Endereços atualizados da Diretriz ACG GERD Aumento do escrutínio da Terapia PPI
Escrito por Megan Brooks
3 de dezembro de 2021 -- Pela primeira vez desde 2013, o Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG) emitiu recomendações atualizadas baseadas em evidências e orientações práticas sobre a avaliação e o manejo da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), incluindo o manejo farmacológico, estilo de vida, cirúrgico e endoscópico.
Nos últimos 8 anos, o entendimento das diversas apresentações do GERD, as melhorias nos testes diagnósticos e a abordagem ao gerenciamento de pacientes evoluíram, e tem havido um exame mais minucioso da terapia com inibidor de bomba de prótons (PPI) e seus potenciais efeitos colaterais, dizem os autores da diretriz.
Embora os PPIs continuem sendo o "tratamento médico de escolha" para o GERD, vários estudos têm levantado questões sobre eventos adversos, eles observam.
"Agora sabemos muito mais sobre os eventos adversos da PPI no sentido de que temos mais 8 anos de experiência" desde a diretriz de 2013, diz o primeiro autor Philip O. Katz, MD, professor de medicina e diretor de laboratórios de motilidade na Weill Cornell Medicine, New York City.
Esta atualização enfatiza a importância de fazer um diagnóstico preciso e recomenda a terapia PPI "quando os pacientes realmente têm GERD e estão sendo cuidadosos para usar a dose mais baixa efetiva", diz Katz.
A diretriz foi publicada on-line em 22 de novembro no American Journal of Gastroenterology.
Os benefícios superam os riscos
A diretriz sugere dizer aos pacientes que os PPIs são o tratamento médico mais eficaz para o GERD.
Alguns estudos identificaram uma associação entre o uso a longo prazo de PPIs e o desenvolvimento de várias condições adversas, incluindo infecções intestinais, pneumonia, câncer de estômago, fraturas ósseas relacionadas à osteoporose, doença renal crônica, deficiências de certas vitaminas e minerais, ataques cardíacos, derrames, demência e morte precoce.
Os médicos devem enfatizar, entretanto, que estes estudos têm falhas, não são considerados definitivos, e não estabelecem uma relação de causa e efeito entre os PPIs e as condições adversas.
Eles também devem enfatizar aos pacientes que estudos de alta qualidade descobriram que as PPIs não aumentam significativamente o risco de qualquer uma dessas condições, exceto infecções intestinais.
Os pacientes devem ser informados que, para o tratamento da DRGE, "os gastroenterologistas geralmente concordam que os benefícios bem estabelecidos das PPIs superam de longe seus riscos teóricos".
"Tudo nesta diretriz faz sentido", diz Scott Gabbard, MD, gastroenterologista e chefe de seção do Centro de Neurogênese e Motilidade da Clínica Cleveland, que não estava envolvido no desenvolvimento da diretriz.
"Um teste PPI para qualquer pessoa com sintomas típicos de GERD e ter aqueles que respondem à dose efetiva mais baixa ainda é a primeira linha para qualquer pessoa com GERD", diz Gabbard.
Fazendo o diagnóstico
Como não há um padrão de ouro para o diagnóstico do GERD. O diagnóstico é baseado em uma combinação de sintomas, avaliação endoscópica da mucosa esofágica, monitoramento de refluxo e resposta à intervenção terapêutica, diz a diretriz.
Para pacientes com sintomas clássicos de azia e regurgitação sem sintomas de alarme, os autores recomendam um ensaio de 8 semanas de PPIs empíricos uma vez por dia antes de uma refeição. Se o paciente responder, a diretriz recomenda a tentativa de descontinuar a medicação.
A diretriz recomenda a endoscopia diagnóstica após as PPIs serem interrompidas por 2-4 semanas em pacientes cujos sintomas clássicos não respondem adequadamente ao ensaio empírico de 8 semanas de PPI ou naqueles cujos sintomas retornam quando as PPIs são descontinuadas.
Para pacientes com dor no peito, mas sem azia, que foram submetidos a uma avaliação adequada para excluir doenças cardíacas, a diretriz aconselha testes objetivos para GERD (endoscopia e/ou monitoramento de refluxo).
Não é recomendado o uso da deglutição de bário apenas como teste diagnóstico para GERD.
A endoscopia deve ser o primeiro teste para avaliar pacientes com disfagia ou outros sintomas de alarme, tais como perda de peso e sangramento gastrointestinal, bem como para pacientes com fatores de risco para o esôfago de Barrett.
Para pacientes nos quais o diagnóstico de DRGE é suspeito, mas não é claro e a endoscopia não mostra evidência objetiva de DRGE, as diretrizes aconselham o monitoramento do refluxo fora da terapia para estabelecer o diagnóstico.
A diretriz recomenda contra o monitoramento de refluxo fora da terapia apenas como um teste diagnóstico de DRGE em pacientes com evidência endoscópica conhecida de esofagite de refluxo de Los Angeles (LA) grau C ou D ou em pacientes com esôfago de Barrett de segmento longo.
A manometria de alta resolução apenas como um teste diagnóstico para GERD também não é recomendada.
Gerenciamento médico do GERD
As recomendações para o gerenciamento médico do GERD incluem a perda de peso em pacientes com sobrepeso ou obesos, evitar refeições dentro de 2-3 horas após a hora de dormir, evitar produtos de tabaco e desencadear alimentos, e elevação da cabeça da cama para sintomas noturnos.
O tratamento com um PPI é recomendado sobre os antagonistas do receptor histamino-2 para a cura e manutenção da cura da esofagite eosinófila. Recomenda-se tomar um PPI 30C60 minutos antes de uma refeição, em vez de na hora de dormir.
"Recomenda-se o uso da dose de PPI mais baixa efetiva e lógica, mas deve ser individualizada", diz a diretriz.
Há uma "razão conceitual" para um ensaio de troca de PPI para pacientes que não respondem a uma PPI. Entretanto, mudar mais de uma vez para outro PPI "não pode ser suportado", diz a diretriz.
Gabbard disse que o conselho sobre a troca de PPIs em não-respondentes é particularmente útil.
"Na prática clínica, vejo pacientes que experimentam um PPI, e se não funcionar, seu médico os coloca em outro PPI, então outro e outro, até que eles passem por cinco PPIs e não cheguem a lugar algum", diz ele.
"Esta nova diretriz é muito útil para dizer que, se um paciente tem sintomas de GERD que não respondem a um PPI, você pode fazer uma troca. Mas se isso não funcionar, tenha um limiar baixo para realizar testes de pH para determinar se o paciente realmente tem ou não refluxo", diz Gabbard.
Alguns estudos têm sugerido que até 75% dos não-respondedores de PPI na verdade não têm refluxo". Eles têm azia funcional, que não é refluxo e é tratada sem PPIs", observa ele.
Uma área de controvérsia diz respeito à interrupção abrupta da PPI e à hipersecreção do ácido de ricochete em potencial, resultando em um aumento dos sintomas de refluxo. Embora isto tenha sido encontrado em pacientes com controle saudável, faltam fortes evidências de um aumento nos sintomas após a retirada abrupta da PPI.
A diretriz não faz "nenhuma recomendação definitiva sobre se o desmame ou a interrupção da PPI é uma abordagem melhor, devido à falta de evidências", diz Katz.
Para pacientes com DRGE sem esofagite erosiva ou esôfago de Barrett e cujos sintomas se resolvem com a terapia de PPI, a diretriz diz que deve ser feita uma tentativa de interromper a terapia de PPI ou mudar para a terapia sob demanda na qual a PPI é tomada somente quando os sintomas ocorrem e é interrompida quando eles são aliviados.
Para pacientes com esofagite de grau LA C ou D, a recomendação é para manutenção da terapia de PPI indefinidamente ou cirurgia anti-refluxo.
Gabbard disse que é "bom ter por escrito do ACG que os pacientes com esofagite erosiva ou esôfago de Barrett -- aqueles que realmente precisam de uma PPI -- devem estar em terapia de PPI indefinida, porque o benefício de uma PPI supera em muito os riscos teóricos".
A pesquisa não teve apoio financeiro. Katz atuou como consultor da Phathom Pharma e Medtronic, recebeu apoio de pesquisa da Diversatek e royalties da UpToDate, e faz parte do conselho consultivo da Medscape Gastroenterology. Gabbard não revelou nenhuma relação financeira relevante.
