Tratamentos para o melanoma maligno

médico fornece uma lista detalhada de tratamentos específicos para o melanoma maligno, desde medicamentos e ensaios clínicos até cirurgias.

Etapa 0 in situ e IA{ref1}:

• Para pacientes com estágio I e estágio IA (1 mm de espessura, sem ulceração, taxa mitótica

• Para pacientes com estágio IA (1 mm de espessura, sem ulceração, taxa mitótica

Etapa IB e IIA{ref1}:

• Discutir e oferecer aos pacientes SLNB e cirurgia de grande precisão

Etapa IIB ou IIC{ref1}:

• A cirurgia é recomendada para a fase IIB ou IIC; também discutir ou oferecer SLNB

• Se o SLNB for realizado e o nó for positivo, então a dissecação completa da bacia nodal deve ser realizada

• Alternativamente, a observação pode ser recomendada ou um ensaio clínico ou interferon alfa

• O uso de interferon alfa é baseado em evidências clínicas de nível inferior, e seu uso deve ser individualizado

Etapa III{ref1}:

• Para o estágio III (nós clinicamente positivos), recomenda-se a excisão cirúrgica com dissecção completa dos linfonodos; a terapia adjuvante pode incluir observação,?interferon alfa,?nivolumab, ou ipilimumab.

• Considere a radioterapia para a bacia nodal se a doença do estágio IIIC estiver presente com múltiplos nós envolvidos ou extensão extranodal macroscópica

• Se o estágio III (nó sentinela positivo), o tratamento primário é um ensaio clínico ou dissecção de gânglios linfáticos; o tratamento adjuvante inclui ensaio clínico ou observação ou interferon alfa-2b (20 milhões de IU/m2 IV cinco vezes por semana por 4 semanas, depois 10 milhões de IU/m2 SC 3 vezes por semana por 48 semanas; tratamento por um total de 1 ano)

• Peginterferon alfa-2b (Pegintron) foi aprovado para tratamento adjuvante de melanoma com envolvimento microscópico ou nodal bruto dentro de 84 d da ressecção cirúrgica definitiva, incluindo linfadenectomia completa; as recomendações de dosagem são 6 g/kg/wk SC para oito doses seguidas de 3 g/kg/wk SC para até 5 y

• Ipilimumab?(Yervoy) é indicado para o tratamento adjuvante de pacientes com melanoma cutâneo com envolvimento patológico de linfonodos regionais >

  1 mm que tenham sido submetidos a ressecção completa, incluindo linfadenectomia total; o regime recomendado é de 10 mg/kg IV q3wk para quatro doses seguidas de 10 mg/kg q12wk por até 3 anos{ref2}.

• Nivolumab (Opdivo) é uma terapia adjuvante para pacientes que foram submetidos à ressecção completa de melanoma com envolvimento de gânglios linfáticos ou doença metastática. A dosagem recomendada é de 240 mg IV a cada duas semanas até a recorrência da doença ou toxicidade inaceitável por até um ano.

• Nivolumab-relatlimab-rmbw (Opdualag) é uma combinação em dose fixa de nivolumab e relatlimab, administrada como uma única infusão intravenosa para?pacientes com 12 anos ou mais de idade com melanoma inconfundível ou metastático.

Para pacientes com doença em trânsito estágio III, as opções de tratamento primário incluem o seguinte:

• Ressecção completa (de preferência, se possível)

• SLNB para a doença ressecável

• Perfusão/infusão hipertérmica com melphalan para lesões múltiplas localizadas em uma única extremidade ou lesões recorrentes em um único membro

• Ensaio clínico

• Injeção intralesional (Bacillus Calmette-Gurin [BCG], interferon alfa)

• Terapia de ablação local

• Terapia sistêmica

• Imiquimod?(Aldara, Zyclara)

Etapa IV com metástases distantes{ref1}:

• O tratamento depende de se o melanoma é limitado (ressecável) ou disseminado (não ressecável)

• Se a doença for limitada, a ressecção é recomendada; alternativamente, a observação ou terapia sistêmica

• O tratamento para doenças limitadas inclui ensaio clínico ou terapia sistêmica com interleucina-2 (IL-2) ou temozolomida (Temcad, Temodar, Temodal), dacarbazina, ou paclitaxel?(Onxal, Taxol) com quimioterapia por dois a três ciclos, ipilumimab q3 wk quatro vezes, e depois avaliação para resposta; se estável, continuar o tratamento (veja abaixo os regimes de medicamentos)

• Para pacientes com doenças não previsíveis sem metástases cerebrais, o tratamento inclui terapia sistêmica; pacientes com metástases cerebrais requerem tratamento da doença do sistema nervoso central

• Para doença estágio IV em um membro, as recomendações incluem cirurgia mais tratamento de perfusão linfática mais opções como observação, ensaio clínico, ou tratamento com interferon alfa

Tratamento de um único agente para Melanoma Avançado ou Metástático

Stage IV{ref3}{ref4}{ref5}{ref6}{ref7}{ref8}{ref9}:

• É preferível um ensaio clínico

• Pembrolizumab?(Keytruda) 2 mg/kg IV q21d até a progressão da doença ou toxicidade inaceitável; é indicado como tratamento de primeira linha para melanoma maligno incontrolável ou metastático; observe que o ensaio utilizou uma dose de pembrolizumab maior do que a dose aprovada pelo FDA, que é 2 mg/kg a cada 3 wk{ref20} ou

• Ipilimumab (Yervoy)?3 mg/kg IV durante 90 min; q21 d para um total de quatro doses{ref10}ou

• Dacarbazina 2-4,5 mg/kg/dia IV por 10 dias; pode repetir q4 wk; ou 250 mg/m2 IV nos dias 1-5; pode repetir q3 wk ou

• Temozolomida?(Temodar) 150 mg/m2 PO nos dias 1-5; repetir q28 dias; pode aumentar a dose para 200 mg/m2 PO nos dias 1-5 ou

• Interleucina-2 600.000 U/kg IV q8h (máximo 14 doses); após nove dias de descanso, repetir para outras 14 doses (máximo 28 doses por curso, como tolerado; recomendação aprovada pela FDA) ou

• Nivolumab?(Opdivo) 3 mg/kg IV q2wk até a progressão da doença ou toxicidade inaceitável; agente único no tratamento de primeira linha de BRAF V600 tipo selvagem ou mutação-positivo?melanoma{ref21}

Veja a lista abaixo:

• Dabrafenibe (Tafinlar) 150 mg PO BID (para mutação BRAF V600E); não indicado para melanoma BRAF do tipo selvagem

• Trametinibe (Mekinist)?2 mg PO qd (para mutações BRAF V600E ou V600K); não indicado em pacientes que receberam anteriormente terapia inibidora do BRAF

• Vemurafenibe (Zelboraf) 960 mg PO q12 h (para pacientes com mutação BRAF V600E); não indicado para melanoma BRAF do tipo selvagem

Recomendações de tratamento combinado para doenças avançadas ou metástáticas

Stage IV{ref3}{ref4}{ref5}{ref11}{ref12}{ref13}{ref14}:

• Nivolumab 1 mg/kg IV durante 60 min seguido de ipilimumab 3 mg/kg IV durante 90 min administrado no mesmo dia q3wk para 4 doses de BRAF V600 tipo selvagem ou melanoma de mutação-positivo, não previsível ou metastático em pacientes previamente não tratados; as doses subsequentes de nivolumab de agente único são 3 mg/kg IV q2wk até a progressão da doença ou toxicidade inaceitável{ref13}{ref21}ou

• Dacarbazina 220 mg/m2 IV nos dias 1-3 mais carmustina 150 mg/m2 IV no dia 1 mais cisplatina 25 mg/m2 IV nos dias 1-3; repetir ciclo com dacarbazina e cisplatina q21 dias; repetir ciclo de carmustina q42 dias ou

• Interferon alfa-2b (15 milhões de IU/m2 IV nos dias 1-5, 8-12 e 15-19 como terapia de indução ou 10 milhões de IU/m2 SC 3 vezes por semana após a terapia de indução) mais dacarbazina 200 mg/m2 IV nos dias 22-26 ou

Para pacientes com mutações BRAF, os regimes são os seguintes:

• Trametinib 2 mg PO qd mais dabrafenib 150 mg PO BID para melanoma não previsível ou metastático com mutações BRAF V600E ou V600K{ref15}

• Cobimetinibe (Cotellic)?60 mg PO qd nos dias 1-21 mais vemurafenibe 960 mg PO BID nos dias 1-28 de um ciclo de 28 dias para melanoma não detectável ou metastático em pacientes com mutações BRAF V600E ou V600K{ref14}.

Tratamento para a progressão de doenças após o tratamento com inibidores Ipilimumab e BRAF

As opções de tratamento para o melanoma não previsível ou metastático e a progressão da doença após o tratamento com ipilimumab são as seguintes:

• Pembrolizumab 2 mg/kg IV q21 dias até a progressão da doença ou toxicidade inaceitável e, se a mutação de BRAF V600 for positiva, um inibidor de BRAF{ref12}

• Nivolumab 3 mg/kg IV q14 dias até a progressão da doença ou toxicidade inaceitável; e, se a mutação de BRAF V600 for positiva, um inibidor de BRAF{ref16}

Imunoterapia Oncolítica

Talimogene laherparepvec (Implégico) é uma terapia viral oncolítica geneticamente modificada indicada para o tratamento local de lesões cutâneas, subcutâneas e nodais não previsíveis em pacientes com recidiva de melanoma após cirurgia inicial{ref17}.

É administrado por injeção em lesões cutâneas, subcutâneas e/ou nodais que são visíveis, palpáveis ou detectáveis por ultra-som

A dosagem e o volume da(s) injeção(ões) depende se é a dose inicial, segunda dose ou doses subseqüentes e por tamanho da lesão

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