Você entende as letras miúdas do seu plano de seguro odontológico? Eis uma cartilha sobre o que ele pode cobrir e o que ele provavelmente não cobre.
Muitos americanos -- 77% -- têm benefícios dentários, diz a Associação Nacional de Planos Odontológicos. A maioria das pessoas tem cobertura privada, geralmente de um empregador ou de um programa de grupo. Os grandes empregadores são mais propensos a oferecer benefícios odontológicos do que os pequenos empregadores e os trabalhadores com salários altos são mais propensos a recebê-los do que os trabalhadores com salários baixos... O Medicare não cobre os cuidados odontológicos, e a maioria dos programas estaduais Medicaid cobrem os cuidados odontológicos somente para crianças.
Para tirar o máximo proveito de seus benefícios, você precisa saber estas coisas.
Seguro ou Benefícios?
Ao comprar um seguro, você pode ver o termo benefícios dentários, que é diferente do termo seguro.
Um plano de seguro destina-se a absorver o risco - o risco que você precisa ter um dente arrancado, por exemplo, ou para obter um canal radicular - e cobre os custos de acordo.
Um plano de benefícios cobre algumas coisas na totalidade, mas outras apenas parcialmente, e outras nem por isso. Seu objetivo é ser útil, mas não é um plano de recuperação.
Quando você fizer compras de cobertura, certifique-se de compreender o que o plano cobre.
Categorias do Plano Odontológico
Embora as características dos planos possam diferir, os projetos mais comuns podem ser agrupados nas seguintes categorias:
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Os programas de reembolso direto pagam aos pacientes uma porcentagem predeterminada do valor total que eles gastam em cuidados dentários, independentemente da categoria de tratamento. Este método normalmente não exclui a cobertura com base no tipo de tratamento necessário, permite que os pacientes vão ao dentista de sua escolha e os incentiva a trabalhar com o dentista em busca de soluções saudáveis e economicamente sólidas.
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Os programas "usuais, costumeiros e razoáveis" (UCR) geralmente permitem que os pacientes vão ao dentista de sua escolha. Estes planos pagam uma porcentagem fixa dos honorários do dentista ou o limite "razoável" ou "costumeiro" do administrador do plano, o que for menor. Estes limites são o resultado de um contrato entre o comprador do plano e o terceiro pagador. Embora esses limites sejam chamados de "costumeiro", eles podem ou não refletir com precisão os honorários que os dentistas da área cobram. Há uma grande flutuação e falta de regulamentação governamental sobre como um plano determina o nível "costumeiro" das taxas.
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A tabela ou o cronograma de programas de subsídio determinam uma lista de serviços cobertos com um valor em dólar atribuído. Esse valor representa exatamente quanto o plano pagará por esses serviços que são cobertos, independentemente da taxa cobrada pelo dentista. A diferença entre a taxa permitida e a taxa do dentista é cobrada do paciente.
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Os programas de capacitação pagam aos dentistas contratados um valor fixo (geralmente em base mensal) por família ou paciente inscrito. Em troca, os dentistas concordam em fornecer tipos específicos de tratamento aos pacientes, sem nenhum custo. (Para alguns tratamentos, pode haver um co-pagamento do paciente). O prêmio de capitação que é pago pode ser muito diferente do valor que o plano fornece para o atendimento odontológico real do paciente.
Tipos de planos
Os planos odontológicos são semelhantes em alguns aspectos aos planos de seguro de saúde, mas diferentes em outros. Você geralmente tem as seguintes opções:
Organização de prestadores preferenciais (OPP): Assim como com uma PPO, estes planos vêm com uma lista de dentistas que aceitam o plano. Você tem a opção de sair da rede, mas seus custos fora do bolso serão mais altos.
Organização de manutenção de saúde odontológica (DHMO): Como um seguro de saúde HMO, estes planos fornecem uma rede de dentistas que aceitam o plano por um co-pagamento fixo, ou sem nenhuma taxa. Entretanto, talvez você não consiga ver um dentista fora da rede.
Desconto ou plano odontológico de referência: Este é um plano no qual você recebe um desconto em serviços odontológicos de um grupo seleto de dentistas. Ao contrário do seguro saúde, o desconto ou plano de referência não paga nada pelo seu atendimento. Ao contrário, os dentistas que participam concordam em dar-lhe um desconto pelos cuidados que você recebe.
Entendendo os Planos de Seguro Odontológico
Predeterminação de custos
Alguns planos de seguro dental incentivam você ou seu dentista a apresentar uma proposta de tratamento ao administrador do plano antes de começar. O administrador pode determinar sua elegibilidade, o período de elegibilidade, os serviços cobertos, seu co-pagamento e a limitação máxima. Alguns planos requerem predeterminação para tratamento acima de um valor especificado em dólares. Isto também é conhecido como pré-autorização, pré-certificação, revisão de pré-tratamento ou autorização prévia.
Limitações de benefícios anuais
Para ajudar a conter os custos, seu plano de seguro dental pode limitar os benefícios pelo número de procedimentos ou pelo valor em dólares em um determinado ano. Na maioria dos casos, especialmente se você tem recebido cuidados preventivos regulares, essas limitações permitem uma cobertura adequada. Sabendo o que e quanto o plano permite, você e seu dentista podem planejar um tratamento que minimizará as despesas fora do bolso enquanto maximiza a compensação oferecida por seu plano de benefícios.
Revisão por pares para resolução de disputas
Muitos planos de seguro odontológico possuem um mecanismo de revisão por pares através do qual disputas entre terceiros, pacientes e dentistas podem ser resolvidas, eliminando muitos casos dispendiosos nos tribunais. A revisão por pares visa garantir a justiça, a consideração de casos individuais e um exame minucioso dos registros, procedimentos de tratamento e resultados. A maioria das disputas pode ser resolvida de forma satisfatória para todas as partes.
O que eles cobrem
Geralmente, as políticas odontológicas cobrem parte dos custos de cuidados preventivos, obturações, coroas, canais radiculares e cirurgia bucal, tais como extrações de dentes. Elas também podem cobrir ortodontia, periodontia (as estruturas que suportam e envolvem o dente) e prótese, como dentaduras e pontes. Normalmente são cobertas para duas visitas preventivas por ano. Leitura adicional: O seguro dental cobre o endireitamento dos dentes?
Se você conseguir uma apólice individual, a periodontia e a prótese dentária podem não estar disponíveis no primeiro ano de cobertura. E a ortodontia muitas vezes requer um cavaleiro, no qual você paga uma taxa adicional, para qualquer tipo de apólice.
A maioria dos planos segue a estrutura de cobertura 100-80-50. Isso significa que eles cobrem os cuidados preventivos a 100%, os procedimentos básicos a 80% e os principais procedimentos a 50%, ou um co-pagamento maior. Mas um plano odontológico pode optar por não cobrir alguns procedimentos, como selantes, de todo.
Limitações dos Planos de Seguro Odontológico
Cada plano tem um limite sobre o que irá pagar durante um ano de plano, e para muitos esse limite é bastante baixo. Este é o máximo anual. Você paga todas as despesas que vão além desse valor. Cerca da metade das OPPs odontológicas oferece um máximo anual de menos de US$1.500. Se esse for o seu plano, você será responsável por todas as despesas acima de US$1.500. Se você precisar de uma coroa, um canal radicular ou uma cirurgia oral, você pode alcançar o máximo rapidamente.
Geralmente, há um máximo separado para os custos de ortodontia.
Alguns planos podem excluir totalmente certos serviços ou tratamentos para diminuir os custos. Saiba especificamente quais serviços o plano cobre e exclui.
Mas há certas limitações e exclusões na maioria dos planos de seguro odontológico que são projetados para evitar que os custos da odontologia subam sem penalizar o paciente. Todos os planos excluem procedimentos experimentais e serviços não realizados por ou sob a supervisão de um dentista, mas pode haver algumas exclusões menos óbvias. Algumas vezes, a cobertura odontológica e o seguro de saúde médico podem se sobrepor. Leia e entenda as condições do seu plano de seguro odontológico. As exclusões em seu plano odontológico podem ser cobertas por seu seguro médico.
Cronograma
Os especialistas geralmente incentivam os adultos a consultar seus dentistas duas vezes por ano. As políticas de benefícios odontológicos apóiam isto, embora a redação varie. Pode ser que sua apólice pague por uma visita preventiva a cada 6 meses (mas não mais próxima), ou duas vezes por ano civil, ou duas vezes em um período de 12 meses. Conheça sua apólice para entender como ela funciona. Isso o ajudará a agendar suas consultas.
Geralmente há limites de tempo para outros serviços também, como raios X, recheios no mesmo dente, coroas e pontes no mesmo dente, ou tratamentos com flúor para crianças. Por exemplo, sua política pode pagar por uma série completa de radiografias apenas uma vez a cada 3 anos.
Condições pré-existentes
Talvez você não consiga encontrar um plano odontológico que cubra as condições que existem antes de se inscrever. Se este for o caso, você terá que pagar qualquer custo de tratamento em andamento fora do bolso.
O que fazer antes de um procedimento
Leia atentamente sua apólice odontológica para ver se seu procedimento está coberto. Ligue para sua seguradora se você tiver dúvidas.
Se você precisar de um procedimento principal, pode pedir ao seu dentista que apresente um orçamento de pré-tratamento. Isto o ajudará a saber o que você provavelmente deve após qualquer seguro, dedutível e máximo da apólice.
É também inteligente para entender como seu plano odontológico lida com emergências. Muitos têm provisões para cuidados urgentes ou após o horário de atendimento, mas você pode ficar devendo uma franquia, um co-pagamento, ou uma porcentagem maior dos custos.
O que considerar
Se seu empregador oferece cobertura odontológica, essa é uma escolha fácil. Tende a ser mais barato do que conseguir uma apólice por conta própria. Se você está comprando seu próprio plano e já tem um dentista, seu dentista pode recomendar um plano baseado em seu histórico odontológico.
Ao comparar os planos, tente descobrir as seguintes coisas:
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Se seu dentista e qualquer especialista que você possa precisar estão em rede
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Custos totais para o plano a cada ano, incluindo prêmios, co-pagamentos e deduções
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Máximo anual
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Limite fora do bolso, se houver
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Limitações das condições pré-existentes
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Cobertura para aparelhos, se necessário ou previsto
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Cobertura de tratamento de emergência, incluindo tratamento se você estiver longe de casa
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Se você pode escolher seu próprio dentista?
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Quem controla as decisões de tratamento: você e seu dentista, ou o plano odontológico
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Se o plano abrange serviços de diagnóstico, prevenção e emergência, e quanto
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Que tratamento de rotina é coberto?
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Quais são os principais cuidados odontológicos cobertos?
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Se você pode consultar o dentista quando precisar e agendar horários convenientes para você
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Quem é elegível para a cobertura do plano, e quando a cobertura entrar em vigor
Pacientes e compradores de planos de seguro odontológico devem insistir em revisões regulares dos níveis de prêmios para garantir que a UCR ou a tabela de cronogramas de pagamento de permissões sejam justos. Esta análise pode ajudar a otimizar seus níveis de benefícios, assegurando que cada dólar gasto seja usado de forma sensata.
Se você estiver coberto por dois planos de benefícios odontológicos, informe ao administrador ou transportadora de seu plano primário sobre seu status de cobertura dupla. Em alguns casos, você pode ter certeza de uma cobertura completa quando os benefícios do plano se sobrepõem e receber um benefício de um plano onde o outro plano lista uma exclusão.
Talvez seja melhor escolher um plano com limitações em dólar ou de serviço, em vez de um plano que exclua categorias de serviço. Ao fazer isso, você pode obter o melhor atendimento para você e trabalhar com o dentista para desenvolver planos de tratamento que ofereçam o maior e mais alto atendimento de qualidade.
Seu dentista não pode responder perguntas específicas sobre seu plano de seguro dental ou prever qual será o nível de cobertura para um determinado procedimento. Cada plano e sua cobertura variam, de acordo com os contratos negociados. Se você tiver dúvidas sobre a cobertura, entre em contato com o departamento de benefícios de seu empregador, seu plano de seguro ou com o terceiro pagador de seu plano de saúde.
