Lições da SARS não aprendidas

A SRA irá atingir duramente novamente este ano ou no futuro? Os especialistas analisam o que aconteceu e o que pode vir a acontecer a seguir.

Lições da SARS não aprendidas

A SRA irá atingir duramente novamente este ano ou no futuro? Os especialistas analisam o que aconteceu e o que pode vir a acontecer a seguir.

Por Daniel J. DeNoon Do Arquivo Médico

A SARS voltará? Os especialistas só concordam com isso: Não será a última epidemia mortal mundial.

Há um ano, a síndrome respiratória aguda severa - SARS - era desconhecida. Como um dragão alado, ela surgiu de repente da China, levando apenas um mês para espalhar a morte da Ásia para a América do Norte.

E, como um dragão adormecido, não se encontra em nenhum lugar. A menos, é claro, que ele acorde novamente. Será que vai acordar? Se alguém soubesse, essa pessoa seria Jeffrey Koplan, MD, MPH, ex-diretor do CDC e antigo detetive de doenças do CDC, agora vice-presidente para assuntos acadêmicos de saúde da Universidade Emory em Atlanta.

"Desconhecido", diz Koplan ao médico. "A SARS não pode voltar; pode voltar". Qualquer pessoa que fizer uma declaração firme de: "Isto é o que acontecerá com a SRA", não sei onde está obtendo suas informações".

O que é conhecido, diz Koplan, é que há mais de um dragão adormecido.

"O melhor cenário é aprender com a SRA e nos prepararmos para o que será um retorno inevitável deste vírus ou algo parecido -- ou algo pior", diz Koplan. "O pior caso é dizer: 'Isto não está voltando', ou dizer: 'Outras coisas são mais urgentes'. Nesse caso, não estamos em melhor situação do que antes. Neste momento, estamos mais perto de lugar nenhum".

Esta é a história da SARS -- até agora. É sobre o que aconteceu. É sobre o que nós sabemos e o que não sabemos. E é sobre o que, por nossa conta e risco, nos recusamos a aprender.

Pneumonia incomum

A antiga cidade de Foshan está situada no delta do Rio das Pérolas, no sudeste da China. Foshan é o lar de cerca de 320.000 pessoas. É uma cidade industrial, mas suas requintadas sedas e porcelanas - e sua famosa culinária cantonesa - fazem dela um destino turístico popular.

Em novembro de 2002, as pessoas em Foshan começaram a cair com uma pneumonia excepcionalmente grave. Em janeiro de 2003, esta pneumonia havia se espalhado pela cidade vizinha - e maior - de Guangzhou. Mas foi somente em meados de fevereiro que a Organização Mundial da Saúde recebeu seu primeiro relatório oficial de 305 casos e cinco mortes causadas por uma doença respiratória não identificada.

Até então, a SARS já havia voado - literalmente. A epidemia mundial começou quando um médico que havia tratado pacientes com SRA voou para Hong Kong e fez o check-in no Metropol Hotel. Em apenas alguns dias, ele infectou pelo menos 17 outros hóspedes do hotel. Eles transportaram a doença para Toronto, Vietnã e Cingapura.

Donald E. Low, MD, microbiologista chefe do Hospital Mt. Sinai em Toronto, estava em Hong Kong naquela época. Seu hotel ficava ao fundo da rua da Metrópole.

"Voei de volta no dia seguinte, e o paciente da SRA [que levou a doença para o Canadá] estava no mesmo avião no dia seguinte", diz Low ao médico. "Naquele dia, a SRA se mudou de Hong Kong para Toronto".

Em 12 de março de 2003, a OMS emitiu um alerta global da SARS. Finalmente, a SRA se espalhou para 26 países nos cinco continentes. Mais de 8.000 pessoas ficaram doentes. Houve 774 mortes confirmadas da SRA - cerca de 10% de casos fatais.

Parando a SARS

O que acabou com a epidemia da SRA? Klaus Sthr, PhD, diretor da rede global de laboratórios da OMS contra a SRA, credita a identificação precoce e o isolamento dos pacientes com SRA. Foram necessários esforços heróicos de oficiais de saúde em Hong Kong e em outros lugares, que se recusaram a permitir que qualquer pessoa com febre entrasse em qualquer forma de transporte. Além disso, as viagens aéreas para cidades com surtos da SRA em andamento praticamente cessaram.

"A maioria dos países fez a triagem de temperatura", diz Sthr ao médico. "Em Hong Kong, todos os dias havia 750.000 pessoas rastreadas em aeroportos, portos marítimos e portos terrestres. Todos os dias, várias centenas de pessoas eram encontradas com febre, e um número considerável de casos suspeitos de SARS. Essa é uma medida que funcionou para limitar o número de casos. Também foi útil a recomendação ao público de suspender as viagens aéreas para países onde os casos da SRA estavam ocorrendo na comunidade. Estas são duas medidas que consideramos bem sucedidas".

Afinal, a SARS não se espalhou tão facilmente como parecia inicialmente. A maioria dos casos pôde ser rastreada até "superdispersores" - algumas pessoas que ficaram especialmente doentes com doses especialmente grandes de vírus especialmente infecciosos.

"As pessoas que estavam relativamente próximas à fonte original da infecção obtiveram uma dose maior de vírus SRA, estavam mais gravemente doentes e secretaram uma grande quantidade de vírus", diz Sthr. "Com cada elo da cadeia de transmissão, a taxa de excreção do vírus mudou. Os primeiros da cadeia foram os mais severamente infectados. Mas a super propagação foi vista principalmente na fase inicial do surto, quando as pessoas não entendiam as medidas que precisavam ser tomadas".

De onde veio a SRA - e onde está agora?

Foshan, China, está na província de Guangdong. Como em outros lugares no sul da China, os mercados de Guangdong apresentam "comida de caça" exótica. Estes animais vivos e exóticos de quase todos os tipos imagináveis estão enjaulados muito próximos uns dos outros. Eles são abatidos e comidos como delícias culinárias.

Alguns dos primeiros casos de SARS parecem ter sido em pessoas cujos trabalhos envolviam lidar com esses animais. É mais provável que o sangue de pessoas que lidam com esses animais tenha anticorpos contra o vírus da SRA do que de outras pessoas que trabalham nos mesmos mercados. E as autoridades sanitárias isolaram o vírus da SRA de pelo menos dois tipos desses animais - o civet da palma do Himalaia e o cão guaxinim.

Isto não significa necessariamente que os animais são a fonte da SARS. É possível que os animais tenham capturado o vírus de humanos, e não o contrário. Animais de estimação de pacientes com SRA em Hong Kong - cães e gatos - foram infectados com o vírus.

Sthr diz que é claro que nenhum ser humano agora tem a doença SARS. Isto significa que existem apenas cinco maneiras pelas quais a doença poderia voltar:

O vírus da SRA está escondido em humanos. Estas pessoas estariam infectadas, mas sem sintomas. Sthr acha isso improvável. A triagem intensa e contínua de doadores de sangue e trabalhadores da área de saúde em Hong Kong não encontra vestígios de infecção ativa pela SRA. Isto se encaixa na idéia de que a SRA só pode ser disseminada por pessoas gravemente doentes. "Um transporte assintomático, se acontecer, desempenha um pequeno papel", diz Sthr.

• Transmissão silenciosa. Se algumas pessoas foram infectadas mas nunca tiveram uma resposta imune ao vírus da SRA, elas não puderam ser detectadas pelos testes de triagem da SRA. "Isto não foi visto de forma alguma", diz Sthr.

• O vírus pode fugir de um laboratório onde está sendo estudado. Os laboratórios que estudam o vírus podem armazená-lo de forma insegura. Isto aconteceu duas vezes. No primeiro incidente, um funcionário de laboratório em Cingapura foi infectado. Ele não espalhou o vírus da SRA, embora tenha entrado em contato próximo com outras 25 pessoas. Mais recentemente, um trabalhador de um laboratório militar de Taiwan foi infectado acidentalmente em dezembro de 2003. Este caso é mais preocupante, pois o trabalhador viajou para Cingapura depois de ter sido infectado. Uma investigação da OMS - incluindo o rastreamento de todos os contatos - está em andamento.

• Uma possibilidade mais sinistra é a liberação intencional do vírus. "Temos que nos preocupar com este vírus, pois ele se encontra em geladeiras em todo o mundo", diz Low. "Estou preocupado com a SARS como uma arma bioterrorista". Já foi demonstrado que ele é muito eficaz em trazer os cuidados com a saúde de joelhos".

• Se a SRA viesse de animais pela primeira vez, poderia acontecer novamente. "Se o reservatório animal original não for detectado, não se pode descartar o ressurgimento, especialmente porque na China não houve nenhuma tentativa de segregação de animais exóticos no mercado", diz Sthr. "Estes animais foram autorizados a voltar aos mercados e ainda são uma ameaça". Mas Low vê isto como um sinal de que o surgimento original da SARS dos animais foi um evento único. "Não há evidência de que tenha acontecido antes e - embora as mesmas circunstâncias permaneçam no lugar - não aconteceu desde então", diz ele.

Um Escudo Incompleto

Por via das dúvidas, a OMS está apoiando a pesquisa de uma vacina contra a SARS. Sthr diz que o objetivo é ter uma vacina pronta para ser testada em três anos. Mas Koplan ressalta que mesmo que tal vacina funcione, o próprio processo de testes clínicos leva anos.

E embora os médicos tenham melhorado muito no tratamento da SRA, ainda não há nenhum tratamento específico para a doença - e nenhum medicamento que comprovadamente mate o vírus da SRA.

Baixo, por exemplo, não se preocupa que a SRA volte a ter um retorno.

"Nós colocamos este gênio de volta na garrafa", diz ele.

Mas desde a SARS, as autoridades de saúde pública em todos os lugares estão dormindo com um olho aberto.

"Acho que o que experimentamos foi definitivamente um despertar para a importância de estarmos preparados para a introdução de novas doenças": SRA e o que o futuro trará", diz Low. "Foi uma incrível experiência de aprendizado com uma curva de aprendizado íngreme".

O Canadá, diz ele, aprendeu sua lição da maneira mais difícil.

"Uma das coisas que a SARS fez por nós em Ontário e Toronto e se espalhou por todo o Canadá é um reconhecimento da situação em que colocamos a saúde pública", diz Low. "Dizimamos a saúde pública e não a deixamos crescer ao ritmo que a ciência está crescendo". Vivemos em uma aldeia tão global". Temos que estar preparados hoje". A saúde pública é absolutamente essencial para o controle das infecções. Acho que vamos nos beneficiar muito com isso. Espero que os EUA possam tomar nosso exemplo e usar isso como argumento para justificar por que você tem que apoiar a saúde pública no futuro".

O ex-diretor do CDC, Koplan, diz que também espera que sim. Mas ele ainda não o viu.

"Não vejo progresso neste ponto", diz ele. "Com 20% da população não segurada ou com seguro insuficiente e sem acesso aos cuidados de saúde, a melhor aposta é que eles terão que ir trabalhar e espalhar qualquer doença que tenham sem serem diagnosticados". Enquanto não tivermos apoio adequado para o atendimento hospitalar nos hospitais públicos, eles estarão superlotados e sobrecarregados".

Em particular, diz Koplan, os hospitais públicos carecem de equipamento, pessoal e capacidade de intervenção suficiente para lidar até mesmo com uma emergência de saúde pública moderada. A linha que nos separa do desastre, diz ele, é realmente fina.

"Nosso sistema de saúde pública é o que está entre nós e taxas muito maiores de doença e morte", diz Koplan. "Nós o vimos com a SARS. Vemo-lo este ano com gripe. E a veremos novamente". Assim como após uma onda de crimes as pessoas são rápidas a apoiar a polícia, e após um mau desempenho das crianças em testes padronizados queremos apoiar as escolas, após a SRA vemos que realmente precisamos apoiar nossos departamentos de saúde pública. Eles são os que nos dão uma chance muito melhor de sobreviver à próxima epidemia".