O médico decompõe as mudanças da reforma sanitária e explica o que elas significam para você e sua família se você já tem seguro de saúde, Medicare ou Medicaid.
A nova lei de reforma da saúde trará mudanças radicais ao sistema de saúde americano, o que não é o menor dos quais envolve a extensão da cobertura do seguro saúde a milhões de americanos que anteriormente não tinham seguro.
As pessoas que já possuem seguro de saúde também verão mudanças e acrescentarão proteções ao consumidor.
Aqui está um resumo do que esperar, e quando, com base em sua situação.
Todos
A partir de 23 de setembro de 2010:
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As seguradoras não podem deixá-lo cair.
Histórias de seguradoras caçando através de aplicações de erros (muitas vezes erros honestos) como uma forma de negar a cobertura será coisa do passado. As seguradoras terão agora que provar que você mentiu conscientemente sobre o estado de sua saúde em sua aplicação antes de lhe dar a bota -- uma prática chamada rescisão. Portanto, se você tem cobertura de seguro, é sua obrigação mantê-la. Isto entra em vigor no início do novo ano de um plano de saúde. Para a maioria das pessoas, isso significa janeiro de 2011.
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Direito de apelação.
Se sua seguradora negar um sinistro ou não pagar pelo tratamento que seu médico diz que você precisa, você tem direito a dois tipos diferentes de recursos: interno (sua seguradora analisa seu caso) e externo (tratado por um tomador de decisão independente).
Informações sobre como apelar devem ser facilmente encontradas nos materiais de seu plano de saúde. Instruções também devem ser enviadas a você quando sua seguradora negar um sinistro.
Se você não tiver recebido as informações, obtenha ajuda do escritório dos comissários de seguros de seu estado. Você também pode procurar informações de contato do defensor estadual no site da Família EUA sem fins lucrativos.
Nota: Isto não se aplica a planos que estavam em vigor ou foram oferecidos por um empregador quando a reforma da saúde se tornou lei em 23 de março de 2010. Esses planos são grandfathered a menos que façam grandes mudanças nos co-pagamentos, franquias, limites fora do bolso, co-seguro, ou outros elementos do pacote de benefícios. Os detalhes estão no site da Families USA.
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Cuidados preventivos cobertos
. Novos planos de saúde a partir de 23 de setembro de 2010 devem pagar integralmente pelos cuidados preventivos (os planos com direitos adquiridos no grupo e nos mercados individuais são isentos), o que significa que o exame de sangue para verificar condições como diabetes e pressão alta, exames de câncer (como colonoscopias e mamografias), vacinas e visitas a bebês e crianças são todos gratuitos. Não se aplicam co-pagamentos ou dedutíveis.
Para uma lista completa das seguradoras de serviços preventivos que devem cobrir nos termos da nova lei, verifique o site healthcare.gov.
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Não há mais máximos de vida útil
. No passado, as pessoas que atingiram seus limites máximos de gastos ao longo de sua vida essencialmente ficaram sem seguro para a própria doença para a qual mais precisavam de cobertura. Agora, todos os planos de saúde a partir de 23 de setembro estão proibidos de limitar os gastos vitalícios para serviços necessários como internações hospitalares. Isso é muito importante para as pessoas que estão sendo tratadas de doenças graves, como o câncer, que pode ficar muito caro muito rapidamente.
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Não há mais máximos anuais.
Os limites de gastos anuais com cuidados médicos serão restritos para novos planos de saúde no mercado privado (onde as pessoas compram seguros de saúde por conta própria) e todos os planos de saúde de grupo, incluindo aqueles que são avôs.
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Os custos de ER são limitados.
Você não precisa de autorização prévia para que o atendimento de emergência seja coberto se assinar um plano que comece em 23 de setembro ou depois (isto não se aplica a planos com a data de nascimento). E se você for a um ER fora de sua rede de seguradoras - bastante comum em uma situação de emergência - você não pode ser cobrado mais do que o que teria sido cobrado por um hospital em rede.
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Acesso direto aos OB/GYNs.
As mulheres com um novo plano de seguro saúde a partir de 23 de setembro ou após essa data não precisam de um encaminhamento de seu médico de atendimento primário para consultar um ginecologista. Isto não se aplica aos planos de saúde com a idade do avô.
A partir de janeiro de 2014:
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Novas opções de cobertura.
O intercâmbio de seguros de saúde proporcionará um mercado onde pequenas empresas e pessoas que não obtêm seguros de saúde através de seu empregador podem fazer compras de planos. As bolsas oferecerão toda a gama de opções de seguros de saúde privados e públicos disponíveis para eles em seu estado.
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Ajuda no pagamento da cobertura.
Para pessoas que ganham US$ 43.000 ou menos, ou famílias de quatro pessoas que ganham menos de US$ 88.000, o governo subsidiará os prêmios - o pagamento mensal que você faz às seguradoras para cobertura - para planos de saúde adquiridos através de trocas de seguros de saúde. Você pagará de 2% a 9,5% de sua renda por planos de saúde, e o governo irá buscar o restante. Co-pagamentos reduzidos, seguro-moeda e franquias também podem se aplicar para ajudar no custo da cobertura. Além disso, a nova lei estabelece que o custo dos prêmios não pode ser mais do que três vezes mais caro para as pessoas mais velhas do que para as mais jovens.
Jovens Adultos e Crianças
A partir de 23 de setembro de 2010:
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Crianças com condições pré-existentes não podem ser negadas.
As seguradoras não podem mais negar os cuidados relacionados a uma condição de saúde pré-existente para crianças menores de 19 anos. Isto se aplica aos planos novos e grandfathered no mercado de grupo (o seguro que você recebe de seu empregador). Mas não se aplica a pessoas que têm planos existentes que compraram por conta própria no mercado individual.
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Cobertura dos pais até 26.
As crianças adultas que não têm seguro através de um emprego próprio podem permanecer no plano de saúde de seus pais até os 26 anos de idade. Alguns empregadores ofereceram este benefício assim que a reforma da saúde se tornou lei; outros ficaram para trás. Embora os empregadores tipicamente mantenham inscrições abertas para planos de saúde no outono, essas escolhas entram em vigor em janeiro. Isso deixa um par de meses antes que seu jovem adulto seja coberto. "Estamos vendo muitas crianças agora que estão naquela janela", diz Carrie McLean, especialista em consumo da eHealthInsurance.com.
Aposentados e Seniors
Já em vigor:
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Descontos para fechar o buraco do donut".
A partir de junho, o governo começou a enviar cheques de $250 aos destinatários do Medicare que atingiram o buraco do donut, ou a lacuna na cobertura para medicamentos prescritos.
O governo espera que cerca de 4 milhões de pessoas cheguem ao buraco dos donuts em 2010. De acordo com Ross Blair, CEO do Plan Prescriber, um site que ajuda as pessoas no Medicare a comparar os planos Medicare Advantage (cobertura Medicare administrada por uma seguradora privada), esta lacuna na cobertura expõe muitos idosos a milhares de dólares fora do bolso a cada ano.
Os cheques continuarão a ser enviados ao longo de 2010. Você não precisa se inscrever. O governo rastreia as prescrições preenchidas e enviará automaticamente um cheque, que normalmente chega quatro a seis semanas após atingir a lacuna na cobertura.
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Cobertura de aposentados antecipados.
As pessoas que se aposentam e desistem do seguro de saúde patrocinado pelo empregador antes de terem idade suficiente para o Medicare, muitas vezes ficam sem opções de planos de saúde acessíveis. Até o lançamento das bolsas de saúde em 2014, as empresas dispostas a estender a cobertura aos trabalhadores (e seus dependentes) que se aposentem entre 55 e 65 anos de idade serão reembolsadas pelo governo para compensar o custo de fazer isso.
As empresas não são obrigadas a oferecer isto. O governo tornou pública uma lista de empregadores que participam atualmente do Programa de Resseguro de Aposentadoria Antecipada. Você pode verificar o healthcare.gov para ver se seu empregador está entre eles.
Vindo depois:
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Metade das drogas de marca no buraco do donut.
Os usuários de drogas prescritas de marca enfrentam custos extremamente altos uma vez que atingem o buraco do donut. O alívio logo estará disponível; o governo assumirá 50% do custo das drogas de marca. Começa: 1º de janeiro de 2011.
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Acabou-se o buraco de donut.
A cada ano após 2011, os idosos pagarão uma proporção cada vez menor de seus custos de medicamentos até que o buraco de cobertura da receita seja completamente eliminado. A partir de 2020
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Cuidados preventivos gratuitos.
Os co-pagamentos e dedutíveis serão completamente eliminados para os idosos que recebem check-ups anuais, exames de sangue de rotina e outros tipos de cuidados preventivos. Início em 1º de janeiro de 2011.
Baixa - Renda
Já em vigor:
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Você não será abandonado.
Se você é um adulto com cobertura Medicaid, não será excluído do programa enquanto continuar a atender aos requisitos de elegibilidade financeira. Os Estados podem obter fundos adicionais de contrapartida federal expandindo a elegibilidade para famílias de baixa renda. Iniciado em 1º de abril de 2010.
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As crianças na Medicaid não podem ser cortadas.
Os Estados são obrigados a manter os níveis atuais de cobertura do CHIP (Childrens Health Insurance Program) até 2019. O programa oferece benefícios de saúde para crianças de baixa renda. Iniciado em 23 de março de 2010.
Vindo depois:
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Melhoria dos cuidados preventivos.
Os Estados receberão financiamento adicional do governo federal se oferecerem serviços preventivos aos destinatários da Medicaid sem nenhum custo. Início em 1º de janeiro de 2013.
