Muitos acreditam que a política de doação de sangue dos EUA está desatualizada e é discriminatória. Mas como poderia ser uma abordagem mais científica?
Para Rawlings e seu principal investigador (PI), foi um momento bizarro.
Aqui o IP era um homem gay, eu era um homem gay, e havia estes dois homens C e todos nós não podíamos doar, disse Rawlings. Mas ainda estávamos, à nossa maneira, forjando uma ciência melhor.
Neste caso, os aspirantes a voluntários puderam contribuir com anticorpos, não com sangue C inteiro, isto é, sangue que ainda não foi dividido em suas partes componentes, tais como plaquetas e plasma. Isto porque desde o início da epidemia do HIV, os gays, bissexuais e outros homens que fazem sexo com homens (HSH) não podiam doar sangue total. No início, foi sempre, mesmo que o homem tivesse feito sexo com um homem em 1978 e nunca mais. Em 2018, a U.S. Food and Drug Administration (FDA) permitiu que os gays doassem sangue, se o homem fosse abstinente por 12 meses. E então, em 2020, considerando o impacto da pandemia COVID-19 no fornecimento de sangue, a FDA mudou novamente a política para reduzir o intervalo de abstinência para 3 meses.
Muitos, incluindo funcionários da Casa Branca, argumentaram recentemente que a atual política de doação de sangue está desatualizada e não é científica. Mas como poderia ser uma política de doação de sangue mais científica?
O risco de adquirir o HIV através de produtos sanguíneos diminuiu nos últimos 35 anos
O que chamamos de política de doação de sangue dos EUA é na verdade uma amálgama de critérios que as pessoas devem atender antes de serem autorizadas a doar. Ela inclui tudo, desde históricos médicos e de prescrições até uma série de perguntas sobre o comportamento recente. Estas incluem perguntas sobre ter tido doenças sexualmente transmissíveis, uso de drogas injetáveis sem receita, e tatuagens recentes, entre outras. Além disso, os homens também não devem ter tido relações sexuais com outro homem nos últimos 3 meses, e as mulheres não devem ter tido relações sexuais com um homem que teve relações sexuais com outro homem nos últimos 3 meses. Uma vez que uma pessoa ultrapasse todos esses obstáculos, o pessoal dos centros de sangue como o Impact Life, que fornece sangue a várias dezenas de hospitais nos EUA, inspecionará os braços de uma pessoa em busca de marcas de agulha.
Não encontrando nenhum, o visitante se deita e sangra, disse Louis Katz, MD, diretor médico chefe interino da Impact Life. Em seguida, os frascos de sangue vão pelo corredor, onde são submetidos a tipagem de sangue e testes para tudo, do citomegalovírus ao vírus do Nilo Ocidental ao Zika, passando pela hepatite B e C.
E então, é claro, há o HIV, a infecção por cartaz infantil com a qual nos preocupamos, disse o consultor global em sangue Jeffrey McCullough, MD, professor emérito de medicina laboratorial e patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Minnesota.
Enquanto todo o sangue pode agora ser rastreado, McCullough disse que os bancos de sangue preferem começar com uma amostra limpa em vez de remover problemas mais tarde no processo.
Queremos começar com o produto de mais alta qualidade, disse ele. E enquanto sete testes de HIV estão disponíveis agora para testar o suprimento de sangue, incluindo PCR, antígeno, anticorpos e ácido nucléico, os testes nunca são 100% precisos, disse McCullough. A questão de... quão limpo é limpo o suficiente é o cerne da questão: É realmente necessário um longo período de abstinência, ou existe uma maneira melhor e mais científica de reduzir o risco?
McCullough disse que o atual fornecimento de sangue é o mais seguro que já foi C mesmo com o agora adiamento de 3 meses em homens gays e bissexuais dando sangue. E Katz disse que o HIV através do fornecimento de sangue é tão raro que os cientistas têm que estimar usando modelos.
Como os testes e tratamento do HIV evoluíram com o tempo, esses modelos mostram que o risco de que o HIV se transforme no suprimento de sangue também diminuiu, disse Brian Custer, PhD, diretor de epidemiologia e ciência política do Vitalant Research Institute. Em 1986, os modelos sugeriram que uma unidade de sangue em 22.000 poderia conter o HIV. Mais recentemente, esses modelos estimam o risco de que o HIV se transforme no suprimento de sangue em 1 em 1,5 milhões a 3 milhões.
Mas a política de doação de sangue dos EUA está cheia de contradições, disse Jeff Crowley, ex-diretor do Escritório da Casa Branca da Política Nacional de AIDS. Crowley, agora professor da Faculdade de Direito da Universidade de Georgetown, descreve-os como as hipocrisias do sistema atual.
Nos heterossexuais, toleramos um alto nível de risco e é quase como tolerância zero com homens gays, disse ele sobre a política original de adiamento da vida útil. Se você fosse um homem heterossexual que fez sexo sem preservativo com um profissional do sexo, você poderia ser adiado por 6 meses. Mas era um adiamento vitalício para homens gays. Não faz nenhum sentido se você estiver tentando proteger as pessoas.
Então, o que protege o número máximo de pessoas de forma mais eficiente, com o menor risco e a menor quantidade de discriminação? Eis o que diz a ciência.
Os gays não são os únicos que fazem sexo anal, e não são os únicos que contraem o HIV.
De acordo com dados do CDC, o sexo anal receptivo sem preservativo carrega o maior risco de transmissão do HIV, seguido por ser o parceiro insertivo no sexo anal sem preservativo. Em seguida, os parceiros receptivos no sexo vaginal têm o próximo maior risco. O menor risco é para duas mulheres que fazem sexo sem preservativo. E enquanto os homens gays têm maior probabilidade de fazer sexo anal receptivo, eles não são os únicos que fazem. Um estudo de modelagem em 2020 no American Journal of Reproductive Immunology sugeriu que 41% dos novos diagnósticos de HIV em mulheres americanas eram resultado de sexo anal sem preservativo. Há também alguns dados que sugerem que, por razões desconhecidas, o revestimento retal das mulheres cisgêneros pode ser mais vulnerável ao HIV do que os homens.
E os homossexuais são as únicas pessoas que contraem o HIV. Por exemplo, quase 1 em cada 4 novas transmissões de HIV nos EUA ocorreu em adultos heterossexuais em 2019. As pessoas que injetam drogas constituíram 7% dos novos diagnósticos, de acordo com o CDC. No momento, porém, a FDA não está estudando políticas de adiamento para heterossexuais com maior risco de contrair o HIV, disse Custer.
No entanto, os centros de sangue adiam as pessoas de doar sangue se elas tiverem um histórico nos últimos 3 meses de trabalho sexual ou de injeção de drogas.
Uma abordagem mais científica pode ser a de perguntar a todos sobre seu comportamento sexual. Mas não é isso que o estudo Assessing Donor Variability And New Concepts in Eligibility (ADVANCE) está fazendo. Concebido e financiado pela FDA, o estudo está considerando outras opções para determinar quando homens gays e bissexuais podem dar sangue. O estudo faz perguntas a homens gays e bissexuais sobre seu comportamento sexual, tais como quantos parceiros os homens tiveram recentemente e se usam preservativos ou medicamentos de prevenção do HIV, conhecidos como profilaxia pré-exposição (PrEP), disse Custer. O estudo não vai testar essas questões entre os heterossexuais.
Estas são as perguntas que um dia poderão estar em um futuro questionário sobre o histórico de doadores de sangue, disse Custer. Uma abordagem contemporânea, baseada na ciência, é exatamente o que se tentava fazer.
Os testes de HIV podem detectar a infecção mais cedo e com mais precisão
Quando saiu a proibição de homens gays doarem sangue, não havia testes para HIV. A proibição era um instrumento contundente. Mas há muito tempo ela foi substituída por testes de HIV precisos, disse Katz.
No final dos anos 90, tínhamos testes de ácido nucléico C PCR, basicamente C que podia detectar o HIV dentro de 7 a 10 dias, disse ele.
E isso deveria significar, disse Rawlings, que um homem gay em uma relação mutuamente monogâmica nos últimos 10 anos, onde nenhum dos parceiros tem HIV, deveria ser capaz de doar o mesmo que qualquer outra pessoa. Estou bastante confiante de que homens homossexuais monógamos podem se mostrar seguros doando sangue, disse Katz.
O próprio Rawlings é um desses homens.
Se Id tivesse um novo parceiro sexual e ele estivesse desprotegido e, nos últimos 7 dias, eu não deveria doar sangue, disse ele. A política atual não explica isso.
Os medicamentos de prevenção do HIV podem complicar a eficácia dos testes, embora
Pode haver uma falha nessa recomendação, disse Custer, do Vitalant Research Institute: A transmissão do HIV enquanto alguém está usando medicamentos de prevenção do HIV de forma inconsistente, embora raros, pode resultar em apenas medicação suficiente no sangue para manter o nível de vírus no sangue muito baixo. Não está claro se os testes atuais detectariam isso, disse ele.
É aí que entra o estudo ADVANCE. Além de fazer perguntas sobre o comportamento sexual dos homens e testar sangue para HIV, os pesquisadores também testarão o sangue para concentrações de um dos medicamentos PrEP mais comuns, o tenofovir. Após 2 semanas, os participantes retornam para saber os resultados do teste de HIV e preenchem outro questionário, mais longo, sobre comportamento pessoal. Ao correlacionar as concentrações da droga ao teste de HIV, eles esperam descobrir se esse risco teórico é um risco real. Custer disse que eles esperam ter resultados de estudos no início do próximo ano.
Também é possível, disse ele, que as pessoas que tomam PrEP tenham menor risco de doar sangue contendo HIV porque o medicamento é 99% eficaz na prevenção do HIV. Neste momento, é um paradoxo.
Eu não sei se será suficiente, disse ele sobre os dados que eles estarão coletando. Através de uma mistura de biomarcadores de teste para infecção e uso de PrEP, bem como de comportamentos auto-relatados, iriam chegar tão perto quanto possível de ter as provas.
Mas talvez não seja preciso ser suficiente. Desde que a FDA reduziu o período de adiamento de MSM para 3 meses em abril de 2020, o Sistema de Monitoramento de Infecções Transfusion-Transmissíveis (TTIMS) tem seguido se houve um aumento nas doações contendo HIV. Até agora, os pesquisadores não analisaram esses dados, mas esperam ter resultados até o final de 2022.
Também não está claro se o estudo ADVANCE resultará em mudanças nas políticas de adiamento do FDAs para homens gays. Se isso acontecer, os EUA se unirão ao Reino Unido, França e Grécia, entre outros, para doar com base no comportamento e não na identidade. Isso poderia tornar 4,2 milhões de pessoas elegíveis. Com base na porcentagem de pessoas elegíveis que realmente doam, isso poderia ser?um adicional de 615.300 pontos de sangue.
Aconteça o que acontecer, Katz disse claramente que a FDA precisará de novos dados para tomar sua decisão.
Segundo ele, uma política melhor baseada na ciência poderia adiar a doação de sangue por 7 a 10 dias após sua última experiência sexual para que os testes de HIV pudessem detectar uma nova infecção, e então basear as doações no comportamento individual real em vez de um adiamento geral baseado na identidade.
Não há razão para que não possamos fazer melhor, disse ele. Resumindo, ainda não temos um bom senso para as melhores abordagens comportamentais, e é isso que a pesquisa está pedindo.
