Docs Transgêneros alertam sobre o cuidado afirmativo de gênero para a juventude

Por Alicia Ault

29 de novembro de 2021 -- Os principais especialistas em medicina transgênero estão acusando os ativistas trans de abafar suas preocupações sobre a qualidade das avaliações de adolescentes e adultos jovens com disforia de gênero.

Enquanto os clínicos que levantaram as bandeiras de alerta dizem que a saúde dos jovens é sua principal preocupação, os ativistas se preocupam que o questionamento aberto da situação irá alimentar a legislação anti-trans que se espalha pelo país e estigmatizar ainda mais a juventude trans.

Outros concordam que é hora de analisar mais de perto o amplamente apoiado modelo de "cuidado afirmativo de gênero" e a qualidade do cuidado prestado, mas acreditam que isso deve ser feito nos corredores da academia, não através da imprensa leiga ou nas mídias sociais.

A última escaramuça foi desencadeada pelos comentários feitos por Marci Bowers, MD, presidente eleita da Associação Profissional Mundial de Saúde Transgênero e Erica Anderson, PhD, presidente da Associação Profissional Americana de Saúde Transgênero.

Os comentários geraram controvérsia por causa de sua alegação de que alguns adolescentes estão passando pelo que tem sido apelidado de disforia de gênero "rápida". O termo foi cunhado pela primeira vez em 2018 pela pesquisadora Lisa Littman, MD, MPH, presidente do Instituto para Pesquisa Abrangente de Disfória de Gênero.

Entretanto, muitos pesquisadores reconhecem o fenômeno que ele descreve: Um enorme aumento no mundo ocidental de adolescentes e jovens adultos expressando subitamente uma identidade transgênero aparentemente do nada, quando antes não havia nenhuma indicação de que eles se sentiam desconfortáveis com seu sexo biológico.

Este fenômeno também tem sido chamado de disforia de gênero tardio ou adolescente. É diferente das descrições anteriores de disforia de gênero, que era observada principalmente em crianças menores.

Vamos ter mais jovens adultos que se arrependem...Este processo

Em seus comentários, Bowers e Anderson (ambos transgêneros) criticam a qualidade das avaliações e dos cuidados com as crianças e adolescentes que sofrem de disforia de gênero.

Anderson, um psicólogo clínico, disse que "devido a alguns dos -- vou chamar de trabalho de saúde 'descuidado' -- vamos ter mais jovens adultos que se arrependerão de ter passado por este processo".

Em uma entrevista com Anderson, ela diz que se mantém fiel aos comentários. "Estou preocupada que existam alguns... provedores de saúde mental [cuidados] e médicos que não estão observando os padrões (oficiais) de cuidados e que podem estar menos qualificados para prestar cuidados".

Uma das coisas "descuidadas" que ela diz ter testemunhado é que os provedores "acreditam que a abordagem afirmativa de gênero é simplesmente pegar o que as crianças dizem e correr com ele".

A abordagem "afirmativa de gênero" para crianças com disforia de gênero significa coisas diferentes em idades diferentes. No caso de crianças que ainda não entraram na puberdade, isto pode incluir a prescrição dos chamados "bloqueadores da puberdade" para retardar a puberdade natural, estes são medicamentos que bloqueiam os hormônios que iniciarão a puberdade, que são licenciados para uso em puberdade excessivamente precoce (precoce) em crianças, bem como para o câncer de próstata em homens.

Eles não foram licenciados para uso em crianças com disforia de gênero, portanto, qualquer uso desse tipo é chamado de não identificado. Ou seja, a FDA não aprovou estes medicamentos para uso em disforia de gênero.

Após o bloqueio da puberdade, ou nos casos em que os adolescentes já tenham sido submetidos à puberdade natural, o próximo passo é iniciar os hormônios "cross-sex". Assim, para uma menina (feminina) que quer fazer a transição para o sexo masculino, isso seria testosterona vitalícia, e para um homem que quer ser do sexo feminino, isso envolve estrogênio vitalício. Novamente, o uso de tais hormônios em indivíduos transgêneros está fora do rótulo e não é aprovado pela FDA.

Muitos desses indivíduos também decidem se submeter à cirurgia, embora isso geralmente aconteça quando são legalmente adultos (com 18 anos ou mais). No caso das mulheres - transgêneros - a cirurgia envolve uma mastectomia dupla - freqüentemente chamada de "cirurgia de topo" por pessoas transgêneros - para remover os seios e dar ao peito a aparência de um homem. Os meninos que desejam fazer a transição para a mulher podem receber implantes mamários, embora em muitos casos, o estrogênio provoque o crescimento de tecido mamário suficiente.

A chamada "cirurgia de fundo" é mais complexa. Para homens-transição-para-fêmea, ela envolve a remoção dos testículos e virar o pênis do avesso, para formar uma "neo-vagina". E para a cirurgia de mulher para homem, pode envolver uma histerectomia, remoção dos ovários e um procedimento complexo e em várias fases chamado faloplastia, que envolve a remoção de uma grande quantidade de pele, geralmente do braço, para criar uma protuberância carnuda que tem a forma de um pênis.

Uma avaliação adequada da disforia de gênero requer uma análise abrangente de cada jovem, sua jornada e um perfil médico e psicológico, salienta Anderson.

"Agir simplesmente como se uma criança fosse uma repórter confiável sobre esta área, mas nem todas as outras áreas são absurdas", diz ela.

Anderson diz que ela não está criticando todos os provedores ou todos os cuidados transgêneros.

Mas ela está preocupada "que na pressa que alguns, em minha opinião, exerceram para fornecer cuidados de gênero aos jovens... alguns provedores ou estão ignorando o que sabem sobre adolescentes, ou estão deixando isso de lado por enquanto a serviço de agilizar os cuidados que são de gênero".

"Isso me perturba muito, e é por isso que estou falando, embora eu tenha incorrido na ira de algumas pessoas que pensam que só por falar eu estou causando problemas", diz Anderson.

Bowers, um cirurgião ginecológico, tem sentido uma pressão semelhante. Ela disse em seus comentários: "Definitivamente há pessoas que estão tentando manter de fora qualquer um que não compre absolutamente a linha do partido que tudo deveria estar afirmando e que não há espaço para discordâncias".

Ela também disse que "não era fã" de administrar bloqueadores da puberdade durante o meio da puberdade.

Os bloqueadores da puberdade impedem o crescimento do tecido genital, o que pode dificultar a realização de cirurgias de fundo que afirmem o sexo, por exemplo, para as transições entre homens e mulheres, pois se um menino toma bloqueadores da puberdade, seu pênis não cresce ao tamanho de um homem adulto, o que dificulta a formação de uma neo-vagina a partir dele, diz Bowers. Foi o que aconteceu com o Jazz Jennings, cuja jornada de transição foi transmitida pela televisão na série I Am Jazz.

Bowers também está preocupado que os bloqueadores da puberdade, combinados com hormônios sexuais cruzados depois, possam impactar a "saúde sexual mais tarde e a capacidade de encontrar intimidade" das crianças.

Bowers não respondeu a pedidos de comentários adicionais.

As discussões devem ser na Academia, não nas mídias sociais ou na imprensa leiga

Cerca de 8 dias após a publicação de seus comentários, a USPATH e a WPATH emitiram uma declaração conjunta de que estavam por trás "dos cuidados apropriados aos jovens transgêneros e gêneros diversos, o que inclui o uso de 'bloqueadores da puberdade'," e "o uso de hormônios que afirmam o gênero, tais como estrogênio ou testosterona".

As duas organizações também dizem que "se opõem ao uso da imprensa leiga, seja imparcial ou de qualquer ponto de vista político, como um fórum para o debate científico destas questões, ou a politização destas questões de qualquer forma".

Jason Rafferty, MD, MPH, autor principal da declaração política da Academia Americana de Pediatria de 2018 sobre o cuidado com crianças e adolescentes transgêneros e com diversidade de gênero, disse que concorda que as discussões sobre o modelo de cuidado afirmativo de gênero devem ser realizadas principalmente entre profissionais.

Ele também reconheceu que "os pais estão vindo até nós com muito medo e trepidação sobre o que está por vir".

Bowers e Andersons comenta "jogou com alguns desses medos de que o futuro após os cuidados afirmativos de gênero é realmente assustador", diz Rafferty, pediatra e psiquiatra infantil da clínica de gênero e sexualidade do Hospital Infantil Hasbro em Providence, RI.

Entretanto, ele diz que as preocupações manifestadas por Bowers e Anderson são "legítimas".

Os bravos

Anderson diz que ela e outra psicóloga, Laura Edwards-Leeper, PhD, estão entre as poucas dispostas a se manifestar.

"Outros chamaram o Dr. Edwards-Leeper e eu os 'corajosos' porque estamos dispostos a falar sobre estas questões", diz ela.

Anderson foi, até outubro, psicólogo clínico da Clínica de Gênero para Crianças e Adolescentes da Universidade da Califórnia, em São Francisco. Ela diz que se demitiu "para buscar outras oportunidades".

Edwards-Leeper é professor emérito na Escola de Pós-graduação em Psicologia da Universidade do Pacífico em Hillsboro, OR, e estava na Força-Tarefa da Associação Psicológica Americana que desenvolveu diretrizes práticas para trabalhar com indivíduos transgêneros.

Atualmente ela é presidente do comitê de crianças e adolescentes da WPATH.

Anderson e Edwards-Leeper foram criticados por falarem sobre suas preocupações, seja em uma transmissão de 60 minutos em maio que se concentrou nos detransicionadores (indivíduos que transitam para o sexo oposto, mas depois mudam de idéia e 'detransição'), ou em outros fóruns.

Os dois psicólogos apresentaram recentemente um editorial de opinião ao The New York Times, mas foi recusado pelo jornal.

Até mesmo isso era forragem para os críticos. "Por favor, não fale com jornalistas anti-trans porque você está louco porque o NYT rejeitou sua op-ed," tweetou Jack Turban, MD, algumas semanas após os comentários originais terem aparecido.

Turban é um psicólogo infantil da Escola de Medicina da Universidade de Stanford, especializado na saúde mental de jovens transgêneros, e também escreve op-eds para o TheNew York Times. Ele não apareceu para twittar diretamente para ninguém, mas seu alvo parecia claro.

O cuidado afirmativo de gênero é reversível?

Rafferty, da Academia Americana de Pediatria, acredita que a transição não é uma "decisão única", onde "uma vez que começam, estão neste trem que deixou a estação e não podem voltar atrás, não podem mudar nada". Ele diz aos pais: "Esse não é o modelo de cuidado afirmativo de gênero".

O modelo diz que a cada visita os cuidados são afirmados, diz ele. "E se algo não se sente afirmando, para desacelerar, para explorá-lo", enfatiza Rafferty.

Os bloqueadores da puberdade podem ser a abordagem certa inicialmente, mas sempre podem ser parados se não for mais a tática certa, ele explica.

"No final das contas, não se trata de pessoas serem transgêneros, trata-se de pessoas realmente confiantes e confortáveis em seu corpo e em sua identidade", diz ele.

A Endocrine Society, comunidade global de milhares de clínicos de mais de 100 países diz que a Associação Médica Americana, a APA, a Pediatric Endocrine Society, a European Society of Endocrinology, a European Society for Paediatric Endocrinology e a AAP "estão alinhadas conosco sobre a importância dos cuidados de saúde de gênero", o que inclui bloqueadores da puberdade.

"Ser forçado a experimentar a puberdade consistente com o sexo registrado ao nascer é extremamente angustiante para muitos indivíduos transgêneros e com diversidade de gênero", diz a Sociedade Endócrina em uma declaração. Isso, por sua vez, pode "resultar em pontuações mais altas de problemas psicológicos e pode aumentar o risco da pessoa cometer suicídio ou outros atos de auto-flagelação".

No entanto, é amplamente aceito que a maioria das crianças que tomam bloqueadores da puberdade progredirão para uma transição médica com hormônios sexuais cruzados.

Portanto, longe de serem reversíveis, os bloqueadores da puberdade parecem ser um "caminho unidirecional" para a transição médica, dizem os críticos.