Do arquivo médico
1º de janeiro de 2001 -- Eles ocupam o último degrau da escada de saúde desarticulada de nosso país, os lugares onde os mais frágeis, os mais fracos e os mais pesados entre nós passam seus últimos dias.
Os lares de nossa nação - os produtos de anos de indecisão social, política e econômica - cuidam de uma população idosa que está vivendo, e muitas vezes sofrendo, por mais tempo. Mas embora estudos recentes mostrem que houve alguma melhoria na qualidade dos cuidados, problemas de décadas atrás, como a falta de pessoal inadequado, apodrecem como uma ferida que não vai curar.
Criado por uma combinação de baixos salários, trabalho intensivo, condições de trabalho frequentemente pobres e a pressão de muitos residentes por trabalhador, o pessoal inadequado é uma das questões mais difíceis enfrentadas pelos 17.000 lares da nação, que cuidam de 1,6 milhões de pessoas. Mas está longe de ser o único problema.
Com grande apoio de fundos federais, os lares dizem que têm dificuldade de oferecer salários mais altos. Em média, os enfermeiros dos lares de idosos ganham 15% menos do que seus congêneres em hospitais de cuidados agudos, e a metade não recebe nenhum benefício de saúde, de acordo com os números do governo. O apertado mercado de trabalho também torna difícil encontrar trabalhadores, dado o rigor da alimentação, do banho e da troca de idosos durante todo o dia.
O Instituto de Medicina, em um relatório marcante de 1986, escreveu o parágrafo seguinte, que poderia ter sido escrito ontem:
"Nem todos os lares possuem pessoal profissional suficiente, treinado e motivado para realizar estas tarefas de forma competente, consistente e periódica. Os cuidados são dispendiosos porque são intensivos em pessoal. Para conter os custos, a maior parte dos cuidados é fornecida pelos auxiliares de enfermagem, que, em muitos lares, são pagos muito pouco, recebem relativamente pouco treinamento, são inadequadamente supervisionados e são obrigados a cuidar de mais residentes do que eles podem servir adequadamente. Não surpreende que a taxa de rotatividade dos auxiliares de enfermagem seja geralmente muito alta - de 70% a mais de 100% ao ano - um fator que causa estresse nas interações residentes-países".
E a qualidade de vida, diz o relatório, "está intimamente relacionada com a qualidade das relações entre os residentes e o pessoal".
Em entrevistas com funcionários do governo, administradores de lares de idosos, representantes da indústria, defensores de idosos e acadêmicos, todos disseram ao médico que o sistema precisa muito de reparos antes que o grande número de baby-boomers atinja a velhice e outros impostos, um sistema já sobrecarregado. Mas chegar a um consenso sobre como consertá-lo não é tão fácil.
"Mesmo que precisemos de lares para 3% dos babás, o fardo será enorme", diz Garth Brokaw, presidente do Lar Batista Fairport, perto de Rochester, Nova Iorque.
Embora a questão de pessoal sempre tenha sido séria, ela está atingindo níveis de crise porque as necessidades médicas dos pacientes têm aumentado. Metade dos residentes dos lares - a maioria deles mulheres - sofre de demência, e muitos são incontinentes e têm problemas de deglutição. Sem uma equipe adequada, muitos não comem nem bebem o suficiente. Em geral, o número de residentes de lares que precisavam de ajuda com três ou mais atividades diárias aumentou de 72% em 1987 para 83% em 1996, de acordo com estatísticas governamentais.
Há vinte anos, dizem os defensores, muitos desses problemas médicos não eram tão generalizados. Naquela época, menos pessoas viviam até os 85 anos de idade. Hoje, o Departamento do Censo estima que 4,3 milhões de americanos têm 85 anos ou mais; projeta que esse número dobrará até 2030. Os avanços médicos ajudaram a fazer a diferença - mas não melhoraram muito a qualidade dos cuidados nos lares de idosos, dizem os defensores.
"Ninguém se importou - é muito simples", diz o senador Robert Marshall, do estado de Delaware, que liderou os esforços de seu estado para reformar o setor lá. "Ninguém conhecia ou reconhecia as fraquezas dos lares de idosos".
O governo federal aumentou a supervisão do lar de idosos, tornou os regulamentos mais rígidos e repreendeu os estados por uma aplicação negligente e inconsistente. Os fornecedores da indústria com fins lucrativos, que são donos da maioria dos lares de idosos do país, dizem que os cortes recentes do Medicare estão prejudicando os cuidados, e eles estão fazendo lobby para restaurar este financiamento. Eles apontam para o fato de que cinco empresas de lares de idosos entraram em falência desde que os cortes entraram em vigor há mais de três anos.
Os defensores dizem que é necessário um melhor treinamento dos funcionários para evitar úlceras de pressão, desnutrição, desidratação, contenção desnecessária da cama e excesso de medicação. Os legisladores do Capitólio introduziram inúmeros projetos de lei que estabeleceriam requisitos mínimos de pessoal e exigiriam verificações de antecedentes criminais para o pessoal dos lares.
No total, 36 estados têm algum tipo de requisitos mínimos de pessoal que se aplicam aos lares de idosos, de acordo com a Conferência Nacional de Legislaturas Estaduais. Cerca de 18 estados promulgaram regulamentações que exigem que os lares de idosos gastem uma parte do aumento do financiamento em novas contratações. Mas essas leis ainda são muito novas para ter causado grande impacto na retenção de pessoal, de acordo com um documento publicado pela Divisão de Serviços de Instalações da Carolina do Norte.
Em Delaware - um dos estados mais ambiciosos em combater as inadequações dos lares de idosos - oito novas leis impuseram requisitos mínimos de pessoal, verificação de antecedentes criminais e requisitos de treinamento mais rigorosos para assistentes de enfermagem mal pagos, a espinha dorsal da indústria.
"São excelentes leis e leis vencidas", diz Mary McDonough, diretora da Divisão de Proteção a Longo Prazo para Residentes do Estado. Em um ano, diz ela, 33% das 9.715 pessoas que se candidataram a empregos em lares de idosos tinham algum tipo de antecedentes criminais, incluindo 5% com condenações por crimes. "Foi um fato sóbrio", diz McDonough, um ex-procurador federal.
Pessoas como Mary Ann Kehoe no Wisconsin e Rose Marie Fagan em Rochester, N.Y., estão trabalhando para mudar a forma como os cuidados são prestados aos idosos. A Rede Pioneer, à qual Fagan está afiliada, quer que os lares funcionem mais como lares reais e menos como instituições médicas. Kehoe e sua organização, Wellspring, levaram o treinamento a um novo nível, resultando em menor rotatividade de pessoal e menos problemas médicos.
Mas todos os entrevistados concordam que estas mudanças são fragmentadas, porque não há uma voz unificadora exigindo uma grande revisão do sistema. Nem mudaram a qualidade dos cuidados nos lares de idosos de forma tão dramática, dizem alguns. De fato, estima-se que haja dois milhões de assistentes de enfermagem neste país, e os defensores dizem que outros 500.000 são necessários dentro dos próximos dois anos.
"Estou trabalhando nisto desde 1975 e não tenho visto muitas melhorias", diz Charlene Harrington, professora de enfermagem na Universidade da Califórnia em São Francisco. "Estamos chocados que os cuidados sejam terríveis, mas não gastamos dinheiro para obter bons cuidados". É uma atitude negativa em relação aos idosos. Eles não são valorizados em nossa sociedade".
Outros acreditam que houve alguma mudança positiva. Bruce C. Vladeck, PhD, ex-chefe da Administração de Financiamento da Saúde dos EUA, diz que anos atrás, os lares de idosos tinham dificuldade em atrair médicos e enfermeiros registrados, e havia poucos dados para medir as mudanças no atendimento.
"Estamos começando a desenvolver indicadores de qualidade", diz Vladeck, agora diretor do Institute for Medicare Practice e professor de política de saúde e geriatria na Mount Sinai School of Medicine, na cidade de Nova York. "Será suficiente? É rápido o suficiente? Não. É melhor".
Laurence Lane, vice-presidente de relações governamentais da Genesis Health Ventures, diz que o cuidado aos idosos é um assunto que nossa sociedade tropeçou mesmo antes da Grande Depressão dos anos 30, quando as pessoas cuidavam de seus próprios, e organizações religiosas e fraternais cuidavam daqueles que não tinham ninguém. "Nós, como nação, estamos lutando poderosamente com o que é bem público e o que não é bem público", diz ele.
De fato, quem deve ter a responsabilidade de cuidar dos idosos hoje ainda não foi determinado, diz Joshua Wiener, PhD, do Instituto Urbano. "Não há uma visão clara e não há consenso sobre o que devemos fazer", diz Wiener, acrescentando que pelo menos 15% de nós passarão pelo menos um ano em um lar de idosos antes de morrer.
O governo e a indústria responderam em parte financiando e estabelecendo alternativas aos lares de idosos. Desde o final dos anos 80, tem havido uma tendência de afastamento dos lares tradicionais em favor daqueles que incluem leitos assistidos ou independentes. A proporção de leitos não amamentados aumentou de 6,9% em 1987 para 11,3% em 1996, de acordo com estatísticas governamentais.
Os lares de idosos começaram a se espalhar nos anos 60, porque as pessoas viviam mais e os membros da família, principalmente mulheres, estavam entrando na força de trabalho e não podiam mais cuidar de parentes idosos. Foi então que a Medicaid, que agora financia cerca de 48% de todos os custos dos lares de idosos, e a Medicaid, que agora financia cerca de 12%, foram estabelecidas.
"Havia uma necessidade, mas ninguém sabia particularmente como fazê-lo", disse John Schnelle, PhD, professor da Faculdade de Medicina da UCLA e diretor do Centro de Pesquisa Gerontológica de Bourne.
Quando as empresas começaram a reconhecer a necessidade, dinheiro foi encontrado, e o governo federal respondeu com aumentos incrementais de financiamento, diz Schnelle. Mas "não havia um forte incentivo para gastar em pessoal", diz ele, e os grupos de defesa do consumidor ainda não tinham se organizado.
Fagan diz que os funcionários dos lares não são más pessoas e que a indústria não está nas condições em que se encontra por causa do sistema.
"Um asilo é o microcosmo de nossa sociedade em geral", diz ela. "Nós não valorizamos o velho e não valorizamos as mulheres. É um segmento de nossa sociedade que não valorizamos, portanto não há surpresa que também não valorizemos os cuidadores".
Diz Wiener: "Todos assumem que morrerão na quadra de tênis após seu quarto set. Os americanos são os únicos [pessoas] que pensam que morrer é uma opção".
