O que a Trans Health Care for Minors Realmente Significa

Por Tyler Santora

A partir de abril de 2022, dois estados aprovaram projetos de lei que proíbem a assistência médica C a pessoas transgênero para jovens transgêneros, e 20 estados estão considerando leis que o fariam. Se aprovadas em todos esses estados, mais de um terço dos adolescentes transgêneros de 13 a 17 anos de idade viveria em um estado que os proíbe de ter acesso à assistência médica transgênero. Mas o significado da afirmação de gênero no cuidado aos jovens, e o que parece no terreno, nem sempre é claro. A nuvem da política em torno desses projetos de lei obscureceu a realidade médica de como e quando os jovens trans podem obter os tratamentos que procuram.

Os cuidados de gênero abrangem tratamentos não cirúrgicos como cuidados de saúde mental, bloqueadores da puberdade, terapia hormonal e aconselhamento reprodutivo, bem como opções cirúrgicas como cirurgia superior ou inferior. Esses tratamentos podem durar anos, processos incrementais que só podem começar com a aprovação dos pais e provedores de cuidados de saúde.

As leis que proíbem este tipo de cuidado têm causado confusão sobre o que realmente envolve o cuidado de gênero para jovens trans. Alguns têm caracterizado cuidados como bloqueadores da puberdade e terapia hormonal como abuso infantil, apesar do fato de uma série de associações médicas, incluindo a Academia Americana de Pediatria e a Associação Médica Americana, os apoiarem. Algumas das contas também apresentam informações médicas incorretas, como falsamente afirmar que os bloqueadores da puberdade causam infertilidade (não causam).

De fato, os cuidados de gênero parecem bastante diferentes para jovens de diferentes idades. Crianças pequenas C aquelas que ainda não passaram pela transição médica da puberdade C cantam. Em vez disso, sua transição é inteiramente social; uma criança expansiva em termos de gênero pode escolher um novo nome e pronomes, cortar o cabelo ou se vestir em um estilo diferente.

O próximo passo de uma transição da criança, se eles e sua família escolherem, é tomar bloqueadores da puberdade: medicamentos que essencialmente fazem uma pausa na puberdade. Os bloqueadores da puberdade têm sido dados há muito tempo às crianças cisgêneros para a puberdade precoce, um fenômeno que pode fazer com que a puberdade comece em uma idade excepcionalmente jovem, como 7 ou 8 anos. Como cuidados de gênero, os bloqueadores da puberdade só são prescritos a uma criança depois de terem iniciado a puberdade, o que para as mulheres ao nascer pode começar por volta dos 8 anos de idade, ou um pouco mais cedo para aquelas que são negras ou hispânicas; as crianças designadas ao nascimento do homem geralmente atingem a puberdade cerca de 2 anos depois, de acordo com a Clínica Cleveland.

O desenvolvimento físico das crianças é medido na chamada Escala de Tanner, que acompanha o progresso da puberdade desde a Fase 1 de Tanner (pré-pubescência) até a Fase 5 de Tanner (maturidade sexual). O início da puberdade, ou Fase 2 de Tanner, é sinalizado pelo broto mamário para as mulheres designadas ao nascimento e a ampliação testicular para os homens designados ao nascimento, diz David Inwards-Breland, MD, MPH, co-diretor do Centro de Afirmação de Gênero do Hospital Infantil Rady-San Diego. Algumas clínicas não oferecerão bloqueadores da puberdade até que uma criança tenha atingido a Fase 3 ou 4 de Tanner, o que significa que eles estão a apenas uma ou duas fases do final da?puberdade, de acordo com as Normas de Cuidados (SOC) publicadas pela Organização Profissional Mundial para a Saúde Transgênero.

Para ser elegível para os bloqueadores da puberdade, uma criança deve ter um padrão duradouro e intenso de não conformidade de gênero ou disforia de gênero, de acordo com o SOC. (A última versão do SOC foi lançada em 2012, e uma edição atualizada é esperada nesta primavera). A disforia de gênero é freqüentemente avaliada por um profissional de saúde mental, que pode querer ver a criança e sua família por um número de sessões antes de fazer um diagnóstico.

Depois de tomar bloqueadores da puberdade, que são totalmente reversíveis, uma criança ainda pode passar por sua puberdade natural, ou pode começar a fazer uma transição médica e eventualmente passar por um tratamento hormonal que afirma o gênero com o consentimento dos pais. A Endocrine Society recomenda esperar para prescrever hormônios até que um adolescente possa dar o consentimento livre e esclarecido, geralmente reconhecido como tendo 16 anos de idade, embora seja amplamente aceito que começar antes dos 16 anos de idade é apropriado em muitos casos. Para as mulheres designadas ao nascimento, isto significaria tomar testosterona, e para os homens designados ao nascimento, estrogênio com ou sem progestógeno e anti-androgênio. O tratamento hormonal é considerado parcialmente reversível pelo SOC porque algumas mudanças que ele causa, como a redistribuição da gordura corporal, são reversíveis, e outras, como o aprofundamento da voz da testosterona, são permanentes.

Para receber o tratamento hormonal, uma criança trans deve ter disforia de gênero persistente e bem documentada, de acordo com o SOC, freqüentemente determinada por um prestador de cuidados de saúde mental, que então escreverá uma carta de recomendação para o tratamento. E embora a Endocrine Society recomende esperar até os 16 anos para iniciar o tratamento com hormônios, ela reconhece que pode haver razões imperiosas para iniciar o tratamento mais cedo. Na prática, muitos o recebem antes dessa idade. E um rascunho da nova versão do SOC baixa para 14 anos a idade mínima recomendada para iniciar o tratamento com hormônios.

Não é totalmente por volta da idade porque tendemos a fazer uma transição congruente entre pares, diz Inwards-Breland. Em outras palavras, ele quer que seus pacientes trans sejam capazes de se encaixar com seus pares quando estiverem passando pela puberdade C e, idealmente, não estejam passando pela puberdade no final do ensino médio, muito depois de seus pares. Provavelmente o mais jovem teria cerca de 13 anos, diz ele sobre quando iniciaria um adolescente com hormônios.

Decidir quando um adolescente deve começar a usar hormônios é um processo que deve envolver a criança, sua família e uma equipe multidisciplinar, diz Stephanie Roberts, MD, uma endocrinologista pediátrica do Serviço de Multiespecialidade de Gênero do Boston Childrens Hospital. Nós realmente tentamos mantê-la extremamente flexível e individualizada, e trabalhar com o jovem e sua família ao longo do tempo para ajudá-los a atingir seus objetivos [de transição].

O terceiro passo às vezes dado como parte de um tratamento de afirmação de gênero é a cirurgia. Algumas cirurgias são opções para adolescentes trans, enquanto outras não são. A Endocrine Society recomenda que?a cirurgia envolvendo os genitais seja adiada até que uma pessoa atinja a idade de consentimento, que é de 18 anos nos Estados Unidos.

Para adolescentes que são designadas fêmeas ao nascimento, a cirurgia de topo pode ser realizada para criar um tórax plano. A Endocrine Society afirma que não há evidências suficientes para estabelecer uma idade mínima para este tipo de cirurgia de afirmação de gênero, e o esboço do SOC atualizado recomenda uma idade mínima de 15 anos. Normalmente, para uma [pessoa] designada ao nascimento, o tecido torácico continua a amadurecer até cerca de 14 ou 15 anos, diz a Inwards-Breland. O que eu vi cirurgiões fazerem é depois dos 14 anos, eles se sentem mais confortáveis. Se, no entanto, uma pessoa é iniciada com bloqueadores da puberdade seguidos de terapia hormonal a partir de uma idade relativamente precoce C por volta de 13 C, ela nunca desenvolverá tecido mamário e não precisaria de cirurgia para removê-lo.

Embora tecnicamente seja permitido aos jovens trans receberem certas formas de tratamento de confirmação de gênero, na prática, muitas vezes é difícil.

Uma barreira comum é a aprovação da família. Para os menores, é necessário o consentimento dos pais para qualquer forma de cuidado de afirmação de gênero, e nem todos os pais estão dispostos a dar esse consentimento. Alguns pais nunca dão o consentimento; para outros, pode levar algum tempo para aprender sobre a saúde dos transgêneros e ficar à vontade para permitir que seus filhos façam uma transição médica.

Mesmo os pais que querem ser solidários podem retardar as coisas. Quando Rose, uma menina transgênero na área da Baía da Califórnia, chegou à sua mãe, Jessie, por volta dos 15 anos de idade, ela se tornou uma paciente na clínica de gênero da Stanford Childrens Health e logo começou a tomar bloqueadores da puberdade (Jessie pediu que seus primeiros nomes fossem usados apenas devido a preocupações com a privacidade). Rose queria começar a terapia hormonal logo depois, mas Jessie estava hesitante. Ela queria ter certeza de que estava fazendo a coisa certa por sua filha.

Eu não sabia muito sobre o impacto da terapia hormonal, e para ser franco, eu até questionei se ela se arrependeria de suas escolhas mais tarde e decidi que isto não era o que ela queria, disse Jessie. Como pai, fazemos todo tipo de perguntas e tentamos olhar para todos os ângulos, tentamos descobrir o que devemos fazer como pais para sermos responsáveis?

Após receber educação na clínica e ter tido algumas conversas difíceis, Jessie deu seu consentimento e Rose começou a usar hormônios cerca de um ano depois. O peso da responsabilidade para os pais, tomando essa decisão para seus filhos, é muito assustador.

Outra questão importante é a disponibilidade de clínicas pediátricas de gênero. Clínicas multidisciplinares abrangentes são raras fora das áreas urbanas, diz Inwards-Breland. Os prestadores de cuidados primários podem oferecer cuidados de saúde trans, mas muitos não têm experiência, particularmente para jovens trans.

Ainda temos estes desertos onde não temos disponíveis programas de saúde transgêneros de alta qualidade, diz Roberts. Agora temos mais de 50 programas de saúde transgêneros pediátricos disponíveis em todo o país, mas ainda há áreas onde os pacientes e suas famílias podem precisar viajar longas distâncias para ter acesso aos cuidados de saúde.

Se uma família é capaz de encontrar um programa, muitas vezes eles enfrentam longos períodos de espera antes de conseguirem colocar um pé na porta. O tempo de espera original das rosas era de 6 meses, e ela teve sorte de entrar depois de 3, diz Jessie. É assim que ela se sente: Sorte a dela. Ela é uma das poucas sortudas, diz Jessie.

Para aqueles que não têm acesso ao atendimento presencial, existem opções de telemedicina. Organizações como o Queermed oferecem atendimento remoto a adolescentes, incluindo bloqueadores da puberdade e terapia hormonal, em 14 estados do sudeste, onde o atendimento regular é limitado.

Uma vez que entram, as famílias devem navegar na cobertura do seguro, o que é inconsistente entre planos públicos e privados. Mesmo que um paciente esteja segurado, ele ainda pode estar subsegurado no que diz respeito ao acesso aos cuidados de saúde relacionados a transgêneros, diz Roberts. E os apelos de seguros podem acrescentar mais atrasos.

A desconfiança no sistema médico, incluindo o medo de discriminação e de ser mal-educado, também pode levar os jovens transexuais a atrasar a busca de cuidados.

Estes obstáculos estão em estados onde o atendimento de gênero para jovens trans é legal. As barreiras introduzidas pela recente onda de legislação anti-trans em alguns estados tornam ilegal, em alguns casos, o acesso de uma criança a cuidados com a afirmação de gênero. E esta investida de projetos de lei não parece parar tão cedo.