Como algumas crianças deprimidas parecem felizes, a depressão em crianças pode ser difícil de diagnosticar. Mas muitas crianças deprimidas se tornam suicidas, tornando o diagnóstico crucial.
Depressão Infantil: Matéria de Vida ou Morte
Como algumas crianças deprimidas parecem felizes, a depressão em crianças pode ser difícil de diagnosticar. Mas muitas crianças deprimidas se tornam suicidas, tornando o diagnóstico crucial.
Por Peggy Peck Do arquivo médico
A infância não é uma época universalmente feliz e, para 3% a 8% das crianças, a depressão fará parte da experiência de crescimento. Felizmente, as crianças que sofrem de depressão geralmente respondem ao tratamento, e esse tratamento pode significar a diferença entre a vida e a morte, dizem os especialistas.
Embora seja fácil culpar a depressão infantil pela vida no século 21 - muito estresse, pouco "tempo de qualidade" para as famílias, muita exposição à violência, pouca família estendida e muitos filhos de divórcio - a realidade é que a depressão provavelmente tem perseguido as crianças por gerações. Por exemplo, o poeta americano Henry Wadsworth Longfellow, do século XIX, no poema freqüentemente citado The Children's Hour escreve sobre "Grave Alice", que é acompanhada por "Allegra e Edith rindo com cabelos dourados". Os leitores de qualquer época são levados a acreditar que "Grave Alice" não é uma criança de sorte feliz.
Especialistas dizem ao médico que a depressão infantil não é nada de novo, mas o que é "novo" é a percepção de que crianças deprimidas têm um risco significativo de suicídio e que crianças deprimidas, mesmo crianças com depressão bipolar - caracterizada por mudanças de humor de "mania" para depressão, atendem a um conjunto de critérios definidos.
Depressão Infantil: Como você sabe?
Joan Luby, MD, professor associado de psiquiatria na Universidade de Washington na St. Louis School of Medicine, diz ao médico que mesmo em crianças pré-escolares "a depressão é bastante definível" e segue os critérios encontrados no DSM-IV, o manual de psiquiatria que descreve os sintomas de doença mental. Mas esses critérios, diz Luby, "têm que ser traduzidos" de uma forma que possa ser aplicada às crianças.
Por exemplo, crianças muito pequenas saberão que algo está errado, mas podem não ser capazes de expressar o problema. Nesses casos, Luby diz que um diagnóstico válido pode ser "obtido através de entrevistas com os pais, pela observação da criança e pelo uso de entrevistas de marionetes". A criança, diz ela, pode ser encorajada a falar sobre sentimentos com o uso do fantoche. Enquanto isso, as entrevistas e observações dos pais podem fornecer o que Luby diz ser o sintoma mais específico da depressão infantil: a anedonia, que é a incapacidade de experimentar alegria ou prazer. Ela diz que quando ela estudou 174 crianças, "a anedonia nunca ocorreu em crianças que não estavam deprimidas".
O problema, entretanto, é que enquanto adultos clinicamente deprimidos raramente parecem felizes, crianças deprimidas muitas vezes parecem felizes, diz o psiquiatra infantil David Fassler, MD. Ele diz ao médico: "Crianças presentes de muitas maneiras diferentes". Às vezes, as crianças são como adultos classicamente deprimidos - elas são retraídas, tristes, chorosas e têm dificuldade para dormir. Outras vezes elas são irritáveis, não conseguem ficar quietas e têm dificuldade para se concentrar. E, às vezes, 'parecem' felizes". Fassler é um porta-voz da Associação Psiquiátrica Americana e da Academia Americana de Psiquiatria da Criança e do Adolescente.
Luby concorda e observa que as crianças são "inerentemente alegres e muitas vezes não parecem obviamente tristes". Além disso, sua tristeza não é constante, acrescenta ela. A tristeza é muitas vezes interrompida por períodos normais de humor, de modo que pode ser perdida. Assim, ao invés de tentar medir a tristeza, ela mede a falta de prazer fazendo os pais interagirem em jogos e cenários que "são projetados especificamente para despertar alegria". Luby também diz que o indicador mais confiável da depressão infantil é o "relatório dos pais".
Michael Naylor, MD, diretor da divisão de psiquiatria infantil e adolescente da Universidade de Illinois em Chicago, diz também que as crianças deprimidas têm menos probabilidade de perder o apetite e os distúrbios do sono são mais propensos a ter dificuldade em adormecer, em vez de acordar no meio da noite.
Sem pílulas mágicas
Por mais difícil que seja diagnosticar a depressão, o tratamento pode ser ainda mais desafiador, diz Naylor.
Ele diz ao médico que a maioria dos psiquiatras seguem o "Algoritmo de Medicação Infantil do Texas", que delineia uma abordagem passo a passo para o tratamento. Ele diz que o plano recomenda Prozac como tratamento de primeira linha, porque há tão pouca pesquisa sobre a eficácia e segurança dos medicamentos antidepressivos em crianças que "a pesquisa realmente só é inequívoca em um medicamento, e esse medicamento é Prozac, que demonstrou que é mais eficaz do que placebo".
Ele diz que outro estudo sugeriu que Zoloft também é mais eficaz que placebo, mas a diferença não foi tão grande como nos estudos do Prozac.
Mas recentemente, os antidepressivos têm aparecido nas notícias por causa da preocupação de que eles possam estar ligados ao aumento de pensamentos suicidas ou ao suicídio real em crianças e adolescentes. As preocupações levaram a FDA a exigir que os fabricantes de 10 antidepressivos incluíssem etiquetas de advertência em seus produtos. Os novos rótulos, que aparecerão em Prozac, Zoloft, Paxil, Luvox, Celexa, Lexapro, Wellbutrin, Effexor, Serzone e Remeron, advertem sobre possíveis suicídios, agravamento da depressão, ansiedade e ataques de pânico em adultos e crianças. A FDA disse em um comunicado à imprensa que ainda não estava claro se os antidepressivos contribuem para o surgimento de pensamentos e comportamentos suicidas, mas eles recomendaram um monitoramento próximo de todos os pacientes que tomam antidepressivos.
No início deste mês, o Jornal Médico Britânico δ uma análise de seis estudos que incluíram 940 crianças e adolescentes tomando Paxil, Effexor, Zoloft, Prozac, ou placebo. Nessa análise, os pesquisadores relataram que o benefício dos antidepressivos foi sobrestimado. Eles também expressaram alguma preocupação de que o tratamento medicamentoso, muitas vezes considerado mais fácil e menos trabalhoso, estava sendo freqüentemente substituído por técnicas comprovadas, como a terapia cognitiva comportamental.
Todos os especialistas entrevistados pelo médico concordam que é preciso mais do que uma pílula - mesmo uma pílula muito boa - para tratar a depressão em crianças.
Bons Medicamentos com Monitoramento Cuidadoso
Victor Fornari MD, presidente associado para educação e treinamento no departamento de psiquiatria do Hospital Universitário North Shore em Long Island, diz que duvida que qualquer psiquiatra consideraria a medicação sozinha como um bom plano de tratamento.
Ele diz ao médico que a criança deprimida precisa de uma abordagem abrangente que inclua cuidados de apoio, terapia familiar e medicação. Além disso, as crianças que tomam antidepressivos requerem um monitoramento muito próximo. "Quando começo a tomar antidepressivos em uma criança, eu lhes digo para virem no dia seguinte, depois novamente em três dias e depois a cada semana". Ele diz que as visitas semanais continuam até que ele esteja confiante de que o medicamento está funcionando e que a dose está correta.
Mas Fornari diz que os antidepressivos são uma parte importante do tratamento na maioria das crianças e "podem significar a diferença entre uma criança que está na escola e uma que não está".
Michael Faenza, presidente e CEO da Associação Nacional de Saúde Mental de Alexandria, com sede em Va.- diz ao médico que seu grupo estima que "um em cada oito adolescentes é afetado pela depressão". Pense nisso, isso são crianças em todas as salas de aula".
Ele concorda que os antidepressivos parecem funcionar na maioria das crianças, embora observe que ainda não esteja claro se as drogas estão associadas a um risco maior de suicídio. "Temos tido uma triplicação da taxa de suicídio em jovens desde 1960", diz ele. "Grande parte desse aumento ocorreu na ausência de tratamento antidepressivo".
Faenza diz que seu grupo está preocupado que as recentes manchetes sobre suicídio e antidepressivos impeçam os pais de procurar tratamento para seus filhos, o que poderia ter efeitos desastrosos, já que "apenas cerca de uma em cada três crianças que precisam de cuidados de saúde mental estão recebendo atualmente".
O que é urgentemente necessário, diz Faenza, é mais pesquisa sobre o efeito dos antidepressivos e outros tratamentos, tais como terapias de conversa. E essa pesquisa é necessária agora, diz ele.
Um médico que concorda com a urgência é o pediatra formado em Harvard Neal Bahr, MD, que agora é produtor executivo do programa de televisão Law and Order: SVU. Bahr diz ao médico que ele decidiu dramatizar o problema das crianças deprimidas em um programa transmitido no ano passado. Nesse programa, um garoto de 14 anos tem uma "reação maníaca" aos antidepressivos.
Embora os antidepressivos sejam muito apropriados quando usados corretamente, Bahr diz que queria ilustrar os perigos potenciais quando os medicamentos não são usados corretamente e o paciente não é supervisionado de perto. "Acho que precisamos de mais pesquisas sobre as formas como essas drogas afetam o desenvolvimento do cérebro, e até termos essa pesquisa, precisamos ser cautelosos", diz ele.
E a terapia da conversa?
Parte dessa cautela significa um tratamento adequado à idade, diz Luby. Ela observa que não há estudos que demonstrem a eficácia das terapias da fala em crianças muito pequenas, mas diz que é muito possível que as crianças mais novas sejam especialmente receptivas à terapia porque seus cérebros ainda estão se desenvolvendo e mudando.
Nas crianças mais novas, as terapias lúdicas são geralmente a primeira opção de tratamento. A terapia lúdica utiliza bonecos e brinquedos, assim como desenhos para ajudar as crianças a se abrirem. Normalmente são necessárias várias sessões e os pais devem perceber que o número de sessões provavelmente está relacionado com a extensão da depressão. Não é raro que as crianças tenham sessões semanais durante três a seis meses.
Crianças mais velhas podem se beneficiar de terapias mais tradicionais, como a terapia cognitiva comportamental, que também é conhecida como CBT. Esta abordagem combina terapia de "pensar" com terapia comportamental. O objetivo é modificar o humor através da mudança de pensamento.
Uma abordagem é chamada Terapia Cognitiva Comportamental Focada na Criança e na Família, que é estruturada para 12 sessões com a criança, os irmãos e os pais. Esta abordagem é projetada especificamente para uso com crianças que foram diagnosticadas com distúrbio bipolar - o que envolve episódios tanto de depressão como de mania. Os sintomas de mania incluem auto-estima inflada, diminuição da necessidade de dormir e conversas excessivas. Mani N. Pavuluri, MD, da Universidade de Illinois em Chicago desenvolveu a terapia e ele diz que ela pode ser usada tanto com crianças pequenas quanto com adolescentes. Além disso, as sessões podem ser planejadas semanalmente ou podem ser espaçadas em intervalos de duas a quatro semanas.
Pavuluri diz que esta abordagem pode ser descrita como um RAINBOW: R de rotina; A de afetar a regulamentação; I de poder fazê-lo; N de Não ter pensamentos negativos ou viver no Agora; B de Ser um bom amigo ou estilo de vida equilibrado para os pais; O de "Oh, como podemos resolver isso?"; e W de formas de obter apoio.
Bahr observa que em seu programa de TV a criança deprimida estava envolvida em um crime violento, um resultado que, segundo ele, pode acontecer quando as crianças não recebem o tratamento adequado. Ele diz que sua verdadeira mensagem de levar para casa aos telespectadores é uma que a maioria dos especialistas endossaria: "Eu quero que toda criança que precisa de tratamento receba tratamento completo e através de avaliação por um psiquiatra infantil".
δ 14 de abril de 2004.
