Sintomas, causas, tratamentos e muito mais

Leia sobre o encopresis, que está ligado à constipação nas crianças.

Encopresis é a sujeira de roupas íntimas com fezes por crianças que já passaram da idade do treinamento de banheiro. Como cada criança atinge o controle intestinal em seu próprio ritmo, os profissionais médicos não consideram a sujeira com fezes como uma condição médica, a menos que a criança tenha pelo menos 4 anos de idade. Esta sujeira nas fezes geralmente tem uma origem física e é involuntária - a criança não a faz de propósito.

Nos Estados Unidos, estima-se que 1%-2% das crianças menores de 10 anos são afetadas pelo encopresis. Muito mais meninos que meninas são afetados pelo encopresis; aproximadamente 80% das crianças afetadas são meninos.

Causas do Encopresis

Raramente, o encopresis é causado por uma anormalidade anatômica ou doença com a qual a criança nasce. Na grande maioria dos casos, o encopresis se desenvolve como resultado de constipação crônica (de longa data).

O que é prisão de ventre? Muitas pessoas pensam na prisão de ventre como não passar um movimento intestinal todos os dias. No entanto, cada pessoa tem seu próprio horário para os movimentos intestinais, e muitas pessoas saudáveis não têm um movimento intestinal todos os dias. Uma criança com prisão de ventre pode passar uma evacuação intestinal a cada três dias ou com menos freqüência. A prisão de ventre implica não apenas movimentos intestinais pouco freqüentes, mas também ter dificuldade ou sentir dor ao fazer isso.

Na maioria das crianças com encopresença, o problema começa com a passagem dolorosa de fezes muito grandes. Isto pode ter acontecido muito antes do início do encopresamento, e a criança pode não se lembrar disto quando perguntado. Com o tempo, a criança torna-se relutante em passar por movimentos intestinais e a segura para evitar a dor. Esta retenção se torna um hábito que muitas vezes permanece muito tempo após a constipação ou dor com movimentos intestinais passageiros terem resolvido.

À medida que mais e mais fezes se acumulam no intestino inferior (cólon) das crianças, o cólon se estica lentamente (às vezes chamado de megacólon).

• À medida que o cólon se estica mais e mais, a criança perde a vontade natural de passar um movimento intestinal.

• Eventualmente, fezes mais soltas, parcialmente formadas do alto para cima no intestino vazam ao redor da grande coleção de fezes mais duras, mais formadas no fundo do cólon (reto) e depois vazam para fora do ânus (a abertura do reto para o exterior do corpo).

• Muitas vezes, no início, apenas pequenas quantidades de fezes vazam, produzindo estrias nas roupas íntimas das crianças. Normalmente, os pais assumem que a criança não está limpando muito bem depois de passar por um movimento intestinal e não estão preocupados.

• Com o passar do tempo, a criança é cada vez menos capaz de segurar os banquinhos dentro e mais vazamentos, e eventualmente a criança passa todo o movimento intestinal em sua roupa íntima.

• Muitas vezes a criança não está ciente de que passou por um movimento intestinal.

• Como o banco não passa normalmente através do cólon, muitas vezes fica muito escuro e pegajoso e pode ter um cheiro muito desagradável.

Com o tempo, a criança com encopresis também pode desenvolver a incoordenação dos músculos usados para passar os movimentos intestinais. Em muitas crianças, o esfíncter anal se contrai ao invés de relaxar quando elas estão tentando empurrar para fora os movimentos intestinais. Esta coordenação perturbada da função muscular, que causa retenção fecal, é uma chave para o diagnóstico e também é chamada de anísmo ou contração paradoxal do assoalho pélvico para defecação.

O que causa a constipação em primeiro lugar?

• Alguns especialistas acreditam que as crianças ficam com prisão de ventre quando não comem fibra suficiente, disponível em frutas, vegetais e alimentos integrais.

• Muitos médicos pensam que algumas crianças ficam constipadas porque não bebem água suficiente.

• A prisão de ventre parece funcionar em certas famílias.

• Para muitas crianças, nenhuma causa clara da constipação pode ser identificada.

O Encopresis é uma condição muito frustrante para os pais. Muitos pais se irritam com a necessidade repetida de banhar a criança suja e de limpar ou descartar a roupa íntima suja. Muitos pais assumem que a sujeira é o resultado da criança ser preguiçosa ou que a criança está sujando intencionalmente. Na maioria dos casos, este não é o caso. Crianças com encopresis não são mais propensas que outras crianças a ter grandes problemas comportamentais ou emocionais.

Sintomas do Encopresis

Mais de 80% das crianças com encopresis já passaram por constipação ou defecação dolorosa no passado. Em muitos casos, a constipação ou dor ocorreu anos antes do encopresamento ser levado à atenção de um médico.

A maioria das crianças com encopresis diz não ter vontade de passar um movimento intestinal antes de sujar sua roupa íntima. Os episódios de sujeira geralmente ocorrem durante o dia, enquanto a criança está acordada e ativa. Muitas crianças em idade escolar sujam no final da tarde depois de voltar da escola para casa. A sujeira à noite é incomum.

Em muitas crianças com encopresis, o cólon ficou esticado fora de forma, de modo que podem passar intermitentemente por movimentos intestinais extremamente grandes.

Quando procurar assistência médica para o Encopresis

Qualquer um dos seguintes itens garante uma visita ao provedor de cuidados primários de seu filho:

• Constipação severa, persistente ou recorrente

• Dor durante os movimentos intestinais

• Relutância em ter movimentos intestinais, incluindo esforço para segurar fezes em

• Sujeira em uma criança com pelo menos 4 anos de idade

Exames e Testes para Encopresis

Para diagnosticar o encopresis, seu provedor de saúde infantil fará muitas perguntas sobre seu histórico médico, histórico de treinamento em sanitários, dieta, estilo de vida, hábitos, remédios e comportamento. Um exame físico completo será feito para avaliar a saúde geral das crianças, assim como o estado do cólon, reto e ânus. O examinador poderá inserir um dedo com luvas no reto das crianças para sentir as fezes e certificar-se de que a abertura anal e o reto sejam de tamanho normal e que os músculos anais sejam de força normal.

Na maioria dos casos, os exames de sangue não fazem parte da avaliação da constipação e/ou encopresença. Em alguns casos, é feita uma radiografia do abdômen ou da pélvis das crianças para determinar a quantidade de fezes presentes no cólon e avaliar se o cólon e o reto estão aumentados. Ocasionalmente, é realizado um clister de bário. Este é um tipo especial de raio-x. Um pequeno tubo é inserido no reto das crianças e o cólon é lentamente preenchido com um corante radiopaco (bário). As radiografias são feitas durante todo o procedimento para ver se as áreas de estreitamento, torção ou dobras no intestino inferior estão causando os sintomas das crianças.

Em alguns casos, a manometria anorretal pode ser realizada. Com este teste, um pequeno tubo é inserido no reto das crianças. O tubo possui vários sensores de pressão. Durante o teste, o médico pode determinar como a criança está usando seus músculos abdominais, pélvicos e anais durante a defecação. Muitas crianças que têm constipação crônica e/ou encopresão não usam seus músculos de forma coordenada durante os movimentos intestinais.

O principal objetivo da manometria é confirmar o aumento da pressão dentro do ânus. A manometria também pode mostrar se os nervos que controlam o esfíncter anal, o ânus e o reto estão presentes e funcionando, medindo os reflexos nesta área. A manometria pode medir até onde o reto está distendido e se a sensação nesta área é normal. Contrações anormais dos músculos do assoalho pélvico podem ser documentadas através da manometria.

A manometria anorretal também pode ser útil para descartar a doença de Hirschsprung, uma causa muito rara de constipação sem encopresis. Se a doença de Hirschsprung for seriamente considerada como uma causa do encopresamento de seus filhos, uma biópsia do reto pode ser necessária. Uma biópsia é a remoção de um pequeno pedaço de tecido para exame ao microscópio. Isto é feito para procurar a ausência da função nervosa no reto, um sinal característico da doença de Hirschsprung.

Tratamento Encopresis em casa

Embora os pais estejam seguindo um regime recomendado pelo provedor de saúde das crianças, a maior parte do trabalho de tratamento do encopresis é feita em casa.

É muito importante que os pais e outros cuidadores mantenham um registro completo do uso de medicamentos e dos movimentos intestinais das crianças durante o período de tratamento. Este registro pode ser muito útil para determinar se o tratamento está funcionando.

Tratamento médico para Encopresis

Embora muitos regimes diferentes tenham sido desenvolvidos para o tratamento do encopresis, a maioria se baseia nos seguintes princípios:

• Esvaziar o cólon das banquetas

• Estabelecer movimentos intestinais regulares suaves e sem dor

• Manter hábitos intestinais muito regulares

Embora exista quase sempre um grande componente comportamental para o encopresis crônico, a terapia comportamental sozinha, como oferecer recompensas ou raciocínio com a criança, geralmente não é eficaz. Ao contrário, uma combinação de terapia médica e comportamental funciona melhor.

Os profissionais médicos geralmente se referem ao esvaziamento das fezes do cólon e reto como evacuação ou, em casos graves quando o médico precisa remover as fezes manualmente, desimpacto. A evacuação pode ser realizada das seguintes maneiras:

• Dê um clister ou uma série de enemas: Um clister empurra o líquido para dentro do reto. Isto amacia as fezes no reto e cria pressão dentro do reto. Esta pressão dá à criança um forte impulso para passar um movimento intestinal, e as fezes são normalmente expelidas rapidamente. O fluido na maioria dos enemas é água. Algo é normalmente adicionado para evitar que a água seja absorvida pelo revestimento intestinal. Os enemas amplamente utilizados incluem preparações comerciais de fosfato de sódio (tais como os enemas salinos Fleet ou Pedia-Lax), salinos e enemas de óleo mineral. Podem ser necessários clisteres diários durante vários dias para evacuar completamente o cólon.

• Dê um supositório ou uma série de supositórios: Um supositório é um comprimido ou uma cápsula que é inserido no reto. O supositório é feito de uma substância que pode estimular o reto a se contrair e expelir fezes ou pode amolecer as fezes ao retirar água extra do corpo para o intestino. Os supositórios estimulantes populares incluem Dulcolax?ou Bisacodyl Fleet. Supositórios populares para amolecer as fezes com glicerina são fornecidos pela Fleet ou Pedia-Lax. Supositórios diários durante vários dias podem ser necessários para evacuar completamente o cólon.

• Dar laxantes fortes: A maioria dos laxantes funciona aumentando a quantidade de água no intestino grosso. Alguns laxantes fazem com que o intestino grosso segregue água e outros funcionam diminuindo a quantidade de água absorvida no intestino grosso. Em ambos os casos, o resultado final é muito mais água no intestino grosso ao usar laxantes do que quando não os usa. Esta grande quantidade de água amolece as fezes formadas ou duras no intestino e produz diarréia. Os laxantes utilizados para este fim incluem citrato de magnésio, Miralax, GoLYTELY, e produtos COLYTE. O tratamento por vários dias pode ser necessário para evacuar completamente o cólon.

Estabelecer movimentos intestinais regulares, suaves e sem dor, é principalmente uma questão de reeducar a criança para deixar o hábito de reter fezes. Isto é conseguido dando laxantes todos os dias para produzir movimentos intestinais suaves. O laxante deve ser administrado em doses suficientemente grandes para produzir um ou dois movimentos intestinais suaves todos os dias. As fezes moles serão passadas com facilidade e sem dor, encorajando a criança a ter movimentos intestinais regulares ao invés de segurar as fezes. Consulte Medicamentos para uma lista de laxantes comumente usados. Lembre-se que a retenção fecal e a sujeira vão juntas. Portanto, enquanto a criança retiver fezes no reto, a sujeira persistirá.

O passo final é trabalhar com a criança para desenvolver hábitos intestinais regulares. Esta etapa é tão crítica quanto as duas primeiras etapas e não deve ser abandonada só porque a sujeira melhorou após as etapas anteriores.

• Estabelecer horários regulares de banheiros: A criança deve sentar-se no banheiro por 5-10 minutos após o café da manhã e novamente após o jantar TODOS OS DIAS. Algumas famílias devem alterar suas rotinas diárias para conseguir isto, mas é um passo crucial, particularmente para crianças em idade escolar. Sentar-se no banheiro logo após uma refeição aproveita o reflexo gastrocológico, contrações intestinais que ocorrem naturalmente após a refeição.

• Técnicas comportamentais: Oferecer reforços positivos apropriados à idade para o desenvolvimento de hábitos higiênicos regulares. Para crianças pequenas, um gráfico com estrelas ou adesivos pode ser útil. Para crianças mais velhas, privilégios de ganho, tais como tempo extra de televisão ou videogame, podem ser úteis.

• Treinamento: As crianças podem responder ao ensino sobre o uso apropriado de músculos e outras respostas físicas durante a defecação. Isto as ajuda a aprender como reconhecer a necessidade de ter um movimento intestinal e defecar efetivamente.

• Biofeedback: Esta técnica tem sido usada com sucesso para ensinar algumas crianças a melhor maneira de usar seus músculos abdominais, pélvicos e esfíncteres anais, que tantas vezes têm usado para reter fezes.

A duração do tratamento de encopresis varia de criança para criança. O tratamento deve continuar até que a criança tenha desenvolvido hábitos intestinais regulares e confiáveis e tenha quebrado o hábito de reter suas fezes. Isto geralmente leva pelo menos vários meses. Geralmente, leva mais tempo em crianças menores do que em crianças maiores.

Muitos pais relutam em dar laxantes a seus filhos porque ouviram dizer que laxantes são prejudiciais, causam condições mais graves (como câncer de cólon), ou promovem dependência. Não há provas convincentes de que qualquer uma delas seja verdadeira. Os laxantes não param de funcionar se forem usados todos os dias por um longo tempo.

A maioria dos casos de encopresis responde ao regime de tratamento descrito acima. Se a sujeira não resolver, seu provedor de saúde infantil poderá encaminhá-lo a um especialista em distúrbios digestivos e intestinais (gastroenterologista pediátrico), um psicólogo comportamental, ou ambos.

Medicamentos para Encopresis

Enemas: O uso de enemas para encopresis é descrito acima. A eficácia de qualquer preparação particular de clister é provavelmente mais dependente do volume (tamanho) do clister do que de sua composição química. O enema de fosfato de sódio (Fleet Enema) é provavelmente o tipo mais utilizado.

Nota: Alguns especialistas em gastrointestinais desestimulam o uso de enemas e supositórios ou qualquer intervenção anal porque a criança associa medo e dor com a área anal. A criança pode ter dificuldades ou sentir traumas adicionais quando estes tipos de manipulação são realizados. Eventualmente, todas as fezes impactadas podem ser dissolvidas ou desfeitas pelo uso de medicamentos tomados pela boca.

Laxantes osmóticos: Estes laxantes contêm agentes que não são absorvidos eficientemente pelo revestimento intestinal. Isto resulta em grandes quantidades de água extra no intestino, o que amolece as fezes. Como todos os laxantes osmóticos funcionam aumentando a quantidade de água no cólon, é importante que seu filho beba muito líquido enquanto toma qualquer um desses laxantes. Como qualquer medicamento, estes devem ser administrados somente como recomendado pelo provedor de cuidados de saúde de sua criança. Se o laxante não parecer estar funcionando, não aumente a dose sem falar com seu provedor de cuidados com a saúde de sua criança. Raramente, estes produtos interferem com outros medicamentos que seu filho toma.

• Hidróxido de magnésio (Philip's Milk of Magnesia, Pedia-Lax) -- Além de causar retenção de fluido no intestino, este laxante promove a liberação de um hormônio que estimula o movimento das fezes através do intestino. Algumas crianças sofrem cólicas abdominais. Este laxante não tem sabor, mas tem uma textura calcária espessa que pode ser mais aceitável quando misturado a um fluido como leite ou leite achocolatado. Ele deve ser evitado por crianças com problemas renais.

• Lactulose (Constulose, Enulose, Generlac, Kristalose) -- Este laxante é geralmente muito bem tolerado e tem um sabor doce. Pode causar cãibras gasosas e abdominais nas doses habituais.

• Polietilenoglicol em pó (Miralax) -- Isto pode representar menos risco de desidratação ou desequilíbrio eletrolítico do que outros laxantes osmóticos. O pó é misturado em 8 onças de água, suco, refrigerante, café, ou chá. A dose habitual é de 17 gramas (encher até a linha de medida na tampa da garrafa) de pó por dia. Este laxante é insípido, inodoro e geralmente bastante fácil de tomar. Pode levar um pouco mais de tempo para funcionar do que outros produtos.

• Sorbitol -- Este açúcar indigestível tem um sabor bastante doce. Muitas vezes causa cãibras gasosas e abdominais.

• Citrato de magnésio (várias versões genéricas?ou Mag Citrate) -- Funciona pelo mesmo mecanismo do hidróxido de magnésio e não deve ser utilizado se houver suspeita de doença renal. O produto é claro (não calcários como o hidróxido de magnésio) e pode ser refrigerado para melhorar a palatabilidade.

• Soluções eletrolíticas balanceadas de polietilenoglicol (COLYTE, GoLYTELY) -- Estas soluções eletrolíticas balanceadas são baseadas nos mesmos ingredientes que Miralax, mas são usadas para limpar o cólon inteiramente na preparação para colonoscopia ou cirurgia abdominal. Elas requerem um grande volume de líquido, que pode ser mais aceitável se refrigerado. Este laxante pode estar associado a náusea, inchaço, cólicas abdominais e vômitos.

Laxantes emolientes: Estes produtos diminuem a absorção de água do cólon, e assim amolecem as fezes, facilitando a passagem.

• Óleo Mineral, Milkinol -- Este laxante é largamente insípido e tem uma consistência oleosa. Pode ser mais palatável se estiver frio ou misturado a um fluido como o suco de laranja. Ele pode causar infiltração de óleo de laranja do ânus, o que pode causar coceira e manchar a roupa íntima. Este laxante geralmente não deve ser dado com alimentos.

Laxantes estimulantes: Estes agentes têm ações diretas sobre o revestimento da parede intestinal. Eles aumentam a secreção de água e sal no cólon e irritam o revestimento intestinal para produzir contrações.

• Sennosides (Ex-Lax, Fletchers Castoria, Senokot) -- Este laxante é derivado de uma planta, estimula a secreção de sal e água no cólon, e promove o movimento de fezes através do cólon. Ele é usado raramente e sob estreita supervisão em crianças. Pode causar cãibras abdominais em doses maiores.

• Bisacodil (Dulcolax ou Bisacodil da Frota) -- Este composto incolor e inodoro aumenta as contrações musculares no cólon e estimula a secreção de sal e água. Pode ser dado pela boca ou como um supositório e pode causar cólicas abdominais em doses mais altas. Também é usado raramente e sob estreita supervisão em crianças.

• Dioctyl sulfosuccinato de sódio (Colace, amaciador de fezes Dulcoease, Fleet Sof-Lax) -- Este é um detergente que simula a secreção de sal e água no cólon e promove o movimento das fezes através do cólon. Pode causar cãibras abdominais em doses maiores.

Outros Tratamentos para o Encopresis

Para encopresis, suplementos de fibras e certos alimentos, tais como sucos de frutas e ameixas secas, podem ter um efeito laxante. Esses alimentos e sucos funcionam como laxantes osmóticos. Todos eles contêm vários açúcares que não são absorvidos eficientemente pelo revestimento intestinal, aumentando assim a quantidade de água no cólon. Em doses suficientemente grandes, todos esses alimentos e sucos são laxantes muito eficazes. Para o controle de peso e prevenção da prisão de ventre, legumes e frutas devem ser encorajados para todas as crianças. Entretanto, a maioria das crianças não está disposta a ingerir o suficiente desses itens todos os dias durante muitos meses para servir como tratamento primário para o encopresis. Comidos em quantidades suficientes para garantir dois movimentos intestinais suaves por dia, esses alimentos e sucos podem causar inchaço e gás.

Beber bastante líquido ajuda a manter as fezes macias e pode ajudar a evitar a prisão de ventre em primeiro lugar.

Crianças com encopresis raramente precisam de cirurgia. No entanto, a cirurgia pode ser usada em casos extremamente crônicos... que não respondem ao tratamento.

Acompanhamento do Encopresis

A extensão do acompanhamento necessário para o encopresis varia de acordo com a situação. Seu provedor de serviços de saúde infantil provavelmente vai querer vê-los pelo menos uma vez após o tratamento estar bem encaminhado para garantir que o tratamento esteja funcionando ou para alterar o tratamento, se necessário...

Prevenção de Encopresis

A melhor maneira de prevenir o encopresis é, em primeiro lugar, evitar a prisão de ventre. Certifique-se de que a criança tenha uma dieta variada com muitas frutas e vegetais e pães e cereais integrais. A criança deve beber água e outros fluidos com freqüência e ser fisicamente ativa todos os dias. Finalmente, certifique-se de que a criança tenha um horário regular todos os dias quando se sentar no banheiro. Depois de uma refeição é o melhor momento para isso...

Perspectivas para o Encopresis

Geralmente, as perspectivas de encopresis são excelentes para crianças que se submetem ao regime de tratamento aqui descrito. Muitas crianças que não se submetem ao tratamento são capazes de resolver o problema por conta própria enquanto crescem, mas isto pode levar muitos anos. O problema pode persistir até a idade adulta.