A epinefrina é o único tratamento eficaz para reacções alérgicas graves chamado anafilaxia, no entanto, as pessoas com receitas de medicamentos que salvam vidas muitas vezes não transportam os seus auto-injectores, e muitos hesitam em usá-los.
As opções de Epinefrina Sem Agulhas Estão no Horizonte
Por Esther Wei-Yun Landhuis, PhD
25 de Abril de 2022 C A epinefrina é o único tratamento eficaz para reacções alérgicas graves chamado anafilaxia, no entanto, as pessoas com prescrições de medicamentos para salvar vidas muitas vezes não transportam os seus auto-injectores, e muitos hesitam em usá-los.
Tonya Winders, CEO e presidente da Allergy & Asthma Network, uma organização sem fins lucrativos de educação e advocacia, tem um adolescente com alergias alimentares. Sei que a angústia que provoca a ela, a lembrança constante de que cada vez que come, pode estar em risco de anafilaxia, diz ela, para não mencionar os inconvenientes, o tamanho da mesma, o medo da agulha.
A investigação mostra que muitas pessoas sentem muito o mesmo.
Num inquérito a mais de 1.200 famílias cujos filhos foram prescritos auto-injectores de epinefrina para alergias a amendoins, mais de metade dos pais disseram ter medo de usar os dispositivos. Uma análise dos casos de anafilaxia em todo o mundo revelou que menos de um quarto das crianças e apenas 7% dos adultos com anafilaxia receberam epinefrina antes de irem novamente ao hospital C, sublinhando a subutilização deste medicamento salva-vidas.
Estes dados são preocupantes porque um atraso na obtenção da epinefrina está associado a um maior risco de morte por anafilaxia.
Na Reunião Anual da Academia Americana de Alergias, Asma e Imunologia (AAAAI), realizada de 25 a 28 de Fevereiro, praticamente e em Phoenix, AZ, os investigadores discutiram barreiras ao uso de epinefrina e apresentaram novos dados sobre produtos de epinefrina sem agulha, que poderão ficar disponíveis no próximo ano.
Para além da ansiedade acerca das agulhas, outras coisas contribuem para não utilizar a epinefrina. Para alguns, o custo pode ser um problema. Muitas famílias pagam 50 a 150 dólares por ano por auto-injectores de epinefrina para manter um na escola, outro num local de cuidados infantis, e outro em casa. Os preços variam amplamente, dependendo do produto, seguro, e farmácia. E os custos podem saltar de forma imprevisível.
O transporte dos dispositivos também pode ser um pouco incómodo. Para pessoas que passaram anos sem uma reacção anafiláctica ou exposição acidental, torna-se mais fácil justificar deixar a epinefrina em casa C para ser como, bem, provavelmente não tenho de a tomar desta vez. Não tenho de me certificar que a tenho para onde quer que vá, diz a Winders.
É comum que as crianças tenham reacções alérgicas, por vezes pela primeira vez, na escola, no acampamento, ou noutros espaços que não têm rotineiramente epinefrina. Mesmo quando há auto-injectores de epinefrina disponíveis, poucas pessoas são treinadas para os utilizar correctamente. E mesmo entre as pessoas a quem foram prescritos estes dispositivos, quando testados, 84% não conseguiram mostrar a forma correcta de os utilizar.
Desafios para salas de emergência
Apesar de reconhecer a anafilaxia e mesmo ter a epinefrina à mão, há uma razão menos óbvia para algumas pessoas hesitarem em usar a medicação: relutância em ir para a sala de emergência.
Quando ensinam as famílias a gerir as alergias alimentares, os médicos normalmente dizem-lhes para levarem uma criança com anafilaxia às urgências para avaliação após administrarem epinefrina. Esta é a forma como a maioria dos planos de acção contra as alergias são escritos, diz Andrew Winslow, MD, um colega de alergia/imunologia da Universidade da Carolina do Norte.
Parte da razão é a possibilidade de algumas reacções anafiláticas poderem ser bifásicas, o que significa que os sintomas voltam a aparecer dentro de 72 horas após o primeiro evento, apesar de nenhuma reexposição de alergénios após o primeiro conjunto de sintomas desaparecer completamente.
A frequência com que estas reacções bifásicas ocorrem não é tão clara. De acordo com dados limitados publicados, diz Winslow, a proporção de casos de anafilaxia que são bifásicos pode variar de menos de 1% a quase 15%, embora alguns relatórios incluam desencadeadores não alimentares, tais como drogas e picadas de insectos.
Para melhor definir com que frequência ocorrem reacções bifásicas em casos de anafilaxia induzida por alimentos, Winslow e colegas reviram os registos de pacientes de crianças altamente alérgicas a amendoins que tinham desafios alimentares orais onde comiam amendoins como participantes em ensaios de imunoterapia oral e imunoterapia sublingual na UNC.
Entre 113 desafios alimentares orais, 44 necessitavam de dar epinefrina C e seis desses necessitavam de duas doses. Os investigadores procuraram então ver quantos desses casos foram considerados bifásicos.
Encontraram apenas um: Um rapaz de 7 anos de idade desenvolveu uma erupção cutânea e sintomas gastrointestinais dentro de uma hora após o seu desafio de amendoim, depois 2 horas mais tarde começou a sibilar e a tossir e teve outra erupção cutânea.
Resumindo: Num ambiente de ensaio clínico controlado com recolha cuidadosa de dados, a anafilaxia bifásica é muito rara, diz Winslow, que apresentou estas descobertas num poster na reunião da AAAAI.
Outra questão é saber quanto tempo os doentes tratados com epinefrina devem ser observados no hospital após a anafilaxia ter desaparecido: Duas horas? Seis horas? De um dia para o outro?
Para determinar as consequências sanitárias e económicas da observação prolongada nas Urgências, uma simulação conduzida pelo alergologista pediátrico Marcus Shaker, MD, da Faculdade de Medicina de Dartmouth Geisel, descobriu que 6 horas de observação dão um pouco mais de um valor preditivo negativo marginal mas não muito, em comparação com 1 hora de observação. Contudo, a observação prolongada tem um preço elevado de C $68.000 a $230.000 para cada caso de anafilaxia bifásica observado, informou o Shaker na reunião da AAAAI.
Assim, a questão passa a ser como identificar quem corre maior risco de anafilaxia bifásica. Com base em estudos anteriores, as reacções bifásicas são mais prováveis em pessoas cujas primeiras reacções foram C severas, se tiver sido entubado ou ventilado ou se precisou de mais de duas doses de epinefrina, diz Winslow.
O uso de epinefrina não tem necessariamente de estar ligado à chamada do 911, diz Shaker. Mas se estiver a monitorizar em casa, é realmente importante certificar-se de que tem acesso a ajuda e a serviços de emergência e epinefrina adicional, se precisar dela. Estas decisões são definitivamente contextuais.
Produtos sem agulhas
Entretanto, várias empresas esperam aliviar a ansiedade em torno da utilização da epinefrina, apresentando produtos sem agulhas.
ARS Pharmaceuticals de San Diego, CA, e Bryn Pharma de Raleigh, NC, estão a trabalhar em versões de spray nasal, e Aquestive Therapeutics de Warren, NJ, está a criar um produto C sublingual semelhante às tiras de respiração Listerine que se dissolvem quando colocadas na língua.
A epinefrina intranasal seria um avanço, especialmente se for mais fácil de transportar, mais barato e, mais importante, eficaz, diz Brian Schroer, MD, director de alergia e imunologia do Hospital Infantil de Akron, em Akron, OH.
ARS Pharmaceuticals fez investigação comparando a forma como o corpo humano absorve o seu produto de spray nasal (Neffy 1 miligrama) com dados semelhantes de análises prévias de auto-injectores (EpiPen 0,3 mg e Symjepi 0,3 mg) e de injecção intramuscular manual. Nesta análise, que a empresa apresentou num poster na reunião da AAAAI, a epinefrina atingiu a sua concentração mais elevada no sangue mais rapidamente com EpiPen (20 minutos), seguida pela Symjepi e Neffy (ambas 30 minutos) e a injecção intramuscular 0,3 mg (45 minutos).
A empresa desenvolveu a Neffy de 1 mg para ser comparável a 0,3 mg de injecção intramuscular (IM), que tem sido o padrão de ouro nos hospitais durante décadas e é considerada clinicamente equivalente aos auto-injectores de epinefrina. Não há provas de que mais rápido seja melhor num período de tempo de 10 a 45 minutos para uma concentração sanguínea mais elevada, diz Richard Lowenthal, co-fundador e CEO da ARS Pharmaceuticals.
A Bryn Pharma informou que o seu produto de spray nasal (BRYN-NDS1C 6,6 mg) atingiu a concentração sanguínea mais elevada em cerca de 20 minutos, independentemente de ser auto-administrado ou administrado por profissionais treinados.
A Aquestive Therapeutics está a desenvolver um produto do tamanho de um selo postal (AQST-109) que fornece epinefrina e começa a dissolver-se quando colocado debaixo da língua. Não é necessária água ou deglutição, e a sua embalagem é mais fina e mais pequena do que um cartão de crédito. As análises reportadas na reunião da AAAAI mostraram que a epinefrina atinge a concentração mais elevada no sangue em cerca de 15 minutos.
Após as análises de 1 miligrama de spray nasal apresentadas na reunião sobre alergias, a ARS Pharmaceuticals planeia apresentar dados mais recentes com a sua dose de 2 miligramas (para pessoas com mais de 30 quilos, ou cerca de 66 libras) na conferência da American Academy of Pediatrics neste Outono. A empresa espera a aprovação e lançamento do spray nasal de 2 miligramas em 2023.
"Ter um dispositivo de entrega sem agulhas ajudaria muitas pessoas a ultrapassar esse medo e, espera-se, a aumentar a utilização na anafilaxia", disse David Stukus, MD, um alergista-imunólogo e professor de pediatria clínica no Nationwide Children's Hospital em Columbus, OH, que não esteve envolvido em nenhum dos estudos sobre alternativas à EpiPen.
E "não é apenas alergia alimentar, ele diz que a anafilaxia C pode ocorrer por picadas de veneno, medicamentos, ou causas desconhecidas".
