O médico discute as recomendações actuais sobre mamografias e como compreender melhor quando iniciar as suas mamografias.
Todos os anos? A cada dois anos? Só quando tiver 50 anos? Depois de fazer 40 anos? A recomendação de mamografia verdadeira será por favor de pé?
Se é uma mulher que se aproxima dos 40 anos, é provável que lhe tenham dito para se preparar para a sua primeira mamografia de rastreio por volta da altura do seu grande aniversário e, posteriormente, para fazer uma todos os anos (em alguns casos, de dois em dois anos). (Claro, isto é apenas para mamografias de rotina; os nódulos mamários exigem sempre uma mamografia e/ou outros testes para começar a diagnosticar se pode ser cancro da mama).
Mas em Novembro de 2009, a U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) actualizou as suas recomendações de rastreio e disse que as mulheres de risco médio de cancro da mama poderiam esperar até aos 50 anos de idade para começar a fazer mamografias e depois fazer o acompanhamento apenas de dois em dois anos, em vez de anualmente.
Estas novas directrizes desencadearam um debate aceso no seio da comunidade médica e não coincidem com a maioria das outras recomendações de mamografias das principais organizações médicas.
O debate continua a decorrer, deixando muitas mulheres sem saber quando devem marcar as suas mamografias.
"Estamos a ter os argumentos científicos para trás e para a frente e, entretanto, as mulheres, de certa forma, são apanhadas no meio", diz Len Lichtenfeld, MD, vice-chefe médico da Sociedade Americana do Cancro.
O seu médico pode ajudá-lo a resolver as opções. Aqui está o historial de que precisa.
Mudar a história
As directrizes revistas da USPTF sobre mamografia marcaram uma mudança radical em relação às recomendações feitas por quase todas as principais associações médicas, incluindo a American Cancer Society, a American Medical Association, e o American College of Obstetrics and Gynecology.
Embora algumas organizações fossem mais flexíveis no que respeita à frequência do rastreio - em alguns casos, cada um a dois anos era aceitável - as mulheres eram anteriormente aconselhadas a iniciar o rastreio mamográfico aos 40 anos de idade. Esta foi também a posição da Task Force em 2002, a última vez que fez uma declaração sobre o assunto antes de 2009.
O que mudou fundamentalmente em 2009 foi que a USPSTF saiu contra a mamografia de rastreio de rotina em mulheres de 40-49 anos de idade. Em vez disso, declarou que a decisão de obter mamografias de rastreio de rotina antes dos 50 anos de idade deveria ser "individual e ter em conta o contexto do paciente, incluindo os valores do paciente relativamente a benefícios e danos específicos".
No entanto, foi amplamente noticiado que a USPSTF era contra o rastreio inteiramente para mulheres com um risco médio de cancro da mama entre os 40 e 49 anos de idade. Não foi esse o caso, diz Diana Petitti, MD, professora de informática biomédica na Universidade Estatal do Arizona e vice-presidente do comité USPSTF de 2009.
A recomendação propriamente dita não foi bem comunicada, de acordo com Petitti. "A decisão sobre a idade para começar a ser rastreada aos 40, 42, 44, 48, deveria ser mais individualizada", diz ela, em vez de ser o 40º aniversário de uma mulher a desencadear uma autorização automática do seu médico para fazer uma mamografia.
As outras recomendações da USPSTF incluíam mamografias bianuais, e não anuais, para mulheres com idades compreendidas entre os 50 e os 74 anos. E não há provas suficientes, disse o grupo de trabalho na altura, para avaliar com precisão os benefícios e desvantagens das mamografias regulares para mulheres com mais de 75 anos de idade.
O Problema com as Estatísticas
A discussão terminou quando as mulheres deveriam começar a fazer o rastreio do cancro da mama, devido a um desacordo sobre o processo que a task force utilizou para chegar às suas conclusões. Baseou-se num modelo informático sofisticado e não em estudos reais, clínicos e randomizados para determinar quantos cancros da mama são capturados e tratados em mulheres com idades compreendidas entre os 40-49 anos.
Lichtenfeld diz que as conclusões alcançadas por múltiplas instituições utilizando o mesmo modelo eram diferentes. "Assim, a fiabilidade desse modelo para tomar uma decisão clínica, particularmente quando temos dados de estudos reais, sentimos que não estava pronto para o horário nobre", diz ele.
Phil Evans, MD, representante da Society of Breast Imaging e director do Center for Breast Care da University of Texas Southwestern Medical Center, concorda com Lichtenfeld.
"Uma das suposições que a task force fez foi a redução da mortalidade entre os 40 e 49 anos de idade em 15%, e sabemos por estudos da vida real ... que o número está mais próximo dos 30%, o dobro do que usavam na sua modelação. É uma enorme diferença no número de vidas salvas", diz ele.
"A task force reconheceu na altura que a mamografia reduziu efectivamente as mortes de mulheres entre os 40-49 anos, diz Lichtenfeld. "Contudo, dissemos então, e penso que é justo repetir hoje, que a força tarefa não sentiu que se salvaram vidas suficientes para as mulheres desse grupo etário, porque o cancro da mama é mais comum à medida que se envelhece".
A American Cancer Society, diz Lichtenfeld, discorda e continua a recomendar mamografias de rastreio de rotina para mulheres com 40 anos ou mais.
O Dano de Testes Demasiados
Uma das questões centrais em que a USPSTF baseou as suas recomendações teve a ver com os danos que podem advir dos testes de mamografia: danos psicológicos, testes de imagem e biopsias desnecessários, e resultados de mamografia falso-positiva em que se diz ao doente que pode haver cancro, quando na realidade não existe nenhum. Os resultados falso-positivos são mais comuns para mulheres com idades compreendidas entre os 40 e os 49 anos do que para mulheres mais velhas.
"Diziam que sentiam o risco de danos de ter procedimentos adicionais que compensavam o benefício de salvar vidas", diz Lichtenfeld sobre o raciocínio da Task Force para atrasar a mamografia.
O facto é que à medida que as mulheres envelhecem, os resultados da falsa mamografia positiva diminuem. Isto é principalmente porque a densidade dos seios de uma mulher tende a diminuir com a idade, tornando mais fácil encontrar o cancro.
"Qualquer teste que seja positivo é mais provável que seja [verdadeiramente] positivo à medida que as mulheres envelhecem", diz Petitti. Uma mulher na casa dos 40 anos pediu para voltar para os testes de seguimento devido a uma mamografia positiva tem uma probabilidade de 1 em 10 de ter realmente cancro.
Mas os especialistas dizem que as mulheres compreendem que a mamografia tem limitações e ainda querem ser rastreadas para o cancro da mama.
"A maioria das mulheres com quem se fala preferiria muito mais passar por esse processo e encontrar algo mais cedo do que esperar", diz Evans. "Ninguém gosta de ter um falso positivo sobre nada, mas faz parte do que tem de ser feito para encontrar o cancro da mama cedo".
Detecção precoce
Tanto Evans como Lichtenfeld dizem que os exames anuais, em vez de bianuais, são especialmente importantes para as mulheres na casa dos 40 anos, porque o cancro tende a crescer mais rapidamente e de forma mais agressiva nas mulheres mais jovens.
A task force governamental encontrou um benefício no rastreio de dois em dois anos, porque reduziu o número de resultados falso-positivos. "Perguntámos qual era a relação risco-benefício entre intervalos de um ano e dois anos e a troca parecia ser favorável", diz Petittiti.
Mas Lichtenfeld discordou da análise da task force. Analisou o número de mulheres que precisam de ser rastreadas para salvar uma vida, mas não o número de anos de vida salvos, diz ele. "Se encontrar cancro da mama numa jovem mulher e salvar a sua vida, ela tem mais anos de vida à sua frente. Se tivessem usado essa análise, a [task force] pode ter chegado a uma conclusão diferente", diz ele.
A lei federal de reforma da saúde colocou as mamografias na sua lista de serviços preventivos, que exigem que os planos de seguro cubram o teste todos os anos, sem partilha de custos. As recomendações do grupo de trabalho de 2002, que estabelecem que as mulheres devem começar a fazer mamografias aos 40 anos de idade numa base anual, foram utilizadas pelo governo na redacção da lei.
Os peritos médicos expressam a preocupação de que a dada altura estas novas recomendações serão adoptadas, ameaçando a capacidade das mulheres de aceder e pagar pelo rastreio anual do cancro da mama na casa dos 40 anos. Contudo, não há indicação de que o governo pretenda deixar de exigir às seguradoras a cobertura total dos custos das mamografias para as mulheres deste grupo etário.
O resultado final
Neste ponto, as recomendações da task force estão em contraste com a maioria das outras grandes associações médicas. A maioria desses grupos recomenda que as mulheres comecem a fazer mamografias de rotina aos 40 anos de idade e o façam todos os anos.
No final, diz Petitti, a distância entre o grupo de trabalho e todos os outros não é tão grande. "Há mais concordância do que desacordo", diz ela. "A task force não afirma que a mamografia não tem qualquer benefício para as mulheres com menos de 50 anos, apenas que a decisão de começar não deve ser automática só porque se faz 40 anos".
Evans toma uma posição mais firme. "É muito claro que a mortalidade é reduzida se se fizer uma mamografia anual de rastreio", diz ele. "Mesmo as mulheres na casa dos 40 anos conseguem uma redução de 30% na mortalidade [do cancro da mama]. Uma redução de 30% na hipótese de morrer de cancro da mama é um bom negócio".
