O que é toda essa informação na declaração da apólice do seu plano de saúde e nas contas? médico ajuda você a navegar na documentação do seu plano de saúde.
As diretrizes abaixo o ajudarão a entender o propósito de cada documento e por que ele é importante. Isto o ajudará a detectar erros de cobrança e o ajudará a aprender como seu seguro funciona e quais são as taxas que você tem que pagar.
1. Qual é o resumo dos benefícios e da cobertura?
A Affordable Care Act exige que todas as seguradoras privadas e planos de saúde do empregador forneçam uma lista dos benefícios que estão incluídos no plano e os detalhes de sua cobertura. O resumo deve usar linguagem simples e de fácil compreensão para o leitor médio. Um modelo de formulário pode ser encontrado aqui.
2. Por que o resumo dos benefícios e a cobertura é importante?
Além de listar seus benefícios e os detalhes de cobertura, o resumo inclui informações sobre:
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Seus recursos e direitos e procedimentos de reclamação
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Seus direitos de manter sua cobertura de seguro ou obter cobertura de substituição se sua seguradora deixar de oferecer seguro em sua área.
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Instruções de como obter informações em outros idiomas
Você deve manter seu resumo de benefícios e cobertura à mão para que possa consultá-lo quando precisar de serviços médicos e queira saber com antecedência como seu atendimento será coberto. Também é útil depois, quando você receber uma explicação de benefícios ou uma conta.
3. Quais são as informações sobre o resumo dos benefícios e a cobertura?
O resumo deve incluir:
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Sua franquia
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Suas quantias de custos compartilhados -- a parte do tratamento ou serviço que é de sua responsabilidade
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Seu limite de gastos
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Se o plano tem uma rede de provedores que você deve usar e a diferença na divisão de custos se você usar um provedor fora da rede
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Se você precisa de uma referência para ver um especialista
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Qualquer serviço ou tratamento que o plano não abranja
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A cobertura dos planos para eventos médicos comuns como visitas a médicos de cuidados primários, testes de laboratório e internação hospitalar
4. O que é um glossário uniforme de termos?
O glossário define alguns dos termos de seguro mais comumente usados em linguagem simples. Estes termos incluem co-seguro, faturamento do balanço, apelo e medicamente necessário. Seu plano terá seu próprio glossário, mas você pode ver um exemplo aqui.
5. O que é um EOB?
Sua seguradora lhe envia uma explicação dos benefícios quando recebe um pedido de pagamento de um de seus provedores de saúde (tais como médicos, especialistas, laboratórios, hospitais e clínicas). Uma EOB não é uma solicitação de pagamento de você. Você não precisa fazer nenhum pagamento quando recebe uma EOB (veja a conta abaixo). A EOB descreve o tratamento médico que você recebeu do provedor. Nota: Alguns HMOs não fornecem uma EOB porque pagam a seus provedores uma taxa fixa mensal por seu atendimento.
6. Por que um EOB é importante?
Esta declaração é sua oportunidade de rever o dinheiro que está sendo pago por seus cuidados de saúde. Ao verificar seu EOB, você pode rastrear quanto custa sua assistência médica. Você também pode procurar por erros de cobrança. Os EOBs lhe dão a chance de questionar qualquer pagamento que não pareça correto.
7. Quais são as informações de uma EOB?
Deve aparecer:
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Seu nome e endereço
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Seu número de apólice
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O nome do paciente -- você ou a pessoa que recebeu o tratamento
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O nome do médico que prestou os cuidados
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A data do serviço
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O custo do serviço
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Quanto seu seguro pagou
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Quanto você deve por esta visita
Sua EOB também deve ter uma breve descrição dos cuidados que o paciente recebeu. Se parte dos cuidados não foi coberta pelo seu seguro, a EOB explicará o motivo.
8. O que você deve verificar em cada EOB?
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Se você viu o médico na data listada
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Se você obteve os serviços que o provedor alega ter realizado
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Se você está sendo cobrado mais de uma vez pelo mesmo serviço
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Quanto a companhia de seguros pagou para a conta total e se isso corresponde aos benefícios de seu plano
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Se você tem que pagar alguma ou toda a conta por não ter cumprido sua franquia
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Se a companhia de seguros rejeitou qualquer reclamação e a razão pela qual
9. O que é uma conta?
Uma conta é um pedido de pagamento de seu prestador de serviços de saúde. Ela mostrará quanto você deve por sua assistência médica depois que seu seguro tiver pago sua parte.
10. Quais são as informações de uma conta?
Deve incluir:
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O nome e o endereço do provedor médico
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A data do projeto de lei
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Seu nome, endereço e número de conta
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A data do tratamento
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O nome do paciente se não for você
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Uma descrição do serviço médico que foi prestado
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Quanto custa o serviço
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O valor que seu seguro pagou pelo serviço
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A quantia que você deve
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Outros encargos não pagos que você poderia ter tido antes desta conta
11. Como você pode verificar se está sendo faturado corretamente?
Primeiro, veja se você recebeu um EOB de sua companhia de seguros sobre os serviços na conta do seu provedor médico. Isto é muito importante, porque alguns médicos e instalações médicas lhe enviarão uma conta antes que sua seguradora a tenha pago.
Estas contas antecipadas mostram o custo total do serviço, não apenas a sua parte. Você só terá que pagar a quantia ainda devida depois que sua seguradora tiver pago sua parte.
Se você receber um EOB de sua companhia de seguros, você deve mantê-lo lado a lado com a conta para comparar:
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As datas da assistência médica
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Os serviços que o prestador está cobrando
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O valor que a companhia de seguros concordou em pagar
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O valor que você deve
12. E se você tiver perguntas sobre uma conta?
Ligue para o escritório de seu provedor de assistência médica se você tiver dúvidas sobre as datas de sua assistência médica ou sobre a descrição dos serviços ou cuidados.
Telefone para sua seguradora com qualquer dúvida sobre o pagamento. Por exemplo, você pode querer descobrir porque seu seguro não cobriu uma taxa ou pagou apenas parte do valor.
13. Como você pode lutar contra uma conta?
Você tem o direito de recorrer de qualquer decisão de sua companhia de seguro saúde. A Affordable Care Act exige que os planos de saúde proporcionem um processo de apelação interna. Isto permite que você conteste reclamações que sua seguradora tenha rejeitado. Você também pode saber mais sobre o motivo pelo qual eles foram rejeitados.
Se sua apelação interna for negada, você também tem o direito a uma revisão externa independente. Sua seguradora deve lhe enviar informações sobre como apresentar uma apelação externa e as informações de contato para a organização que tratará de sua revisão. A maioria dos estados tem seu próprio processo de revisão externa, geralmente administrado pelo departamento de seguros. Vários estados utilizam um processo de revisão externa administrado pelo Departamento Federal de Saúde e Serviços Humanos. Você pode descobrir aqui se o seu estado é um desses. Se o processo de revisão externa for federalmente administrado, você pode apresentar seu recurso aqui. Você também pode solicitar uma revisão externa acelerada se o prazo padrão (45 dias) colocar sua vida, saúde ou capacidade de funcionamento máximo em perigo.
Guarde cópias de todas as suas contas e EOBs. Guarde também quaisquer cartas de seu provedor ou de sua seguradora sobre uma disputa. Anote o nome e o número de telefone de cada pessoa com quem você falar sobre sua conta. Inclua a data da conversa. Estes registros serão muito úteis quando chegar o momento de discutir seu caso.
14. Onde você pode obter ajuda para combater uma conta?
Alguns estados têm programas de assistência ao consumidor dentro do escritório estadual de seguros. Você pode ir ao Centro de Serviços de Medicare e Medicaid... para saber que ajuda está disponível em seu estado. Você também pode obter informações e assistência sobre como combater uma conta médica:
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Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos: 888-866-6205
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Fundação Patient Advocate: 800-532-5274
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Centro de Recursos Jurídicos contra o Câncer (CLRC): 866-843-2572
?Se você tem seguro saúde através de seu empregador, você pode querer verificar com seu departamento de recursos humanos para saber se ele oferece alguma assistência.
