Um especialista compartilha os desafios do diagnóstico de câncer de pulmão de células não pequenas em seus estágios iniciais, e como ele encontra o tratamento correto.
O câncer de pulmão costumava ser uma doença que afetava principalmente os fumantes. Depois que o cirurgião geral saiu nos anos 60 afirmando que o tabagismo causava câncer, as taxas de tabagismo diminuíram significativamente. No final dos anos 90 e início dos anos 2000, vimos uma queda significativa na taxa de mortalidade por câncer de pulmão. Pensamos que isso se deveu principalmente a pessoas que deixaram de fumar.
Agora estou diagnosticando cada vez mais pessoas que são mais jovens e nunca foram fumantes. Na verdade, muitas delas nunca fumaram. Muitas dessas pessoas têm mutações genéticas que impulsionam o desenvolvimento de seu câncer de pulmão.
Uma das questões-chave é: por que estamos vendo este aumento no câncer de pulmão em nunca fumantes? Não sabemos, mas suspeitamos que possa estar relacionado à poluição ou à exposição ao rádon. A maioria das áreas onde se observavam estes aumentos são áreas industriais muito povoadas.
Diagnosticando cedo o câncer de pulmão
Classicamente, pensamos em sintomas de câncer de pulmão, como falta de ar, tosse e perda de peso. Mas muitas vezes, esses sinais e sintomas não estão presentes até que o câncer se tenha espalhado. Quando a maioria das pessoas já tem sintomas, elas já têm doença em estágio IV. É por isso que a triagem é tão importante, especialmente em pessoas que são fumantes pesados. Você quer identificar o tumor antes que ele se propague para poder fazer algo a respeito.
Para fumantes, temos claramente evidências de que fazer uma tomografia computadorizada de baixa dose do tórax reduzirá o risco de morrer de câncer de pulmão. Infelizmente, a maioria das pessoas ainda é diagnosticada com doença de estágio IV. Nesse estágio, a doença é tratável, mas não curável. O objetivo do tratamento é aliviar os sintomas e, espera-se, prolongar a vida da pessoa. Graças à implementação da triagem do câncer de pulmão, estou vendo um aumento no número de pessoas diagnosticadas com doença em estágio anterior com uma alta taxa de cura.
Mas ainda temos um longo caminho a percorrer. Provavelmente menos de 10% das pessoas que são elegíveis para a triagem por TC realmente recebem o teste. Acho que parte da razão é a falta de conscientização. Também acho que existe um estigma relacionado ao câncer de pulmão. O câncer de mama e os exames de câncer de cólon são altos porque estas doenças não são vistas como sendo causadas por algo que você fez. O que eu digo às pessoas é: "A única coisa que você precisa para ter câncer de pulmão são os pulmões". Precisamos apagar esta idéia de que o câncer de pulmão só acontece em fumantes.
Aprendendo mais sobre seu câncer
Toda vez que encontro um novo paciente, seu estado crítico para definir o estágio de sua doença. Quero ter certeza de que tenho imagens do corpo inteiro da pessoa - uma ressonância magnética do cérebro, assim como uma PET do tórax, abdômen e pelve para tentar entender onde o câncer começou e onde ele se espalhou. Depois disso, o próximo passo é obter uma biópsia de tecido para definir a histologia, bem como realizar testes moleculares que podem ajudar a orientar o gerenciamento e as opções de tratamento posteriores.
O teste do biomarcador é crítico em pessoas com câncer de pulmão. Preciso saber se há alguma alteração genética, como EGFR, KRAS, ou ALK. Estas mutações afetarão o tratamento que eu escolher.
Se não houver alterações genéticas, a próxima coisa que eu vejo é a expressão PDL1 (programado ligand-1 de morte). A maneira como gosto de pensar sobre o PDL1 é como um disfarce sobre as células cancerígenas. Se a expressão PDL1 de alguém é alta, seu câncer é muito bem disfarçado e seu sistema imunológico não consegue reconhecê-lo e atacá-lo. Os cânceres com alta expressão de PDL1 respondem bem a certas imunoterapias. Pessoas com baixa expressão de PDL1 precisam de uma combinação de imunoterapia e quimioterapia.
Quais são os tratamentos certos para você?
Se alguém tem um câncer em estágio inicial, vou encaminhá-lo a um cirurgião. A cirurgia é um pilar fundamental para cânceres em estágio inicial. No câncer em estágio IV, não há realmente nenhum papel para a terapia cirúrgica, porque os gatos já estão fora do saco. O câncer se espalhou.
Há cinco ou dez anos, tivemos apenas um tratamento para o câncer em estágio tardio - a quimioterapia - e seu sucesso foi limitado. A quimioterapia mata células cancerígenas, mas infelizmente também pode matar células normais. Portanto, ela causa efeitos colaterais como fadiga, náuseas, vômitos e enfraquecimento do sistema imunológico.
Agora temos melhores tratamentos para os cânceres de estágio IV. Há uma terapia orientada, que visa certas proteínas ou mutações genéticas que ajudam as células cancerígenas a crescer. É muito importante que eu entenda de antemão se alguém tem uma mutação na qual eu possa atuar, porque ela muda seu tempo de sobrevivência e muda as terapias que estão disponíveis para ele. Existem agora sete diferentes alterações genéticas para as quais existem terapias aprovadas. Há cinco anos, havia apenas duas terapias direcionadas aprovadas.
Há também a imunoterapia, que ajuda o sistema imunológico a reconhecer melhor e a atacar o câncer. Tem havido muita excitação nos últimos 4 a 5 anos, com múltiplas aprovações de diferentes medicamentos imunoterápicos. Há citocinas e vacinas contra o câncer que revigoram a resposta do sistema imunológico. E recentemente, tem havido muito trabalho usando terapias adotivas com células T. Estamos aproveitando nossas próprias células imunológicas para tentar fazê-las reconhecer melhor o câncer.
Quem pode se beneficiar de um ensaio clínico?
Neste momento, os ensaios clínicos são em sua maioria uma opção quando os tratamentos padrão param de funcionar. Acho que temos que mudar isso. Precisamos pensar sobre o que dará a alguém com câncer de pulmão a melhor chance de resposta, a resposta mais duradoura e a melhor qualidade de vida.
Em cada etapa e em cada decisão de tratamento que tomo com um paciente, estou sempre analisando quais são os ensaios clínicos disponíveis. Se eu vejo um ensaio clínico que eu acho que tem mais chances de funcionar do que a terapia padrão disponível, eu vou recomendá-lo.
Como a sobrevivência ao câncer de pulmão tem melhorado?
A sobrevivência média para alguém com câncer de pulmão estágio IV costumava ser de cerca de um ano a 16 meses. Agora, com o uso de drogas direcionadas, a sobrevivência geral pode ser maior do que 3 anos para certas pessoas. O tratamento com imunoterapia tem resultado em pessoas que estão vivas e prosperando aos 5 anos. Ainda não temos dados de 10 anos, mas as pessoas estão começando a falar sobre a palavra "C" - cura - para as pessoas com doença estágio IV que responderam bem à imunoterapia.
As pessoas com câncer de pulmão estão definitivamente vivendo mais tempo e se saindo melhor. Espero que em minha vida tenhamos a capacidade de curar a doença do estágio IV.
