o médico fala com o paciente da ALS John Jerome e os seus médicos sobre o ensaio de células estaminais ALS que está a ser feito na Universidade Emory.
A medula espinal de John Jerome brilha branca por baixo dos faróis dos cirurgiões, cruzada por uma teia de vasos sanguíneos vermelho brilhante. Ele está na mesa de operações há mais de quatro horas.
Acima da abertura do tamanho do punho no seu pescoço pendura uma complexa engenhoca de aço. É fixado no lugar por quatro postes: dois presos no crânio de Jerome e mais dois nas vértebras por baixo da ferida cirúrgica. Inventada pelo neurocirurgião Emory Nick Boulis, MD, tem um único objectivo: segurar firmemente a agulha fina mergulhada na medula espinal de Jerome. Se se partir, pode matá-lo.
Um tubo fino passa da agulha através do dispositivo e sobre uma pequena mesa próxima. Na mesa, concentrando-se intensamente, Jonathan Glass, MD, está a bombear células estaminais para o tubo a partir de um pequeno frasco. Em enormes monitores de alta definição, imagens ampliadas mostram Boulis a mergulhar a agulha directamente na medula espinal nua de Jerome. O tubo flexiona. Os médicos, enfermeiros, técnicos e observadores na sala sustem a sua respiração colectiva.
O vidro conta para baixo o tempo que resta na infusão. Ninguém fala. A agulha sai. Boulis move-a alguns milímetros, e coaxa-a de volta para a medula espinal. Um outro frasco de células estaminais começa a escorrer através do tubo.
Uma Doença Mortal
A viagem que aterrou em Jerome naquela mesa de operações começou com uma maratona. Como muitos corredores a treinar para uma maratona, Jerome sentiu que algo correu mal com o seu passo - e depois houve esta dor no seu joelho esquerdo. Foi submetido a uma cirurgia ao joelho, e os médicos disseram-lhe que a força na sua perna voltaria ao normal.
Não o fez. Um ano depois, a mesma coisa aconteceu com a sua perna direita. Durante os meses seguintes, o equilíbrio de Jerome tornou-se menos estável. E depois o seu discurso ficou visivelmente mais lento. Ele verificou os seus sintomas no médico. Depois marcou uma consulta com um neurologista. Pediu à sua mulher, Donna, para vir.
"Enquanto fazia alguns exames, ele estava a fazer, 'Mmmmm...,'" Jerome, 50 anos, recorda-se, fazendo aquele som horrível de gemido que nunca se quer ouvir de um médico. "Então ele diz: 'Bem, creio que tem ALS, a doença de Lou Gehrig'. Eu sabia que, por ir ao médico, poderia tê-la. Esperava que não. Mas não era esse o caso. Foi devastador". Na altura, ele tinha 41 anos de idade.
A esclerose lateral amiotrófica (ALS) é a doença que atingiu o grande Lou Gehrig do basebol e agora tem o seu nome. É melhor entendida como doença do neurónio motor, porque estas são as células que se desperdiçam ou morrem. Elas deixam de enviar mensagens aos músculos. Eventualmente, os músculos que controlam a respiração já não funcionam.
O neurologista Jonathan Glass tratou agora cerca de 2.000 pacientes com ALS. Ele está a escrever um artigo sobre o que aprendeu com os primeiros 1.200 que morreram. Ele disse recentemente a um homem de 45 anos com dois filhos adolescentes que ia morrer. Para Glass, este não foi um dia invulgar.
"Já o faço há muito tempo. Ainda tenho de dizer aos doentes todos os dias: 'Não posso curar a vossa doença'", diz Glass. "Eles vêm ter consigo e dizem: 'Doc, o que posso fazer acerca disto? E eu digo: 'Estamos a tentar. Nós estamos a tentar". Mas não temos a menor ideia do que causa esta doença. Não fazemos a menor ideia".
A ALS é sempre fatal, geralmente dentro de três a cinco anos. Cerca de um quarto dos doentes sobrevive mais de cinco anos. John Jerome teve o seu diagnóstico de ELA há mais de nove anos. Ele ainda consegue andar, com a ajuda de um aparelho para as pernas e de um andarilho. Ele ainda pode falar, embora com dificuldade. Ele ainda consegue respirar.
"Eu realmente sobrevivi à maioria das pessoas com ALS, por isso estou grato", diz Jerome. "Depois de algum choro, a Donna e eu juntámo-nos e dissemos à família. Foi uma coisa difícil de fazer, mas conseguimos passar. ... Reunimo-nos como uma família e aprendemos a adaptar-nos. Estamos a ir muito bem".
Este tipo de atitude torna os pacientes da ALS "os melhores pacientes do mundo", diz Glass. "Estes são grandes rapazes e raparigas. Se sabe o que eles têm, diga-lhes. Mas a próxima coisa que lhes diz é: "Eu vou cuidar de vocês". Eles precisam de saber que te preocupas. Eles querem que os ouças, e que saibas que, aconteça o que acontecer, tu estarás lá para os ajudar. E, se não conseguires, não lhes mintas".
Glass pede a todos os seus pacientes com ALS que doem os seus cérebros à ciência, para que os investigadores possam um dia descobrir exactamente o que causou a sua doença, e as suas mortes. No caso de Jerome, ele perguntou mais uma coisa.
Células estaminais para ALS
Jerome vive em Auburn, Ala., mas desde 2003 tem vindo a fazer a viagem de duas horas de carro até à clínica ALS da Glass em Emory, em Atlanta, de seis em seis meses.
No dia anterior à sua cirurgia, foi submetido a um dia inteiro de testes: testes de função muscular, testes mentais, testes de sangue, testes cardíacos e pulmonares, os trabalhos.
"Foi em Março de 2011 quando me abordaram sobre a realização deste ensaio clínico. Eu disse sim, eu faço-o", recorda Jerome. "Quero dizer, porque não?".
Há muitas razões para que Jerome possa não querer participar. Mesmo os pacientes que sabem que estão a morrer têm muito a perder. Os meses preciosos de vida podem ser perdidos. Esforços para abrandar a doença podem ter um efeito contrário, tornando os pacientes muito piores muito mais rápidos. E quando se trata de cirurgia - particularmente a cirurgia não só da coluna vertebral, mas da própria medula espinal - há um risco muito real de morte.
Porque é que Jerome arriscaria tudo o que ele e a sua família ainda tinham? As palavras mágicas "célula estaminal".
Digite essas palavras num motor de busca na Internet e encontrará dezenas de clínicas que oferecem curas de células estaminais para quase todas as doenças crónicas na Terra, incluindo a ALS. Algumas clínicas sombrias aproveitam as esperanças suscitadas pelo papel central das células estaminais na medicina regenerativa. A verdadeira investigação sobre células estaminais, contudo, está a avançar ao ritmo mais lento que a ciência exige.
"As pessoas viajam por todo o mundo para obter tratamento com 'células estaminais'", diz Glass. "Assim, a menos que provemos que funciona ou não, as pessoas sem outras opções pagarão grandes somas para o conseguir. E isso é errado".
O vidro suspeita que o desperdício de nervos na ALS envolve um ambiente insalubre nos tecidos que envolvem as células nervosas. Parte desse ambiente insalubre pode ser o excesso de um bloco de construção de ADN, glutamato, no cérebro e nas cordas espinais dos pacientes com ALS. Outra parte pode ser que os sinais celulares que apoiam a saúde dos nervos se possam perder.
As células estaminais neurais - células estaminais empenhadas em tornar-se parte do sistema nervoso mas ainda capazes de se tornarem diferentes tipos de células nervosas - podem ser a resposta. Estas células estaminais produzem um "transportador de glutamato" que carrega o excesso de aminoácidos. E também emitem sinais de crescimento que apoiam o crescimento nervoso.
"Estas células estaminais, creio eu, são células de enfermeira", diz Glass. "Vão criar as células necessárias que vão apoiar os neurónios motores".
Ensaio Clínico de Células-Tronco Quebra de Novo Solo
O patrocinador do ensaio clínico, Neuralstem Inc., encontrou uma forma de cultivar células estaminais neurais e de as congelar até estarem prontas para utilização. A investigadora da Universidade de Michigan, Eva Feldman, MD, PhD, teve a ideia de infundir as células directamente nas cordas espinais dos pacientes com ALS. Ela obteve autorização da FDA para a experimentar nos pacientes.
Isto significava pedir aos pacientes que se submetessem a uma cirurgia para remover o osso que rodeava as suas medulas espinais. Significava pedir-lhes que tomassem medicamentos imunitários para o resto das suas vidas, para evitar a rejeição das novas células.
E significava pedir-lhes que fizessem algo nunca antes tentado em pessoas vivas: infusão directa de células estaminais na medula espinal.
Emory's Boulis foi o cirurgião Feldman encarregado deste trabalho. E a clínica ALS da Glass' em Emory ofereceu um conjunto pronto de pacientes e médicos capazes de participar.
A FDA insistiu que dessem um passo de cada vez. Glass sente que a agência está a ser demasiado cautelosa, dado que os pacientes da ALS já enfrentam a morte certa. A posição da FDA é que a segurança é primordial, e que os passos de bebé são menos arriscados do que saltos gigantescos.
Os primeiros pacientes com ALS no ensaio estavam em ventiladores porque já tinham perdido a capacidade de respirar e de andar. Receberam infusões apenas de um lado da sua medula espinal inferior. Depois vieram os doentes capazes de respirar, seguidos pelos doentes capazes de andar. Depois, ambos os lados da medula espinal inferior foram infundidos. Jerome era um destes últimos pacientes.
Mas os neurónios motores que controlam a respiração - aqueles de que os pacientes com ALS precisam para sobreviver - estão na medula espinal superior, no pescoço. A etapa seguinte do estudo seria colocar células estaminais não só na coluna vertebral inferior, mas também na coluna vertebral superior. Os três primeiros pacientes a serem submetidos a esta operação receberiam as células apenas de um lado da medula espinal superior.
Jerome voluntariou-se uma segunda vez.
"Penso que é como se fosse um soldado que fez um turno de serviço, que voltou a inscrever-se para um segundo turno, a fim de servir o seu país", diz Donna Jerome.
"Sim, eles falaram-me do risco", diz John Jerome. "Não sou eu quem vai sair e angariar milhões de dólares para a investigação, mas eu queria fazer algo. Esta é a minha forma de retribuir. Se não funcionar para mim, talvez eles aprendam e ajudem outros a seguir o caminho".
Jerome pode muito bem beneficiar. E ele pode não beneficiar. Isto é o que os investigadores chamam um estudo de fase 1. O primeiro objectivo é demonstrar que as células estaminais podem ser infundidas com relativa segurança. Os pacientes serão acompanhados para ver se a sua doença abranda ou melhora. Mas apenas os últimos três pacientes do estudo receberão a dose completa de 10 infusões de células estaminais em ambos os lados das suas cordas espinais superior e inferior.
Jerome não se encontra nesta fase final do estudo. Recebeu cinco infusões de cada lado da sua coluna vertebral inferior e cinco de um lado da sua coluna vertebral superior.
"Não quero ter demasiadas esperanças. Mas eu estaria a mentir se dissesse que não queria que funcionasse", diz ele. "Não funcionou da primeira vez, e os medicamentos imunossupressores fizeram-me passar um mau bocado". No fundo da minha mente, quero que funcione, mas sobretudo quero ajudar outras pessoas com ALS e promover a ciência".
As células estaminais irão ajudar a ALS?
Nos grandes ecrãs da sala de operações, a imagem ampliada revela delicados nervos em forma de fio que brotam do lado da medula espinal de Jerome. Estes são os nervos sensoriais que trazem informação sobre o mundo exterior para a medula espinal e até ao cérebro.
No fundo, fora de vista, os nervos motores emergem da medula. Estes são os nervos de que Jerome precisa desesperadamente para se manter vivo. Estes são os nervos que as células estaminais supostamente devem proteger.
Boulis move novamente a agulha e coloca-a na medula espinal pela quinta e última vez. Desta vez, corta um pequeno vaso sanguíneo, e há uma pequena quantidade de hemorragia. Isto acontece em cerca de uma em cada 10 injecções, diz Boulis. É uma preocupação, mas pequena, e a infusão continua até que o Vidro chama o tempo.
Nas horas seguintes, com as batidas de dança de Beyonce e Black Eyed Peas a sair da playlist de Boulis, os cirurgiões vão voltar a ligar a coluna de Jerome, inserindo parafusos e placas para a segurar. Em seguida, fecharão a ferida, deixando para trás aquelas cinco infusões de células estaminais.
"Existem dados bastante bons de que estas células se integram na espinha do rato e regeneram as células nervosas motoras. Será que isto acontece em humanos? Não sei", diz Glass. "Fizemos quatro autópsias no ensaio até agora. Estamos a ter muitas dificuldades em encontrar as células ou em encontrar onde elas estão a reconectar os nervos".
Por outro lado, estes estavam entre os pacientes mais doentes no ensaio. E há algumas provas clínicas iniciais que dão a Glass, Feldman, e Boulis um "optimismo cauteloso" de que os tratamentos abrandaram a progressão da ELA em pelo menos um paciente.
Glass tem o cuidado de não criar falsas esperanças. Mas ele já teve de recusar muitos pacientes com ALS que não cumpriam os critérios rigorosos de entrada para o ensaio clínico.
"Algumas pessoas zangam-se; outras ofereceram muito dinheiro. Mas se não nos cingirmos ao nosso protocolo, nunca saberemos se funciona ou não", diz ele. "O meu objectivo é encontrar novos tratamentos para a ALS. Se não se tratar de células estaminais, tudo bem". Encontrarei algo mais. Algo que funcione".
Glass admite que tem os seus dias maus.
"Uma coisa que eu não faço é ir a funerais. Não posso", diz ele. "Estas pessoas tornam-se muito próximas de si, e as suas famílias tornam-se muito próximas de si". Eu perco demasiadas".
Jerome sabe que o que sofreu neste ensaio clínico pode acabar por não lhe fazer bem.
"Eu não sou um herói", objecta ele. "Qualquer pessoa com ALS fá-lo-ia, 99 em cada 100 de nós. Eu não sou um herói". Estou apenas a tentar fazer avançar a ciência".
Um mês após a cirurgia, Jerome diz que pode estar a ver uma área de melhoria na sua ELA.
"Talvez o meu discurso possa ser um pouco melhor. Posso dizer algumas palavras mais facilmente do que antes. A minha mulher, Donna, pensa assim e uma das enfermeiras da Emory até o mencionou", diz Jerome. "Mas eles não saberão se as células estaminais sobreviveram e fizeram alguma coisa até eu morrer e eles fazem uma autópsia".
Jerome ri-se. "Espero que isso seja talvez daqui a 30 anos".
