Dos arquivos médicos
Ainda há 20 anos, as pessoas com dores crônicas eram muitas vezes desdenhosamente informadas de que seu problema estava "em suas cabeças" ou que eram hipocondríacos. Mas na última década, um punhado de pesquisadores dedicados aprendeu que a dor crônica não é simplesmente um sintoma de algo mais - como ansiedade, depressão ou uma necessidade de atenção - mas uma doença por direito próprio, que pode alterar a vida emocional, profissional e familiar de uma pessoa de forma profunda e debilitante. Hoje em dia, os médicos ainda não aplicaram plenamente este conhecimento.
Cerca de 50 milhões de americanos têm dor crônica e quase a metade tem dificuldade em encontrar o alívio adequado. Mas as perspectivas são boas: As pesquisas em andamento estão revelando a promessa de novos tratamentos, incluindo novos medicamentos, dispositivos e injeções, terapias alternativas como biofeedback e acupuntura, e uma abordagem abrangente da mente/corpo. A questão? Se toda a vida dos pacientes é afetada pela dor, o tratamento deve abordar toda a vida deles.
Sentei-me com Scott M. Fishman, MD, para descobrir o que há de novo no tratamento da dor - e o que os médicos ainda precisam aprender para ajudar seus pacientes. Fishman é o presidente e presidente da American Pain Foundation; ele também é o chefe da divisão de medicina da dor e professor de anestesiologia na Universidade da Califórnia, Davis. Ele escreveu The War on Pain: How Breakthroughs in the New Field of Pain Medicine Are Turning the Tide Against Suffering (A guerra contra a dor: como os avanços no novo campo da medicina da dor estão virando a maré contra o sofrimento). Formado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Massachusetts, ele é certificado pela diretoria em medicina interna, psiquiatria, dor e medicina paliativa.
P: Sobre a dor crônica: os pesquisadores aprenderam algo novo sobre as origens da dor crônica que possa levar a um melhor diagnóstico ou tratamento?
R: Absolutamente - sabemos exponencialmente mais hoje do que sabíamos há 10 anos e muito mais do que sabíamos há 50 anos. Por exemplo, aprendemos muito sobre como a dor é produzida, transmitida e percebida. Há 50 anos, quando alguém sofria, pensávamos que era apenas um sintoma de algo mais. Mas agora sabemos que o sintoma da dor pode se tornar uma doença em si, e essa doença é semelhante a outras condições crônicas que podem prejudicar todos os aspectos da vida de alguém.
Novas informações surgiram nos últimos 10 anos a partir de uma das áreas mais ativas da pesquisa da dor, a neuroimagem. As varreduras funcionais de ressonância magnética (MRI) que observam a atividade cerebral quando está com dor ou quando está recebendo um analgésico agora nos dizem que quando alguém está com dor crônica, os centros emocionais do cérebro são mais ativados do que os centros sensoriais do cérebro, que estão mais envolvidos na dor aguda, não crônica. É por isso que a dor é provavelmente uma experiência emocional.
Por tudo o que aprendemos, no entanto, não traduzimos a maioria desses avanços para a linha de frente da medicina. Toda vez que pegamos uma dessas descobertas e tratamos de acordo, encontramos efeitos colaterais indesejados porque a dor é tão generalizada. Por exemplo, é muito difícil dar alívio à dor de alguém sem deixá-lo sonolento. É muito difícil desligar os nervos que transmitem a dor sem produzir o risco de convulsões ou problemas de ritmo cardíaco.
Mas estamos fazendo progressos. Estamos aprendendo mais sobre os canais elétricos envolvidos na função nervosa. E temos muito mais candidatos a visar, e temos muita esperança de que isso se traduza em drogas com muito menos efeitos colaterais.
P: Como essas descobertas de dor crônica podem efetivamente ajudar os pacientes?
R: Precisamos utilizar toda a gama de tratamentos disponíveis, não apenas drogas e cirurgia, mas também terapias mente/corpo, alternativas e psicológicas.
Normalmente, uma pessoa em dor crônica não está sofrendo apenas de uma perspectiva. É preciso entender o que a dor faz. Somos projetados para que o alarme da dor chame nossa atenção e priorizamos isso em relação a outras coisas. Quando sua atenção é absorvida e você não pode atender a todas as outras coisas que são significativas em sua vida, um ciclo descendente se instala.
Digamos que uma pessoa tem um braço doloroso; em pouco tempo, ela pode não conseguir dormir, pode não ser capaz de se exercitar e pode se tornar descondicionada - o que pode levar a problemas de artrite ou obesidade ou inatividade sexual e a uma deterioração em sua relação íntima. Ele não pode mais sustentar sua família. Ele fica deprimido e ansioso e, por fim, pode se tornar suicida. A dor crônica mina todos os aspectos da qualidade de vida.
Portanto, temos que atacar o problema a partir de mais de uma perspectiva. Muitas vezes o paciente em dor precisa ser tratado tanto do ponto de vista médico como psicológico, social e cultural. Isso é realmente o que eu chamaria de uma abordagem holística, não uma abordagem alternativa - uma abordagem que se dirige a toda a pessoa. Acho que para onde nos dirigimos é uma reavaliação de como estamos prestando atendimento à dor fragmentado e possivelmente redefinindo o campo para que ele possa se integrar, para que os pacientes possam obter o melhor de tudo o que está disponível de um único médico.
P: Com que novos tratamentos de dor crônica você está particularmente entusiasmado?
R: Tem-se a ver com ensinar aos pacientes como superar sua dor. Sabemos que a mente humana pode criar dor, mas que também tem um enorme poder para tirá-la; podemos ensinar às pessoas habilidades que eram conhecidas pelos budistas há centenas ou milhares de anos.
É a mesma técnica de concentração que os atletas usam para ajudá-los a melhorar seu desempenho. Leve Lance Armstrong para aquela última colina do Tour de France. Mesmo que suas pernas estejam queimando, ele pode desviar sua atenção da dor para o objetivo do desempenho. E você pode fazer isso com muitas técnicas diferentes. Neste caso, ele usou uma técnica cognitiva para mudar a mensagem interna, "Estou machucado, é melhor parar" para "É melhor continuar, mas executar de forma diferente". Um psicólogo da dor ensina estas técnicas.
O que eu digo aos meus pacientes é que os psicólogos da dor são realmente treinadores. Eles não estão lá para diagnosticar uma doença, mas para ajudar você a aprender técnicas para usar melhor seu cérebro - assim como você iria a um fisioterapeuta para aprender técnicas para usar melhor seu corpo. É a mesma coisa.
P: Você está descrevendo uma forma de lidar com a dor crônica da mente/corpo.
R: Sim. Você não pode ter dor sem uma mente, então está tudo conectado. Meus pacientes sempre temem que eu pense que sua dor esteja toda na cabeça, que eles tenham uma doença mental ao invés de uma doença física, e ignorem o problema real. Tento aconselhá-los que é exatamente o contrário, que qualquer dor requer uma mente e não se pode ter dor sem uma cabeça; portanto, reconhecer isso abre todo tipo de oportunidades para ajudar a enfrentar e reduzir o sofrimento.
Penso que a mente/corpo se aproxima como uma técnica que entra em contato com a própria farmácia do corpo. Coisas como a atenção e o biofeedback e o reaperfeiçoamento cognitivo, ou imagens guiadas, até mesmo a auto-hipnose. Coisas como a acupuntura e a massagem. Não sabemos como essas coisas funcionam, mas temos certeza de que são úteis.
P: Que novos medicamentos para a dor crônica estão em preparação?
R: Estou muito satisfeito por estarmos chegando a meios de entregar medicamentos que são menos onerosos para os pacientes. Existem agora vários produtos de ação prolongada (também chamados de liberação prolongada) que os pacientes não precisam tomar a cada três ou quatro horas e estar constantemente pensando em quando tomar a próxima pílula.
Também estou entusiasmado com o surgimento de novos medicamentos para dores nos nervos. Existem todos os tipos de canais de íons no corpo que não sabíamos que existiam há cinco ou dez anos atrás, mas que agora estamos visando como potenciais analgésicos. As novas drogas têm como alvo esses canais de íons, que estão envolvidos no movimento dos eletrólitos dentro e fora dos nervos para fazê-los disparar e enviar uma mensagem de dor ao cérebro. Se conseguirmos impactar esse canal, poderemos impedir que o nervo dispare. A chave é ser capaz de fazê-lo sem tropeçar todos os nervos do corpo, apenas aqueles envolvidos no problema que estamos tentando tratar. Mas o futuro é brilhante, e estas drogas estão em preparação. Veremos alguns dentro de alguns anos.
Quanto às drogas já disponíveis, muitas são muito úteis, mas poderíamos nos beneficiar de usá-las de forma mais sábia. Eles variam de opióides e antidepressivos a anticonvulsivos e outros novos agentes. Todos eles têm propriedades especiais e ainda estamos aprendendo sobre eles; por exemplo, ainda não temos certeza de como os antidepressivos funcionam para ajudar a dor crônica.
P: Sobre medicação para dor, os médicos estão sendo melhor instruídos sobre isso na faculdade de medicina?
R: A dor é a razão mais comum de um paciente ir ao médico, e infelizmente treinamos muito pouco médicos, clínicos e enfermeiros sobre dor e cuidados com a dor. Agora reconhecemos que temos uma crise de saúde pública de dor subtratada, mas também temos uma crise de saúde pública de abuso de drogas prescritas. Alguns médicos prescrevem em excesso e alguns acham que eles [medicamentos analgésicos] nunca devem ser prescritos. Francamente, nenhuma dessas situações deveria ser permitida e não existiria se os médicos fossem treinados previamente. Eles podem ser melhor treinados hoje, mas apenas marginalmente, e precisamos levar a educação de volta à faculdade de medicina e também aos médicos praticantes.
P: Narcóticos opióides e outros analgésicos estão nas notícias, e pacientes e médicos lutam muito com esta edição.
R: Certo. O resultado final é que os opiáceos podem ajudar as pessoas, mas também podem prejudicar as pessoas. Queremos usá-los corretamente porque podem ser problemáticos, incluindo suas propriedades viciantes. Mas muitos pacientes temem que qualquer droga viciante tomada por tempo suficiente possa fazer de você um viciado, e isso simplesmente não é verdade.
A grande pergunta é: "Qual é o uso adequado?". E como você saberia que alguém está tendo um problema com um opiáceo? A resposta é que eles não teriam uma boa resposta - ou seja, um alívio real da dor. Quando o foco intenso na dor é tirado, sua função melhora. Contraste isso com o paciente com um vício, que é o uso compulsivo da droga que produz disfunção. Portanto, se um médico estiver observando um paciente e tratando-o de forma racional e segura, esse médico verá isso acontecer e interromperá a droga.
P: E quanto ao uso de suplementos para dor crônica? O que funciona?
R: Os suplementos são interessantes, e vários parecem ajudar. Os óleos de peixe, por exemplo, têm ácidos graxos ômega-3, que têm potentes efeitos anti-inflamatórios, assim como outros benefícios para a saúde. Outros são a glucosamina e a condroitina e o óleo de onagra, que é um suplemento de ácido lipóico que ajuda os nervos a funcionar corretamente. Ele pode ser muito útil para pacientes com dor neuropática [nos nervos].
O problema é que as pessoas pensam em suplementos como livres de efeitos colaterais. Mas eles são medicamentos potentes que realmente têm impacto - tanto positivo quanto negativo. Por exemplo, as pessoas podem não saber que suplementos como óleo de peixe, alho ou vitamina E são anticoagulantes do sangue, e se você os tomar juntos ou com outros anticoagulantes do sangue pode ter problemas.
P: Algo novo sobre o tratamento da dor de enxaqueca?
R: A dor de enxaqueca é um problema altamente prevalente e generalizado, mas realmente ainda não sabemos o que causa enxaquecas. Novas informações em neuroquímica e neuroimagem estão ajudando a mudar isso. Nos últimos 15 anos, temos visto uma revolução no tratamento com triptanos e outros medicamentos que podem parar uma enxaqueca em vez de apenas entorpecer a dor.
P: O que há pela frente para tratar a dor da osteoartrite?
R: A osteoartrite é um tipo de desgaste, e estamos reconhecendo que tem muito a ver com uso e desuso. Se mantivermos as pessoas em condições adequadas, elas raramente contraem esta grave osteoartrite. Também estamos aprendendo mais sobre o papel que a inflamação desempenha na osteoartrite. Recentemente, alguns medicamentos anti-inflamatórios foram retirados do mercado porque causavam problemas cardíacos. Agora, estamos aprendendo sobre esta questão com todos os anti-inflamatórios, e provavelmente nenhum deles está isento. Assim, no futuro, descobriremos qual é esse problema e poderemos adaptar os medicamentos para longe dele.
P: A fibromialgia durante muitos anos foi um tanto maligna como diagnóstico. Será que isto mudou? E como esta condição pode ser difícil de tratar, onde estamos hoje com o tratamento?
R: Acho que agora temos quase certeza de que ela existe, mas temos que ser honestos. Não temos certeza do que é "aquilo". E pode não ser uma coisa. Podem ser múltiplas desordens que levam a uma desordem de descondicionamento global. Em termos de tratamento, eu não acho que estejamos muito longe. Acho que podemos ajudar as pessoas com fibromialgia, mas não estamos nem perto de curá-la.
P: Tanta gente tem dores nas costas. O que há de novo nesta área?
R: Estamos aprendendo mais sobre todas as diferentes pequenas estruturas na coluna vertebral que podem causar dores nas costas. Por exemplo, agora existem tratamentos direcionados, geralmente injeções, que colocam medicamentos na área do nervo causador da dor.
Sem dúvida, a cirurgia de coluna pode ser muito eficaz, mas também pode ser devastadora e prejudicial, por isso temos que resolver quem é um bom candidato e quem não é. Novos estudos que estão saindo agora estão nos ajudando a prever melhor isto. Também estamos fazendo novas perguntas, tais como, por que certas regiões do país têm mais cirurgias de coluna do que outras? Penso que dentro da próxima década teremos muito mais respostas.
Estou especialmente entusiasmado com a estimulação da medula espinhal. Um eletrodo, muito parecido com um marcapasso, é enfiado na coluna vertebral e usa a "linguagem" do nervo (os nervos dos sinais elétricos usam para se comunicar) para bloquear o sinal de dor. Esta técnica funciona muito bem para a dor da cirurgia de coluna quando os nervos são lesionados durante o procedimento.
A ressalva é que o estímulo da cirurgia da medula espinhal é para apenas uma minoria de pacientes, mas pode ser muito bem sucedido. Após um tratamento de estimulação útil, meus pacientes dizem adeus e não os vemos novamente até que precisem de ajustes na intensidade da estimulação ou de uma nova bateria. Eles me enviam um cartão de Natal.
