Tratando a população crescente de centenários

Por Howard Wolinsky

23 de agosto de 2022 -- Durante aproximadamente o ano passado, Priya Goel, MD, pode ser vista passeando pela ilha de Manhattan enquanto percorre o caminho entre as visitas a alguns dos residentes mais preciosos da cidade de Nova York: Um pequeno mas essencial grupo de pacientes nascidos antes que o Empire State Building raspasse o céu e o velho Estádio Yankee se tornasse a Casa que Ruth Construiu.

Goel, um médico de família, trabalha para a Heal, uma empresa nacional de saúde domiciliar que atende principalmente pessoas com mais de 65 anos. Sua clínica tem 10 pacientes com mais de 100 anos - o mais velho é um homem de 108 anos - a quem ela visita mensalmente.

A Onda Cinza

Os encargos de Goel estão entre os mais recentes "baby boom" dos Estados Unidos - bebês nascidos há um século, isto é.

Entre 1980 e 2019, a participação dos centenários americanos, aqueles com 100 anos ou mais, cresceu mais rapidamente do que a população total. Em 2019, 100.322 pessoas nos Estados Unidos tinham pelo menos 100 anos - mais do triplo do número de 1980, de 32.194, de acordo com a Administração dos Estados Unidos sobre Envelhecimento. Até 2060, os especialistas prevêem que a população centenária dos EUA atingirá quase 600.000

Apesar de alguns dos ultra-anos viverem em lares de idosos, muitos continuam a viver independentemente. Eles requerem tanto cuidados médicos rotineiros quanto agudos. Então, o que é preciso para ser um médico para um centenário?

Goel, que está na casa dos 30 anos e poderia muito bem ser a bisneta de alguns de seus pacientes - exortou seus colegas a não estereotiparem os pacientes com base na idade.

"É preciso considerar suas habilidades funcionais e cognitivas, sua capacidade de compreender os processos da doença e tomar decisões por si mesmos", disse Goel. "A idade é apenas um fator no grande esquema das coisas".

Visitar os pacientes em suas casas lhe dá uma visão de como eles estão indo bem, incluindo a segurança de seus ambientes e a profundidade de suas redes sociais.

A cidade de Nova York tem suas exigências peculiares. A Heal fornece a Goel um motorista que a conduz até suas visitas aos pacientes. Ela toma notas entre as paradas.

"A idéia é que esses pacientes permaneçam em um ambiente onde se sintam confortáveis, em ambientes onde tenham crescido ou vivido por muitos anos", disse ela. "Muitos deles estão em prédios de elevadores e estão presos em cadeiras de rodas ou em camas e não podem sair fisicamente".

Ela disse que tem uma visão muito diferente do paciente do que um médico de escritório.

"Quando você entra na casa deles, é muito pessoal. Você está vendo como é o ambiente diário deles, como é a dieta deles. Você pode ver a comida deles no balcão. Você pode ver o nível de higiene", disse Goel. "Você pode ver o apoio social deles". Os filhos deles estão envolvidos? Eles estão se acumulando? Coisas que eles não necessariamente revelariam, mas em uma visita que você pode ver entrando em casa. É uma camada extra de compreensão desse paciente".

Goel comparou o atendimento domiciliar com o atendimento em um asilo, onde os pacientes são atendidos diariamente. Com base em suas observações, ela decide se vê seus pacientes a cada mês ou a cada 3 meses.

Ela aplica esta estratégia a todas as pessoas de 60 a mais de 100 anos de idade.

Acompanhamento de um Grupo em Crescimento

Desde 1995, o geriatra Thomas Perls, MD, tem dirigido o Estudo do Centenário da Nova Inglaterra na Universidade de Boston. O estudo, em grande parte financiado pelo Instituto Nacional sobre Envelhecimento, matriculou 2.599 centenários e 700 de sua descendência. Em qualquer momento do estudo, cerca de 10% dos centenários estão vivos. O estudo tem uma alta taxa de mortalidade.

As pessoas do estudo de Perls variam em idade, mas atingem 119 anos, a terceira pessoa mais velha do mundo. A maioria dos centenários são mulheres.

"Quando começamos o estudo em 1995, a prevalência de centenários nos Estados Unidos era de cerca de 1 por 10.000 na população", disse Perls ao Medscape Medical News. "E agora, essa prevalência dobrou para 1 em cada 5.000".

Mesmo que ninguém tenha atingido o recorde de Matusalém, o patriarca bíblico que se dizia ter vivido até a idade de 969 anos, algumas pessoas sempre viveram até os 90 anos e mais. Perls atribuiu o aumento da longevidade ao controle na virada do século 20 da febre tifóide, difteria e outras doenças infecciosas com medidas eficazes de saúde pública, incluindo a disponibilidade de água limpa e a melhoria das condições socioeconômicas.

"A mortalidade infantil acabou de despencar. Assim, por volta de 1915, 1920, não estávamos mais perdendo um quarto da nossa população para essas doenças. Isso significava que um quarto a mais da população poderia envelhecer até a idade adulta e meia-idade", disse ele. "Um certo componente desse grupo era, portanto, capaz de continuar a envelhecer até uma idade muito, muito avançada".

Outros avanços, tais como antibióticos e vacinas nos anos 60; a disponibilidade, nos anos 70, de muito melhor detecção e tratamento eficaz da pressão alta; o reconhecimento dos danos do fumo; e um tratamento muito mais eficaz das doenças cardiovasculares e do câncer permitiram que muitas pessoas que de outra forma morreriam nos anos 70 e 80 vivessem muito mais tempo.

"Acho que isto significa que há uma proporção substancial da população que tem a biologia para chegar a 100", disse Perls.

Perls disse que a população latina e os negros têm um histórico melhor do que os brancos para alcançar a marca dos 100 anos. "A expectativa média de vida pode ser menor nessas populações por causa de fatores socioeconômicos, mas se eles forem capazes de chegar a cerca de 80 anos, em comparação com os brancos, sua capacidade de chegar a 100 é realmente melhor", disse ele.

Os asiáticos se saem melhor quando se trata de longevidade. Enquanto cerca de 1% das mulheres brancas nos Estados Unidos vivem até 100, 10% das mulheres asiáticas em Hong Kong atingem essa marca.

"Acho que parte disso é melhor ambiente e hábitos de saúde em Hong Kong do que nos Estados Unidos", disse Perls. "Acho que outra peça pode ser uma vantagem genética para as asiáticas do leste". Estamos investigando isso".

Perls disse que concordava com Goel que os prestadores de serviços de saúde e o público leigo não deveriam fazer suposições com base apenas na idade, sobre como uma pessoa está se saindo. "As pessoas podem envelhecer de forma muito diferente umas das outras", disse ele.

Até cerca de 90 anos, a grande maioria dessas diferenças é determinada por nossos comportamentos de saúde, tais como fumar, uso de álcool, exercício, sono, o efeito de nossas dietas sobre o peso e acesso a uma boa assistência médica, incluindo exames regulares para problemas como pressão alta, diabetes e câncer. "As pessoas que são capazes de fazer tudo certo geralmente acrescentam anos saudáveis a suas vidas, enquanto aquelas que não têm uma expectativa de vida mais curta e períodos mais longos de doenças crônicas", disse Perls.

Prestar atenção diligente a estes comportamentos a longo prazo pode ter uma grande recompensa.

A equipe de Perls descobriu que para viver além dos 90 anos de idade e até o início dos 100, os genes protetores podem desempenhar um papel importante. Estes genes ajudam a retardar o envelhecimento e a diminuir o risco de doenças relacionadas ao envelhecimento. Os centenários geralmente têm um histórico de envelhecimento muito lento e retardam muito o envelhecimento de doenças relacionadas ao envelhecimento e incapacidade até o final de suas vidas.

Os centenários são a antítese da crença equivocada de que quanto mais velho se envelhece, mais doente se fica. Ocorre o contrário. Para Perls, "quanto mais velho você envelhece, mais saudável você tem sido".

O preconceito do MD Contra os Idosos?

O cuidado aos pacientes idosos está se tornando essencial na prática dos médicos de cuidados primários - mas nem todos eles gostam do trabalho.

Para ser eficaz, os médicos que tratam centenários devem ter uma idéia melhor do status funcional e das comorbidades de cada paciente. "Você não pode absolutamente fazer suposições apenas sobre a idade", disse Perls.

A chamada temperatura "normal", 98,6° F, pode significar problemas para centenários e outros pacientes muito idosos, advertiu Natalie Baker, professora associada de enfermagem da Universidade do Alabama, Birmingham, e presidente da Associação de Enfermeiros de Prática Avançada Gerontológica, com 3.000 membros.

A temperatura média de um adulto mais velho é inferior à aceita 98,6° F, e a resposta de seu corpo a uma infecção é lenta para exibir um aumento na temperatura, disse Baker. "Ao tratar centenários, os clínicos devem estar cientes de outros sinais sutis de infecção, tais como diminuição do apetite ou mudança na" atividade mental, advertiu ela.

Uma diminuição do apetite ou insônia pode ser um sinal sutil de que esses pacientes precisam ser avaliados, acrescentou ela.

COVID-19 e Centenários

Três quartos dos um milhão de mortes nos EUA por COVID-19 ocorreram em pessoas com 65 anos de idade ou mais. No entanto, Perls disse que os centenários podem ser uma subpopulação especial quando se trata da COVID-19

O Ministério da Saúde japonês, que acompanha a grande população centenária naquele país, notou um salto marcante no número de centenários durante a pandemia - embora as razões para o aumento não sejam claras.

Os centenários podem ser um pouco diferentes. Perls disse que algumas evidências sugerem que a multidão acima de 100 pessoas pode ter sistemas imunitários melhores do que os mais jovens. "Parte do truque de chegar a 100 é ter um sistema imunológico muito bom", disse ele.

Não brincar com o sucesso

"Não há necessidade, nesse momento, de tentarmos alterar a dieta deles para o que pensamos que possa ser", disse Baker. "Não há necessidade de começar com a educação do diabético". Eles podem lhe contar que seu segredo é uma dose de vodka todos os dias. Por que devemos parar com isso nessa idade? Aceite seus estilos de vida, porque eles fizeram algo certo para chegar a essa idade".

As opiniões divergem sobre como abordar a triagem para centenários.

Goel disse que as diretrizes para triagem de rotina, tais como colonoscopias, mamografias e esfregaços de PAP, são entregues aos pacientes a partir dos 75 anos. Perls disse que esta estratégia deriva da crença de que as pessoas morrerão primeiro de outras coisas, portanto, a triagem não é mais necessária. Perls disse que não concorda com esta abordagem.

"Mais uma vez, não podemos basear nossas decisões de triagem e saúde apenas na idade. Se eu tiver um homem de 95 anos independente e robusto em meu escritório, você pode ter certeza de que vou continuar recomendando a triagem regular do câncer de cólon e outras triagens que são normais para pessoas 30 anos mais novas", disse ele.

Justin Zaghi, MD, médico-chefe da Heal, disse que triagem de pacientes com mais de 90 e 100 anos de idade para câncer geralmente não faz sentido, exceto em algumas raras circunstâncias nas quais seria improvável que o câncer fosse uma causa de morte.

"Contudo, se estamos falando de triagem para riscos de queda, dificuldades auditivas, visão deficiente, dor e desnutrição, essas triagens ainda fazem absolutamente sentido para os pacientes na faixa dos 90 e 100 anos", disse Zaghi.

Um paciente de 104 anos de idade, de alto funcionamento, de Perls, foi submetido a uma substituição total do quadril por uma fratura do quadril e está se saindo bem. "Obviamente, se ela tivesse demência em fase terminal, faríamos tudo para manter a pessoa confortável, ou se ela tivesse problemas médicos que tornassem a cirurgia muito arriscada, então você não a faz", disse ele. "Mas, se não fosse assim, eu prosseguiria".

Evite o DE

Goel disse que os médicos deveriam evitar enviar pacientes para o pronto-socorro, um lugar frequentemente caótico e especialmente hostil aos centenários e aos muito velhos. "Às vezes eu já vi pacientes mais velhos que estão sendo levados às urgências, e pergunto: Quais são os objetivos dos cuidados", disse ela.

Os médicos que cuidam de idosos devem ter em mente que as infecções podem fazer com que os idosos pareçam confusos - e isto pode levar o clínico a pensar que o paciente tem demência. Ou, disse Goel, um paciente com demência pode sofrer de repente uma demência muito pior.

"Em ambos os casos, você quer ter certeza de que não está lidando com nenhuma infecção subjacente, como infecção do trato urinário, ou pneumonia, ou infecções de pele", disse ela. "A pele deles é muito frágil". Você quer ter certeza de que não há escaras".

Ela teve pacientes cujos filhos relatam que seus pais centenários geralmente pacíficos estão agindo de repente. "Faremos um exame urinário e ele definitivamente mostra uma infecção do trato urinário. Você quer ter certeza de que não está perdendo outra coisa antes de atribuí-la à demência", disse ela.

Mudanças ambientais, como a mudança de um paciente para uma nova sala em um ambiente hospitalar, podem desencadear uma mudança aguda do estado mental, como o delírio, acrescentou ela. É importante ajudar os pacientes mais velhos a se sentirem em controle, tanto quanto possível.

"Você quer ter certeza de que está orientando-os para a hora do dia". Certifique-se de que eles se levantem ao mesmo tempo, vão para a cama ao mesmo tempo, tenham relógios e calendários presentes - apenas certificando-se de que eles sintam que ainda estão no controle de seu corpo e de seu dia", disse ela.

Os médicos devem estar cientes da depressão potencial nestes pacientes, cuja experiência de perda - uma conseqüência inevitável da vida fora da família e dos amigos - pode resultar em problemas com o sono e a dieta, assim como uma sensação de isolamento social.

Neal Flomenbaum, MD, professor e médico emérito de emergência, New York-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center em Nova York, disse que às vezes o melhor para estes pacientes muito idosos é "levá-los a entrar e sair da DE o mais rápido possível, e fazer o que você pode diagnosticar".

Ele observou que as salas de emergência têm feito acomodações para atender os idosos, como o uso de LEDs que reproduzem as condições de iluminação externa, bem como fornecer aos idosos salas separadas com portas de vidro para protegê-los do ruído, manipuladores de ar separados para evitar infecções, e espaço adequado para os visitantes.

Estes pacientes estão freqüentemente sujeitos a traumas causados por quedas.

"Os ossos não curam tão bem quanto em pessoas mais jovens, e tratar suas comorbidades é essencial". Uma vez que eles têm problemas com uma área e estão deitados na cama e não podem se mover muito, podem ficar com escaras", disse Flomenbaum. "No hospital, eles são vulneráveis a infecções. Portanto, você está pensando em todas essas coisas ao mesmo tempo e como tratá-las adequadamente e depois tirá-las do hospital o mais rápido possível com os cuidados que precisam em suas próprias casas, se possível".

"Eu sempre erro do lado de menos é mais", disse Goel. "Obviamente, se houver algo - se eles tiverem tosse, precisam de um raio-x". Isso é muito básico". Nós queremos cuidar disso. Dê-lhes o antibiótico, se eles precisarem disso. Mas apressá-los a entrar e sair do hospital não contribui para a qualidade de vida deles".

Flomenbaum, um pioneiro na medicina geriátrica de emergência, diz que os médicos precisam estar conscientes de que os centenários e outros pacientes muito idosos não se apresentam da mesma forma que os adultos mais jovens.

Ele começou a notar, há mais de 20 anos, que todas as noites, os pacientes apareciam em seu DE que estavam no final dos anos 90 e chegavam aos 100 anos. Alguns chegavam com o que seus filhos identificavam como demência repentina - eles não sabiam seus próprios nomes e não conseguiam identificar seus filhos. Eles não sabiam a hora ou o dia. Flomenbaum disse que as crianças frequentemente perguntavam se seus pais deveriam entrar em um lar de idosos.

"E eu diria: 'Não tão rápido. Bem, vamos dar uma olhada nisto". Não se desenvolve esse tipo de demência da noite para o dia. Normalmente leva um tempo", disse ele.

Ele disse que pediu uma contagem completa de células sanguíneas e testes de saturação de oxigênio que freqüentemente se revelaram anormais. Eles não tinham febre, e os infiltrados inicialmente não eram vistos nas radiografias do tórax.

Com a reidratação e o oxigênio suplementar, seus sintomas começaram a melhorar, e tornou-se óbvio que não eram sintomas de demência, mas de pneumonia e que ele precisava de antibióticos, disse Flomenbaum.

Dilema da demência

Com demasiada freqüência, com base na idade, os médicos assumem que os pacientes têm demência ou outras deficiências cognitivas.

"Que choque e surpresa quando os médicos realmente falam com as pessoas e fazem uma triagem neurocognitiva e descobrem que eles estão bem", disse Perls.

O declínio da audição e da visão pode levar a um diagnóstico errado da deficiência cognitiva, porque os pacientes não são capazes de ouvir o que você lhes pede. "É realmente importante que a pessoa possa ouvi-lo - quer você use um dispositivo amplificador ou tenha aparelhos auditivos, isso é crítico", disse ele. "Você só tem que ser um bom médico".

Muitas vezes o custo físico do envelhecimento agrava as dificuldades sociais. A má audição, por exemplo, pode acelerar a deficiência cognitiva e fazer com que as pessoas interajam com menos freqüência, e de forma menos significativa, com seu ambiente. Para alguns, o uso de aparelhos auditivos parece humilhante - até que eles ouçam o que lhes falta.

"Eu faço com que eles usem seus aparelhos auditivos e, eis que eles são uma pessoa totalmente nova porque agora são capazes de acolher seu ambiente e interagir com os outros", disse Perls.

Flomenbaum disse que o abuso de álcool e reações a drogas podem causar delírios, o que, ao contrário da demência, é potencialmente reversível. No entanto, muitos médicos não conseguem diferenciar de forma confiável entre demência e delírio, acrescentou ele.

Os especialistas em geriatria falam sobre as lições que aprenderam e a gratificação que recebem por cuidarem de centenários.

"Cheguei a perceber a importância da família, de ter um círculo estreito, seja através de amigos ou vizinhos", disse Goel. "Este trabalho é muito gratificante porque, se não fosse pelas organizações de base, como essas pessoas conseguiriam cuidado ou acesso a cuidados"?

Para Baker, uma alegria do trabalho é ouvir centenários compartilhando suas histórias de vida.

"Eu adoro ouvir suas histórias sobre como eles superaram a adversidade, vivendo a depressão e passando por diferentes guerras", disse ela. Adoro conversar com veteranos e acho que, muitas vezes, não valorizamos nossos idosos em nossa sociedade como deveríamos". Às vezes eles são dispensados porque se movem lentamente ou são difíceis de se comunicar devido aos déficits auditivos. Mas eles são, penso eu, uma parte muito importante de nossas vidas".