em que os pacientes estarão tomando múltiplos medicamentos e talvez até tenham dispositivos também", diz Cohn ao médico. "Estamos tornando a terapia muito complicada".
Mas embora Pitt concorde que medicamentos adicionais podem complicar o tratamento de falhas no coração, ele sente que a complexidade é o custo do progresso. "Se eu puder mostrar que estou acrescentando um benefício [à morte e à doença] com outro medicamento, não vou pedir desculpas por isso", diz ele. Ele também observa que coquetéis de drogas se tornaram comuns no tratamento de outras doenças, tais como o câncer.
Atingir o Muro?
A pesquisa de drogas tem tido alguns contratempos nos últimos anos. "Uma das coisas que claramente aconteceu nos últimos anos é que batemos na parede com a terapia de drogas", diz Bristow. "As últimas seis ou mais tentativas de drogas promissoras têm sido negativas".
Konstam concorda. Tivemos algumas decepções nos últimos anos por causa de algumas drogas que nos prometeram muito no tratamento de coração falho, diz ele.
Embora o hormônio sintético Natrecor - que imita os efeitos do peptídeo natriurético, um hormônio que dilata os vasos sanguíneos - tenha recebido alguma atenção, sua utilidade não é clara.
"Não creio que Natrecor represente um avanço na gestão", diz Cohn. "Conheço muitos médicos que não percebem bem porque é melhor que os medicamentos tradicionais, menos caros que temos atualmente, que fazem a mesma coisa". Por enquanto, a Natrecor só é administrada por via intravenosa no hospital.
As drogas têm sido tão bem sucedidas no tratamento de coração falho que alguns especialistas se preocupam que as tentativas de melhorá-las muito mais serão complicadas. "Acho que o desenvolvimento de inibidores da ECA e ARBs e beta-bloqueadores, quando usados e combinados, reduziu drasticamente o risco de morte", diz Cohn. "Acho que as tentativas de reduzi-la ainda mais serão difíceis".
O futuro do tratamento de drogas
Mas o significado dessas falhas é o tema de algum debate entre os especialistas em falhas de coração.
"Acho que nossa visão é muito curta", diz Pitt. "Muitas pessoas ... diziam que tínhamos esgotado o potencial de bloqueio neuro-hormonal e que os inibidores da ECA e os beta-bloqueadores eram os melhores que podíamos obter. Isso não era verdade".
Pitt vê potencial em outras drogas usadas para afetar os níveis hormonais, incluindo estatinas, que são usadas para tratar o colesterol alto. Algumas das drogas hormonais que tiveram resultados decepcionantes em testes também estão sendo estudadas mais a fundo.
Outros estudos de medicamentos estão focalizando as possibilidades de tratar mais efetivamente a disfunção diastólica, que muitas vezes é ofuscada pela disfunção sistólica mais comum. Pesquisadores e médicos só recentemente começaram a entender verdadeiramente a disfunção diastólica - que ocorre quando o coração perde sua capacidade de relaxar e encher-se de sangue.
"Há uma série de abordagens que estão nos estágios iniciais dos testes e vamos ter que esperar para ver", diz Pitt. "Mas suspeito que nos próximos anos, vamos encontrar mais e mais drogas eficazes".
E apesar dos contratempos, ainda há grandes razões para se estar otimista sobre a eficácia dos medicamentos no tratamento da deficiência cardíaca.
"Se você olhar para o quadro geral nos últimos 12 anos, fizemos enormes progressos no tratamento da insuficiência cardíaca", diz Konstam. "Naquela época, não sabíamos realmente se poderíamos melhorar o resultado da doença". Hoje, tenho muitos pacientes em minha clínica que - enquanto não estão curados - estão curados de uma perspectiva funcional. Não podíamos sequer imaginar que não há muitos anos atrás".
Publicado originalmente em maio de 2003. Atualizado medicamente em 30 de setembro de 2004.
