Os avanços tecnológicos estão mudando o curso do tratamento de coração-falha - mas subsistem dúvidas sobre quantas pessoas serão beneficiadas no futuro próximo.
Dispositivos implantáveis têm sido usados há décadas para tratar doenças cardíacas. O primeiro marcapasso foi implantado há mais de 40 anos, e os desfibriladores implantáveis foram usados pela primeira vez no início dos anos 80. Mas os últimos anos testemunharam um surto tanto nos tipos de dispositivos que estavam sendo testados para tratamento de insuficiência cardíaca, quanto no otimismo dos especialistas sobre sua utilidade.
"Muitos dos grandes avanços que tivemos no tratamento da insuficiência cardíaca nos últimos anos foram com dispositivos", diz Marvin A. Konstam, MD, chefe de cardiologia e diretor de desenvolvimento cardiovascular do Tufts-New England Medical Center. "É um momento emocionante".
Eric Rose, MD, concorda. "As coisas são dramaticamente diferentes nos últimos cinco anos", diz Rose, presidente do departamento de cirurgia da Faculdade de Médicos e Cirurgiões da Universidade de Columbia. "Por exemplo, o sonho de usar máquinas para pacientes com insuficiência cardíaca em fase terminal de apoio a longo prazo é agora uma realidade".
Mas Rose, que liderou um estudo de um desses implantes usados no tratamento da insuficiência cardíaca - o dispositivo de assistência ventricular esquerda - é temperado em seu entusiasmo. "É uma realidade, mas eu deveria dizer que é uma realidade com resultados medíocres neste ponto", diz ele ao médico. "Isso ainda é uma melhoria em relação a Deus, que é o que o prognóstico era antes".
Embora os avanços nos dispositivos sejam impressionantes, todos os especialistas concordam que estamos apenas nos estágios iniciais de seu desenvolvimento. Resta saber a amplitude e a rapidez com que esses implantes que salvam vidas estarão disponíveis para o tratamento rotineiro de falhas no coração.
Considerando que a insuficiência cardíaca não é uma doença específica em si mesma, mas sim uma condição que resulta de outras doenças, foram desenvolvidas diferentes abordagens para tratar a condição. Algumas derivam do conhecido marcapasso, outras de dispositivos projetados como um "stopgap" antes do transplante cardíaco.
Desfibriladores Cardioversores Implantáveis (CDIs)
Um CDI é usado para o tratamento de coração-falha quando a pessoa é considerada um alto risco de morrer de um ritmo cardíaco anormal -- chamado de morte cardíaca súbita. É um pequeno dispositivo que é implantado no peito e monitora continuamente o ritmo do coração. Se o CDI detecta um ritmo cardíaco anormal perigoso, ele libera um choque elétrico interno no coração - o equivalente a um choque com pás fora do corpo - que, espera-se, restabelece um ritmo cardíaco normal.
Dado que a morte cardíaca súbita por ritmos cardíacos fatais e anormais causa cerca de 50% de todas as mortes relacionadas ao coração, os CDI têm um enorme potencial. Um estudo recente descobriu que os CDIs reduziram a morte cardíaca súbita em pessoas em risco de morte - como aquelas com um ataque cardíaco anterior ou insuficiência cardíaca - em mais de 50%.
Naturalmente, há uma desvantagem potencial em ter um CDI para o tratamento de insuficiência cardíaca: Se a experiência de ser chocado por uma caixa em seu peito não parecer agradável, você está certo. Enquanto alguns relatam um pequeno desconforto, outros o acham extremamente doloroso e provocador de ansiedade. Isto é particularmente problemático em pessoas que têm episódios freqüentes deste ritmo cardíaco anormal potencialmente fatal.
"Houve alguns estudos [que] mostraram que depois de receber dois choques, a ansiedade das pessoas subiu muito alto", diz Susan J. Bennett, DNS, RN, professora da escola de enfermagem da Universidade de Indiana e especialista em tratar a condição. "Mas a outra coisa que acontece é que alguns pacientes que ficam chocados ficam gratos porque sabem que o dispositivo está funcionando e sabem que ele salvou suas vidas".
Os CDIs podem ser implantados sozinhos, mas também são combinados com outros dispositivos, como a terapia de ressincronização cardíaca, para o tratamento da insuficiência cardíaca.
Terapia de Ressincronização Cardíaca (CRT)
A terapia de ressincronização cardíaca é um tratamento novo e promissor. "A terapia de ressincronização é a maior história em terapia de dispositivos para insuficiência cardíaca", diz Konstam, que também é presidente da Sociedade de Insuficiência Cardíaca da América.
Em alguns pacientes com insuficiência cardíaca, os sinais elétricos que coordenam o bombeamento das diferentes câmaras cardíacas se tornam erráticos, tornando o coração incapaz de bombear o sangue de forma eficiente. Além disso, um coração já enfraquecido desperdiça energia ao lutar contra si mesmo.
Os dispositivos CRT fornecem impulsos elétricos aos ventrículos direito e esquerdo -- as duas grandes câmaras principais de bombeamento do coração -- restaurando a coordenação entre os dois lados do coração e melhorando sua função.
Michael R. Bristow, MD, PhD, do Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Colorado em Denver, esteve envolvido em um dos maiores estudos da CRT já realizados. Os resultados foram publicados na edição de maio de 2004 do The New England Journal of Medicine. Os participantes, todos que tinham insuficiência cardíaca avançada, foram divididos em três grupos: O primeiro grupo recebeu o melhor tratamento medicamentoso -- um beta-bloqueador, um inibidor da ECA e um diurético -- enquanto o segundo e terceiro grupos receberam o tratamento medicamentoso mais um dispositivo CRT ou um dispositivo CRT com um desfibrilador (os dois dispositivos agora se juntam em um só dispositivo). Os pesquisadores descobriram que, comparado com o tratamento medicamentoso agressivo sozinho, adicionar CRT ao tratamento reduziu o risco de morte em 24%. A combinação de CRT com um desfibrilador (os dois dispositivos agora se juntam em um só dispositivo) reduziu o risco de morte em 36%.
"A CRT faz você se sentir melhor, mantém você fora do hospital e lhe dá uma melhor qualidade de vida", diz Bristow ao médico.
Dispositivos Assistenciais Ventriculares Esquerdos (LVADs)
No passado, as pessoas com insuficiência cardíaca em fase terminal tinham que contar com a esperança de um transplante. Os dispositivos de assistência ventricular esquerda (LVADs) foram originalmente projetados como terapia "ponte", para ajudar pessoas com um ventrículo esquerdo fraco -- a principal câmara de bombeamento do coração -- a sobreviver enquanto esperavam por um transplante de coração.
Os LVADs são implantados, dispositivos do tipo bomba que ajudam o coração enfraquecido a circular o sangue. Enquanto os LVADs foram originalmente fixados a grandes painéis de controle em hospitais, os dispositivos mais novos são menores e contidos, permitindo aos pacientes sair do hospital e ir para casa com um pequeno dispositivo externo e um conjunto de baterias. Os LVADs são geralmente utilizados em pessoas que não são elegíveis para transplantes cardíacos, geralmente por causa da idade.
Embora os transplantes sejam um tratamento altamente eficaz para a falha do coração, as chances de obtê-lo são limitadas pela disponibilidade de doadores. Apenas cerca de 2.500 pessoas nos Estados Unidos recebem um transplante de coração a cada ano enquanto muitas outras permanecem em listas de espera; a insuficiência cardíaca causa 50.000 mortes anualmente e contribui para outras 250.000 mortes. Um dispositivo mecânico como um LVAD que não depende de doadores poderia fazer uma enorme diferença no tratamento da insuficiência cardíaca.
Eric A. Rose, MD, presidente do departamento de cirurgia da Faculdade de Médicos e Cirurgiões da Universidade de Columbia e cirurgião-chefe do Centro Médico Presbiteriano Columbia, testou a eficácia do LVAD em pessoas com insuficiência cardíaca em fase terminal - 68 tiveram LVAD implantados e 61 receberam atendimento médico padrão. Após dois anos, os LVADs demonstraram uma eficácia impressionante, reduzindo as mortes em 47%.
Potencialmente, um dos aspectos mais promissores dos LVADs é que eles podem realmente descansar o coração, permitindo a sua recuperação; em tais casos, o dispositivo pode ser removido.
"De muitas maneiras, não é inesperado", diz John Watson, MD, que foi um oficial de projeto para o estudo LVAD. "Uma das formas originais de tratar a insuficiência cardíaca foi com repouso na cama, e algumas pessoas se recuperaram. É como colocar um osso no molde, dando ao coração tempo para se curar".
No entanto, Rose é cautelosa. "Eu acho que o efeito foi superestimado", diz ele. "Já vi pessoas que podem ter seus LVADs removidos com sucesso, mas já vi outras que tiveram seus corações falharem novamente depois. Acho que o sucesso é a exceção e não a regra, e tudo depende do mecanismo da falha cardíaca em primeiro lugar".
Rose acredita que a tecnologia LVADs para o tratamento de deficiências cardíacas melhorará e se tornará mais amplamente utilizada com o tempo.
"Eu acho que o uso do LVAD será análogo à diálise renal", diz Rose. "Quando a diálise foi introduzida pela primeira vez nos anos 60, ela era vista apenas como uma ponte para o transplante renal. Mas com o desenvolvimento da tecnologia, ela chegou a um ponto em que as pessoas podem viver de diálise por décadas".
Implantes para todos?
De acordo com muitos, o maior obstáculo para o uso generalizado de dispositivos no tratamento de deficiências cardíacas são seus custos. O tratamento com medicamentos é definitivamente mais barato e, a curto prazo, a maioria das pessoas com insuficiência cardíaca provavelmente será tratada com medicamentos e não com dispositivos. Entretanto, os custos dos dispositivos provavelmente cairão, de acordo com os especialistas.
"Se você tem algo tão eficaz neste grande mercado com mais de uma empresa fazendo os dispositivos", diz Bristow, "os custos vão cair".
Muitos especialistas observam que os avanços médicos são sempre seguidos por preocupações com os custos. "As pessoas disseram a mesma coisa sobre cirurgia de bypass coronário, marcapassos e desfibriladores", diz Watson, diretor do programa de medicina clínica e molecular da Divisão de Doenças Cardíacas e Vasculares do National Heart, Lung and Blood Institute. "Pela análise de custo-benefício, os marcapassos e desfibriladores implantáveis mostram que eles economizam dinheiro a longo prazo".
Como sociedade, podemos também ter uma visão de olhos vendados quando se trata de avaliar os custos médicos. "Temos uma forma inadequada de olhar para as etiquetas de preço desses dispositivos", diz Jay N. Cohn, MD, da divisão cardiovascular do departamento de medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de Minnesota. "Sim, um LVAD pode custar muito, mas salvar uma única vida com um airbag custa 25 milhões de dólares". Isso é dinheiro de impostos que todos pagamos para colocar airbags em cada carro novo e ninguém levanta uma sobrancelha por isso".
Rose concorda, e argumenta que os altos custos dependem das comparações que usamos. "Se você comparar a implantação de um LVAD com a administração de uma vacina contra o sarampo, um LVAD será muito menos rentável", diz ele. "Mas há outros procedimentos que se tornaram aceitos, como a radiocirurgia para tumores cerebrais, que são ainda mais econômicos".
Ainda assim, os custos são um sério impedimento neste momento, e muito depende do tipo de cobertura que as seguradoras oferecem. À medida que mais e mais dispositivos são desenvolvidos, os especialistas estão trabalhando para descobrir melhores maneiras de descobrir quem será o mais beneficiado com eles.
O futuro do tratamento de dispositivos
Bristow diz que o CRT é apenas a primeira onda de novos dispositivos projetados para diferentes aspectos do tratamento de falha de coração.
"Eles estão trabalhando em qualquer coisa que você possa imaginar", diz ele. Ele menciona dispositivos que impedirão fisicamente que o coração se amplie - um processo que leva ao agravamento da insuficiência cardíaca - e outros que corrigirão o vazamento de válvulas cardíacas.
Dispositivos como LVADs podem oferecer um vislumbre de um tratamento para a doença em fase terminal no futuro. Embora as histórias sobre corações totalmente artificiais tendam a ser manchetes, tais dispositivos têm uso limitado neste ponto. "O problema com o coração artificial total é que, por mais elegantes que tenham se tornado, eles ainda têm que ser absolutamente impecáveis", diz Rose.
Os LVADs, que utilizam tecnologia para complementar a função natural do coração, podem ser uma abordagem mais realista no futuro próximo. "É a melhor maneira de melhorar a qualidade de vida dessas pessoas", diz Watson ao médico. "Embora falemos muito sobre isso, nossas chances de fazer uma pessoa biônica ainda são bastante remotas".
Embora os dispositivos sejam às vezes comparados desfavoravelmente com drogas por causa de seus custos, muitos especialistas consideram isso uma comparação enganosa. Em vez disso, os dispositivos e drogas serão desenvolvidos para trabalhar em conjunto para o tratamento de falhas no coração. Por exemplo, Bristow se envolveu com CRT não por causa de um interesse inerente em dispositivos mecânicos, mas porque pensava que CRT tinha o potencial de melhorar o tratamento de insuficiência cardíaca com medicamentos chamados beta-bloqueadores.
A Watson concorda e acredita que o tratamento da deficiência cardíaca tanto com drogas quanto com dispositivos será importante. "Até agora, porém, não creio que tenha havido esforço suficiente para estudar a combinação de drogas com dispositivos", diz ele. "A maioria dos testes tende a olhar para um ou outro".
Os dispositivos podem revelar-se ferramentas úteis para implementar novos e promissores tratamentos de falha cardíaca, tais como implante celular ou terapia genética. "O que fazemos agora é chamado de ponte passiva para a recuperação, onde colocamos no LVAD e esperamos que o que quer que esteja errado com o coração se resolva naturalmente", diz Rose. "Acho que o que veremos no futuro é uma ponte ativa para a recuperação onde, além de colocarmos o dispositivo, administramos células, ou genes, ou drogas novas ou até mesmo antigas para ajudar a reparar o coração". Quando a terapia funcionar, o dispositivo poderá ser removido".
No uso da terapia com dispositivos, duas coisas são certas: A próxima década trará uma série de novos dispositivos para o tratamento de deficiências cardíacas e eles serão consideravelmente menores e mais refinados do que os atualmente disponíveis.
"Acho que realmente entramos na era dos dispositivos na insuficiência cardíaca", diz Bristow. "E acho que haverá um rápido progresso em várias frentes nos próximos cinco a dez anos".
Publicado originalmente em abril de 2003.
Atualizado medicamente em 30 de setembro de 2004.
