Transplante de medula óssea e Transplante de células-tronco de sangue periférico: Perguntas e respostas

Pontos-chave

• Hematopoiéticas ou células-tronco formadoras de sangue são células imaturas que podem amadurecer em células sanguíneas. Estas células-tronco são encontradas na medula óssea, corrente sanguínea ou sangue do cordão umbilical (ver Pergunta 1).

• O transplante de medula óssea (BMT) e o transplante de células-tronco de sangue periférico (PBSCT) são procedimentos que restauram células-tronco que foram destruídas por altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia (ver Perguntas 2 e 3).

• Em geral, os pacientes são menos propensos a desenvolver uma complicação conhecida como doença do enxerto contra hospedeiro (GVHD) se as células-tronco do doador e do paciente forem estreitamente combinadas (ver Pergunta 5).

• Após ser tratado com altas doses de drogas anticancerígenas e/ou radiação, o paciente recebe as células-tronco colhidas, que viajam até a medula óssea e começam a produzir novas células sangüíneas (ver Perguntas 11 a 13).

• Um "mini-transplante" utiliza doses menores e menos tóxicas de quimioterapia e/ou radiação para preparar o paciente para o transplante (ver Pergunta 15).

• Um "transplante tandem" envolve dois cursos seqüenciais de quimioterapia de alta dose e transplante de células-tronco (ver Pergunta 16).

• O National Marrow Donor Program® (NMDP) mantém um registro internacional de doadores voluntários de células-tronco (ver Pergunta 19).

1. O que são medula óssea e células-tronco hematopoiéticas?

A medula óssea é o material macio, semelhante a uma esponja, encontrado no interior dos ossos. Ela contém células imaturas conhecidas como hematopoiéticas ou células-tronco formadoras de sangue. (As células-tronco hematopoiéticas são diferentes das células-tronco embrionárias. As células-tronco embrionárias podem se desenvolver em todo tipo de célula do corpo). As células-tronco hematopoéticas dividem-se para formar mais células-tronco formadoras de sangue, ou amadurecem em um dos três tipos de células sanguíneas: células brancas, que combatem infecções; células vermelhas, que transportam oxigênio; e plaquetas, que ajudam o sangue a coagular. A maioria das células-tronco hematopoéticas são encontradas na medula óssea, mas algumas células, chamadas células-tronco do sangue periférico (PBSCs), são encontradas na corrente sanguínea. O sangue no cordão umbilical também contém células-tronco hematopoiéticas. Células de qualquer uma destas fontes podem ser usadas em transplantes.

2. O que são transplante de medula óssea e transplante de células-tronco de sangue periférico?

O transplante de medula óssea (BMT) e o transplante de células-tronco de sangue periférico (PBSCT) são procedimentos que restauram células-tronco que foram destruídas por altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia. Existem três tipos de transplantes:

• Em

  autóloga

  transplantes

  Os pacientes recebem suas próprias células-tronco.

• Em

  transplantes sinergênicos

  Os pacientes recebem células-tronco de seus gêmeos idênticos.

• Em

  alogênico

  transplantes

  Os pacientes recebem células-tronco de seu irmão, irmã ou pai. Uma pessoa que não é parente do paciente (um doador não relacionado) também pode ser utilizada.

3. Por que BMT e PBSCT são usados no tratamento do câncer?

Uma razão pela qual BMT e PBSCT são usados no tratamento do câncer é possibilitar aos pacientes receber doses muito altas de quimioterapia e/ou radioterapia. Para entender mais sobre por que o BMT e o PBSCT são usados, é útil entender como a quimioterapia e a radioterapia funcionam.

A quimioterapia e a radioterapia geralmente afetam as células que se dividem rapidamente. Elas são usadas para tratar o câncer porque as células cancerígenas se dividem com mais freqüência do que a maioria das células saudáveis. Entretanto, como as células da medula óssea também se dividem com freqüência, tratamentos com altas doses podem danificar severamente ou destruir a medula óssea do paciente. Sem medula óssea saudável, o paciente não é mais capaz de produzir as células sanguíneas necessárias para transportar oxigênio, combater infecções e prevenir sangramentos. O BMT e o PBSCT substituem as células-tronco que foram destruídas pelo tratamento. As células-tronco saudáveis e transplantadas podem restaurar a capacidade da medula óssea de produzir as células do sangue que o paciente precisa.

Em alguns tipos de leucemia, o efeito enxerto-versus-tumor (GVT) que ocorre após o BMT e PBSCT alogênico é crucial para a eficácia do tratamento. O GVT ocorre quando os glóbulos brancos do doador (o enxerto) identificam as células cancerígenas que permanecem no corpo do paciente após a quimioterapia e/ou radioterapia (o tumor) como estranhas e as atacam. (Uma complicação potencial de transplantes alogênicos chamada doença enxerto-versus-hospedeiro é discutida nas Perguntas 5 e 14).

4. Que tipos de câncer usam BMT e PBSCT?

BMT e PBSCT são mais comumente usados no tratamento de leucemia e linfoma. Eles são mais eficazes quando a leucemia ou linfoma está em remissão (os sinais e sintomas do câncer desapareceram). BMT e PBSCT também são usados para tratar outros cânceres, como o neuroblastoma (câncer que surge em células nervosas imaturas e afeta principalmente bebês e crianças) e o mieloma múltiplo. Os pesquisadores estão avaliando o BMT e PBSCT em ensaios clínicos (estudos de pesquisa) para o tratamento de vários tipos de câncer.

5. Como as células-tronco do doador são combinadas com as células-tronco do paciente em transplante alogênico ou syngênico?

Para minimizar os efeitos colaterais potenciais, os médicos usam com mais freqüência células-tronco transplantadas que combinam com as células-tronco do próprio paciente o mais próximo possível. As pessoas têm diferentes conjuntos de proteínas, chamadas antígenos humanos associados a leucócitos (HLA), na superfície de suas células. O conjunto de proteínas, chamado de tipo HLA, é identificado por um teste de sangue especial.

Na maioria dos casos, o sucesso do transplante alogênico depende em parte de quão bem os antígenos HLA das células-tronco do doador combinam com os das células-tronco do receptor. Quanto maior o número de antígenos HLA correspondentes, maior a chance de que o corpo do paciente aceite as células-tronco do doador. Em geral, os pacientes têm menos probabilidade de desenvolver uma complicação conhecida como doença enxerto-versus-hospedeiro (GVHD) se as células-tronco do doador e do paciente forem estreitamente compatíveis. A GVHD é descrita mais detalhadamente na pergunta 14.

Parentes próximos, especialmente irmãos e irmãs, são mais propensos do que pessoas sem parentesco com o HLA. Entretanto, apenas 25 a 35 por cento dos pacientes têm um irmão compatível com o HLA. As chances de obter células-tronco compatíveis com HLA de um doador não relacionado são ligeiramente melhores, aproximadamente 50 por cento. Entre os doadores não relacionados, a correspondência HLA é muito melhor quando o doador e o receptor têm a mesma origem étnica e racial. Embora o número de doadores esteja aumentando em geral, indivíduos de certos grupos étnicos e raciais ainda têm uma chance menor de encontrar um doador compatível. Grandes registros de doadores voluntários podem ajudar a encontrar um doador não relacionado apropriado (ver Pergunta 18).

Como gêmeos idênticos têm os mesmos genes, eles têm o mesmo conjunto de antígenos HLA. Como resultado, o corpo do paciente aceitará um transplante de um gêmeo idêntico. Entretanto, gêmeos idênticos representam um pequeno número de todos os nascimentos, portanto, o transplante syngênico é raro.

6. Como a medula óssea é obtida para o transplante?

As células-tronco utilizadas no BMT vêm do centro líquido do osso, chamado medula óssea. Em geral, o procedimento para obtenção de medula óssea, que é chamado de "colheita", é semelhante para todos os três tipos de BMT (autólogo, syngênico e alogênico). O doador recebe anestesia geral, que coloca a pessoa para dormir durante o procedimento, ou anestesia regional, que causa perda de sensibilidade abaixo da cintura. Agulhas são inseridas através da pele sobre o osso pélvico (quadril) ou, em casos raros, sobre o esterno (esterno), e dentro da medula óssea para extrair a medula para fora do osso. A colheita da medula leva cerca de uma hora.

A medula colhida é então processada para remover sangue e fragmentos de osso. A medula colhida pode ser combinada com um conservante e congelada para manter as células-tronco vivas até que sejam necessárias. Esta técnica é conhecida como criopreservação. As células-tronco podem ser criopreservadas por muitos anos.

7. Como são obtidos os PBSCs para transplante?

As células-tronco utilizadas no PBSCT são provenientes da corrente sanguínea. Um processo chamado aférese ou leucaférese é usado para obter PBSCs para transplante. Durante 4 ou 5 dias antes da aférese, o doador pode receber um medicamento para aumentar o número de células-tronco liberadas na corrente sangüínea. Na aférese, o sangue é removido através de uma grande veia do braço ou de um cateter venoso central (um tubo flexível que é colocado em uma grande veia na área do pescoço, tórax ou virilha). O sangue passa por uma máquina que remove as células-tronco. O sangue é então devolvido ao doador e as células coletadas são armazenadas. A aférese normalmente leva de 4 a 6 horas. As células-tronco são então congeladas até serem doadas ao receptor.

8. Como são obtidas as células-tronco do cordão umbilical para transplante?

As células-tronco também podem ser recuperadas do sangue do cordão umbilical. Para que isso ocorra, a mãe deve contatar um banco de sangue do cordão umbilical antes do nascimento do bebê. O banco de sangue do cordão umbilical pode solicitar que ela preencha um questionário e dê uma pequena amostra de sangue.

Os bancos de sangue do cordão umbilical podem ser públicos ou comerciais. Os bancos públicos de sangue do cordão umbilical aceitam doações de sangue do cordão umbilical e podem fornecer as células-tronco doadas a outro indivíduo compatível em sua rede. Em contraste, os bancos comerciais de sangue do cordão umbilical armazenarão o sangue do cordão umbilical para a família, caso seja necessário mais tarde para a criança ou outro membro da família.

Depois que o bebê nasce e o cordão umbilical é cortado, o sangue é recuperado do cordão umbilical e da placenta. Este processo representa um risco mínimo para a saúde da mãe ou da criança. Se a mãe concordar, o sangue do cordão umbilical é processado e congelado para armazenamento pelo banco de sangue do cordão umbilical. Apenas uma pequena quantidade de sangue pode ser recuperada do cordão umbilical e da placenta, de modo que as células-tronco coletadas são tipicamente usadas para crianças ou pequenos adultos.

9. Há riscos associados à doação de medula óssea?

Como apenas uma pequena quantidade de medula óssea é removida, a doação geralmente não representa nenhum problema significativo para o doador. O risco mais sério associado à doação de medula óssea envolve o uso de anestesia durante o procedimento.

A área onde a medula óssea foi retirada pode se sentir rígida ou dolorida por alguns dias, e o doador pode se sentir cansado. Em poucas semanas, o corpo do doador substitui a medula doada; entretanto, o tempo necessário para que um doador se recupere varia. Algumas pessoas voltam à sua rotina habitual dentro de 2 ou 3 dias, enquanto outras podem levar de 3 a 4 semanas para recuperar totalmente suas forças.

10. Há algum risco associado à doação de PBSCs?

A aférese geralmente causa um desconforto mínimo. Durante a aférese, a pessoa pode sentir vertigem, calafrios, dormência ao redor dos lábios e cãibras nas mãos. Ao contrário da doação de medula óssea, a doação PBSC não requer anestesia. A medicação que é dada para estimular a liberação de células-tronco da medula óssea na corrente sanguínea pode causar dores ósseas e musculares, dores de cabeça, fadiga, náuseas, vômitos e/ou dificuldade para dormir. Estes efeitos colaterais geralmente param dentro de 2 a 3 dias após a última dose do medicamento.

11. Como o paciente recebe as células-tronco durante o transplante?

Após ser tratado com altas doses de drogas anticancerígenas e/ou radiação, o paciente recebe as células-tronco através de uma linha intravenosa (IV), exatamente como uma transfusão de sangue. Esta parte do transplante leva de 1 a 5 horas.

12. São tomadas medidas especiais quando o paciente com câncer é também o doador (transplante autólogo)?

As células-tronco utilizadas para transplante autólogo devem estar relativamente livres de células cancerígenas. As células colhidas podem às vezes ser tratadas antes do transplante em um processo conhecido como "purgação" para se livrar das células cancerígenas. Este processo pode remover algumas células cancerígenas das células colhidas e minimizar a chance de retorno do câncer. Como a purga pode danificar algumas células-tronco saudáveis, mais células são obtidas do paciente antes do transplante para que um número suficiente de células-tronco saudáveis permaneçam após a purga.

13. O que acontece depois que as células-tronco forem transplantadas para o paciente?

Após entrar na corrente sanguínea, as células-tronco viajam até a medula óssea, onde começam a produzir novos glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas em um processo conhecido como "enxerto". O enraizamento geralmente ocorre dentro de cerca de 2 a 4 semanas após o transplante. Os médicos o monitoram verificando a contagem de sangue com freqüência. A recuperação completa da função imunológica leva muito mais tempo, porém até vários meses para receptores de transplantes autólogos e de 1 a 2 anos para pacientes que recebem transplantes alogênicos ou syngênicos. Os médicos avaliam os resultados de vários exames de sangue para confirmar que novas células sanguíneas estão sendo produzidas e que o câncer não retornou. A aspiração de medula óssea (a remoção de uma pequena amostra de medula óssea através de uma agulha para exame ao microscópio) também pode ajudar os médicos a determinar quão bem a nova medula está funcionando.

14. Quais são os possíveis efeitos colaterais do BMT e do PBSCT?

O maior risco de ambos os tratamentos é uma maior suscetibilidade à infecção e sangramento como resultado da alta dose de tratamento do câncer. Os médicos podem dar antibióticos ao paciente para prevenir ou tratar a infecção. Eles também podem dar ao paciente transfusões de plaquetas para prevenir sangramento e glóbulos vermelhos para tratar a anemia. Os pacientes que sofrem BMT e PBSCT podem sofrer efeitos colaterais a curto prazo, como náuseas, vômitos, fadiga, perda de apetite, feridas na boca, queda de cabelo e reações na pele.

Os riscos potenciais a longo prazo incluem complicações da quimioterapia e radioterapia pré-transplante, tais como infertilidade (incapacidade de produzir crianças); cataratas (turvação da lente do olho, que causa perda de visão); cânceres secundários (novos); e danos ao fígado, rins, pulmões e/ou coração.

Com os transplantes alogênicos, uma complicação conhecida como doença do enxerto contra hospedeiro (GVHD) às vezes se desenvolve. A GVHD ocorre quando os glóbulos brancos do doador (o enxerto) identificam as células do corpo do paciente (o hospedeiro) como estranhas e as atacam. Os órgãos mais comumente danificados são a pele, o fígado e os intestinos. Esta complicação pode se desenvolver dentro de algumas semanas após o transplante (GVHD aguda) ou muito mais tarde (GVHD crônica). Para prevenir esta complicação, o paciente pode receber medicamentos que suprimem o sistema imunológico. Além disso, as células-tronco doadas podem ser tratadas para remover os glóbulos brancos que causam GVHD em um processo chamado "esgotamento das células T". Se a GVHD se desenvolver, pode ser muito grave e é tratada com esteróides ou outros agentes imunossupressores. A GVHD pode ser difícil de tratar, mas alguns estudos sugerem que os pacientes com leucemia que desenvolvem GVHD têm menos probabilidade de ter o câncer de volta. Estudos clínicos estão sendo realizados para encontrar formas de prevenir e tratar a GVHD.

A probabilidade e gravidade das complicações são específicas ao tratamento do paciente e devem ser discutidas com o médico do paciente.

15. O que é um "mini-transplante"?

Um "mini-transplante" (também chamado de transplante não mieloablativo ou de intensidade reduzida) é um tipo de transplante alogênico. Esta abordagem está sendo estudada em ensaios clínicos para o tratamento de vários tipos de câncer, incluindo leucemia, linfoma, mieloma múltiplo, e outros cânceres do sangue.

Um mini-transplante utiliza doses menores e menos tóxicas de quimioterapia e/ou radiação para preparar o paciente para um transplante alogênico. O uso de doses menores de drogas anticancerígenas e radiação elimina algumas, mas não todas, da medula óssea do paciente. Também reduz o número de células cancerígenas e suprime o sistema imunológico do paciente para evitar a rejeição do transplante.

Ao contrário do BMT ou PBSCT tradicional, células tanto do doador quanto do paciente podem existir no corpo do paciente por algum tempo após um mini-transplante. Uma vez que as células do doador começam a gravar, elas podem causar o efeito enxerto-versus-tumor (GVT) e trabalhar para destruir as células cancerígenas que não foram eliminadas pelos medicamentos anticancerígenos e/ou radiação. Para impulsionar o efeito GVT, o paciente pode receber uma injeção dos glóbulos brancos de seu doador. Este procedimento é chamado de "infusão de linfócitos do doador".

16. O que é um "transplante em tandem"?

Um "transplante tandem" é um tipo de transplante autólogo. Este método está sendo estudado em ensaios clínicos para o tratamento de vários tipos de câncer, incluindo mieloma múltiplo e câncer de células germinativas. Durante um transplante tandem, um paciente recebe dois cursos seqüenciais de quimioterapia de alta dose com transplante de células-tronco. Tipicamente, os dois cursos são dados com várias semanas a vários meses de intervalo. Os pesquisadores esperam que este método possa evitar que o câncer se repita (voltando) em um momento posterior.

17. Como os pacientes cobrem o custo do BMT ou PBSCT?

Os avanços nos métodos de tratamento, incluindo o uso do PBSCT, reduziram a quantidade de tempo que muitos pacientes devem passar no hospital, acelerando a recuperação. Este menor tempo de recuperação trouxe uma redução no custo. Entretanto, como BMT e PBSCT são procedimentos técnicos complicados, eles são muito caros. Muitas companhias de seguro de saúde cobrem alguns dos custos de transplante para certos tipos de câncer. As seguradoras também podem cobrir uma parte dos custos se for necessário um cuidado especial quando o paciente voltar para casa.

Há opções para aliviar a carga financeira associada ao BMT e PBSCT. Um assistente social hospitalar é um recurso valioso no planejamento para estas necessidades financeiras. Os programas do governo federal e as organizações de serviços locais também podem ser capazes de ajudar.

O Serviço de Informação sobre Câncer (CIS) do Instituto Nacional do Câncer (NCI) pode fornecer aos pacientes e suas famílias informações adicionais sobre fontes de assistência financeira (ver abaixo).

18. Quais são os custos da doação de medula óssea, PBSCs ou sangue do cordão umbilical?

As pessoas dispostas a doar medula óssea ou PBSCs devem ter uma amostra de sangue colhida para determinar seu tipo de HLA. Este exame de sangue geralmente custa de US$ 65 a US$ 96. O doador pode ser solicitado a pagar por este exame de sangue, ou o centro doador pode cobrir parte do custo. Grupos comunitários e outras organizações também podem fornecer assistência financeira. Quando um doador é identificado como compatível para um paciente, todos os custos relativos à recuperação de medula óssea ou PBSCs são cobertos pelo paciente ou pelo seguro médico do paciente.

Uma mulher pode doar o sangue do cordão umbilical de seu bebê a bancos públicos de sangue do cordão umbilical sem nenhum custo. Entretanto, os bancos de sangue comerciais cobram taxas variáveis para armazenar o sangue do cordão umbilical para o uso privado do paciente ou de sua família.

19. Onde as pessoas podem obter mais informações sobre doadores potenciais e centros de transplante?

O National Marrow Donor Program® (NMDP), uma organização sem fins lucrativos com financiamento federal, foi criado para melhorar a eficácia da busca por doadores. O NMDP mantém um registro internacional de voluntários dispostos a serem doadores para todas as fontes de células-tronco de sangue utilizadas em transplantes: medula óssea, sangue periférico e sangue do cordão umbilical.

O website do NMDP contém uma lista dos centros de transplante participantes no site https://www.marrow.org/ABOUT/NMDP_Network/Transplant_Centers/index.html na Internet. A lista inclui descrições dos centros, assim como sua experiência em transplantes, estatísticas de sobrevivência, interesses de pesquisa, custos pré-transplante e informações de contato.

20. Onde as pessoas podem obter mais informações sobre os ensaios clínicos de BMT e PBSCT?

Os ensaios clínicos que incluem BMT e PBSCT são uma opção de tratamento para alguns pacientes. Informações sobre ensaios clínicos em andamento estão disponíveis no NCI's Cancer Information Service (ver abaixo), ou no site da NCI na Internet em https://www.cancer.gov/clinicaltrials.