Quando e como você recorre de uma reclamação rejeitada por sua seguradora? médico discute esta tarefa complicada e fornece dicas para ajudar.
Passo 1: Revise sua política e papelada
Veja o resumo dos benefícios em seus documentos de seguro. A papelada deve especificar o que está coberto. Também tem que listar as limitações ou exclusões, que são coisas que seu seguro não cobrirá.
Em seguida, leia a carta ou formulário de seu plano de seguro enviado quando ele negou sua reivindicação. Ela deve lhe dizer por que a reivindicação foi negada. A carta deve lhe dizer como apelar da decisão de seu plano de saúde, e onde você pode obter ajuda para iniciar o processo.
Passo 2: Saber a quem chamar por respostas
Algumas negações são mais fáceis de consertar do que outras. É importante saber a quem pedir ajuda.
Ligue para sua seguradora
se você não sabe porque sua reivindicação foi negada ou se tem outras perguntas sobre ela. Não deixe de perguntar se a reclamação foi negada por causa de um erro de cobrança ou por falta de informações.
Se você acha que pode querer recorrer da decisão, peça ao representante para rever o processo com você ou para lhe enviar uma descrição de como recorrer.
Manter registros.
Escreva o nome da pessoa com quem você falou, a data, e o que foi feito ou decidido. Faça isso para cada ligação telefônica.
Ligue para o consultório de seu médico
se seu seguro diz que seu médico deixou informações de fora ou não usou o código certo. Peça ao pessoal de seu médico que corrija o erro e envie a documentação para seu seguro novamente.
Ligue para o departamento de RH de seu empregador se você tiver cobertura de seu emprego
. Fale com o gerente de benefícios à saúde. Eles poderiam ajudar. Por exemplo, pergunte se seu empregador poderia enviar uma carta - ou fazer um telefonema - explicando por que seu pedido é válido. Isso poderia convencer a companhia de seguros a reverter sua decisão e pagar a reivindicação.
Passo 3: Saiba mais sobre o processo de apelação
Se sua seguradora se recusar a pagar a reivindicação, você tem o direito de interpor um recurso. A lei permite que você tenha um recurso junto à sua seguradora, bem como uma revisão externa de um terceiro independente.
-
Você deve seguir o processo de apelo do seu plano.
-
Verifique o site do seu plano ou ligue para o atendimento ao cliente. Você precisará de instruções detalhadas sobre como apresentar uma apelação e como preencher formulários específicos.
-
Não deixe de perguntar se há um prazo para apresentar um recurso.
Se você estiver apresentando um recurso, avise seu médico ou o hospital. Peça para que eles não lhe enviem as contas até que você tenha notícias de sua companhia de seguros. Além disso, certifique-se de que eles não entregarão sua conta a uma agência de cobrança.
Etapa 4: Apresente sua reclamação
Ligue para o consultório de seu médico
se seu pedido foi negado para tratamento que você já teve ou tratamento que seu médico diz que você precisa. Peça ao consultório do médico para enviar uma carta à sua seguradora explicando porque você precisa ou precisou do tratamento. Certifique-se de que ela vá para o endereço listado no processo de apelação de seu plano. Solicite uma cópia da carta para manter em seus arquivos.
O primeiro passo de um recurso é chamado de revisão interna.
Ela começa quando você apresenta uma reclamação para apelar de uma reclamação negada. Sua reclamação será examinada novamente pelos funcionários da seguradora que não estavam envolvidos na decisão original. Se você estiver em uma situação médica urgente, você pode solicitar uma apelação rápida que requer que a companhia de seguros tome uma decisão dentro de 72 horas.
Após a revisão interna, sua seguradora lhe chamará ou lhe enviará uma carta sobre sua decisão. Se a companhia de seguros anular a decisão inicial, seus cuidados serão cobertos. Se ela confirmar a decisão, você ainda terá outras opções.
Se você não estiver satisfeito com o resultado, você pode levá-lo ao próximo nível.
Solicite um apelo externo. As pessoas que não trabalham para sua companhia de seguros - chamadas de terceiros independentes - farão sua própria análise.
-
Normalmente, você terá quatro meses a partir da negação de seu recurso interno para solicitar um recurso externo. Alguns estados e planos podem ter prazos diferentes.
-
Se você estiver com saúde precária, você pode solicitar uma revisão externa antes que a revisão interna seja feita. Você também pode solicitar uma revisão rápida se uma decisão for necessária rapidamente por razões de saúde. Em uma revisão expedita, a organização de revisão externa deve tomar uma decisão sobre seu recurso dentro de 72 horas.
-
Você pode enviar informações adicionais para apoiar sua reivindicação.
-
Alguns planos requerem mais de uma revisão interna antes que você possa apresentar um pedido de revisão externa.
Você pode obter ajuda para apresentar um recurso.
Seu estado pode ter um Programa de Assistência ao Consumidor que pode responder perguntas e guiá-lo através do processo. Informe-se no site healthcare.gov.
Se seu seguro vem de seu emprego ou do emprego de seu cônjuge, contate o departamento de recursos humanos ou de benefícios para obter informações sobre a melhor maneira de proceder.
Passo 5: Evitar que um problema ocorra novamente
É menos provável que você tenha uma reclamação negada se seguir estas etapas antes de obter serviços médicos:
-
Saiba exatamente o que está coberto pelo seu plano.
Verifique seu resumo de benefícios ou ligue para sua seguradora antes de receber o tratamento.
-
Siga as regras do seu plano de saúde.
Para alguns tipos de cuidados, seu seguro pode exigir uma pré-autorização. Verifique isto antes de receber o tratamento.
-
Informe-se sobre quaisquer limites de seus benefícios.
Por exemplo, seu plano diz que você pode ter apenas tantas visitas domiciliares de saúde em um ano? Leia atentamente seus documentos de seguro.
-
Saiba se seu provedor está em sua rede de planos.
Dependendo do tipo de plano que você possui, sua seguradora pode não pagar nada pelos cuidados recebidos pelos prestadores que não participam do seu plano de saúde.
