Há alguns anos, o uso de terapia de reposição hormonal parecia uma bagunça médica. Durante décadas, foi dito às mulheres que a HRT - geralmente uma combinação de estrogênio e progestógeno - era boa para elas durante e após a menopausa. Então, os resultados de 2002 do estudo da Women's Health Initiative pareceram mostrar exatamente o oposto: a terapia de reposição hormonal na verdade tinha riscos de vida ameaçadores.
Alguns anos atrás, o uso da terapia de reposição hormonal (HRT) parecia uma confusão médica. Durante décadas, foi dito às mulheres que a HRT - geralmente uma combinação de estrogênio e progestógeno - era boa para elas durante e após a ?menopausa. Então os resultados do estudo da Iniciativa de Saúde da Mulher de 2002 pareceram mostrar exatamente o oposto: a terapia de reposição hormonal na verdade tinha riscos de vida como ?ataques cardíacos, derrames e câncer.
"As mulheres se sentiram traídas", diz Isaac Schiff, MD, chefe de obstetrícia e ginecologia do Massachusetts General Hospital em Boston. "Eles estavam chamando seus médicos, dizendo: 'Como vocês poderiam me colocar nesta droga que causa ataques cardíacos, derrames e câncer?"".
Quase da noite para o dia, a prática médica padrão mudou. Os médicos deixaram de prescrever terapia de reposição hormonal e 65% das mulheres em HRT desistiram, de acordo com Schiff.
Mas alguns especialistas dizem que a terapia de reposição hormonal pode estar voltando. Ao longo de todo o tempo a TSH continuou sendo um tratamento importante para os sintomas da menopausa, como os afrontamentos. E agora, vários estudos recentes mostram que a terapia de reposição hormonal pode ter benefícios protetores para as mulheres que estão no início da menopausa.
"Acho que no passado nós nos movemos positivamente demais na terapia hormonal e depois fomos negativos demais", diz Schiff, que também é presidente do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas da Força Tarefa sobre Terapia Hormonal. "Agora estamos tentando encontrar um equilíbrio no meio".
Terapia de Substituição de Hormônios: A Nova Evidência
"Estamos definitivamente em uma zona cinza de incerteza sobre a terapia hormonal", diz Jacques Rossouw, MD, responsável pelo projeto da Iniciativa Federal de Saúde da Mulher (WHI). "Mas quando se está incerto, é preciso errar no lado da segurança".
Embora Rossouw admita que novos estudos mostram algum benefício preventivo para as mulheres mais jovens, ele diz que qualquer benefício potencial é muito pequeno. E, ele observa, não há evidência de que qualquer benefício duraria se as mulheres continuassem tomando hormônios à medida que envelheciam.
Mas um número crescente de pesquisadores diz que deveria haver um lugar para a terapia de reposição hormonal como tratamento preventivo por períodos limitados, pois ela pode ajudar a prevenir doenças em mulheres mais jovens por volta da idade da menopausa.
"Temos evidências de que a terapia hormonal pode prevenir doenças cardíacas, fraturas do quadril e osteoporose, e que ela reduz o risco de desenvolver diabetes em 30% em mulheres mais jovens", diz Shelley R. Salpeter, MD, professora clínica de medicina na Escola de Medicina da Universidade de Stanford.
Em um estudo recente, Salpeter e seus colegas descobriram que a HRT reduziu o número de ataques cardíacos e mortes cardíacas em 32% em mulheres com 60 anos ou menos (ou mulheres que passaram pela menopausa há menos de 10 anos). Em mulheres mais velhas, a terapia de reposição hormonal parecia aumentar os eventos cardíacos no primeiro ano, e depois começou a reduzi-los após dois anos.
A queda de 32% é significativa, mas talvez não tão dramática quanto parece. Em números difíceis, Salpeter estima que das mulheres de 50 a 59 anos que não recebem terapia de reposição hormonal, cerca de 7 de 4.800 terão um evento cardíaco em um ano. Com a HRT, 3 de cada 4.800 terão um evento cardíaco.
Terapia de Substituição de Hormônios: Por que a idade pode ser importante
O estudo do Salpeter indica algo crucial: A idade em que uma mulher inicia a HRT pode fazer uma grande diferença.
Salpeter argumenta que quando uma pessoa começa a terapia de reposição hormonal, seu risco de coágulos sanguíneos aumenta ligeiramente. Em mulheres saudáveis que estão na casa dos 50 anos - e perto da idade da menopausa - este aumento é muito pouco provável que cause problemas. O maior risco diminui após alguns anos, diz ela, embora outros especialistas discordem.
Mas as mulheres na faixa dos 60 anos podem ter mais probabilidade de já terem doenças cardíacas precoces ou endurecimento das artérias (arteriosclerose). Nesses casos, o risco de coágulos de sangue se torna mais sério. Portanto, se uma mulher inicia a terapia de reposição hormonal na casa dos 60 anos, os riscos iniciais são mais perigosos, diz Salpeter.
Isto é o que Salpeter diz que afetou os resultados do ensaio da Women's Health Initiative. A idade média de uma mulher nesse ensaio era 63 anos, com uma faixa etária entre 50 e 79 anos. Ela e outros críticos argumentam que os pesquisadores estavam olhando para muitas mulheres que poderiam já ter estado doentes.
"Fiquei surpresa quando ouvi pela primeira vez os resultados [WHI]", diz Lynne T. Shuster, MD, diretora da Clínica de Saúde da Mulher na Clínica Mayo em Rochester, Minn. "Mas, uma vez que vi os detalhes, não fiquei mais surpreso. Eles deram às mulheres que eram mais velhas e possivelmente tinham arteriosclerose subjacente uma pílula que aumentou o risco de coagulação do sangue. É claro que aumentou o risco de problemas cardíacos".
Shuster e Salpeter argumentam que esses resultados não têm influência sobre se mulheres mais jovens e saudáveis na casa dos 50 anos se beneficiariam da HRT.
"Basicamente, [os pesquisadores do WHI] estavam olhando para o grupo errado de pessoas", diz Salpeter ao médico.
Rossouw defende o projeto do estudo WHI. "Estávamos testando especificamente a hipótese de que a terapia hormonal ajudaria a proteger as mulheres idosas contra doenças", diz Rossouw ao médico, "Os resultados eram absolutamente claros: eles não o fazem".
Colocando os riscos da HRT em perspectiva
As reportagens da mídia sobre os resultados do WHI podem ter dado às pessoas receios inflacionados dos riscos da terapia de reposição hormonal, dizem os médicos.
Por exemplo, os resultados da Iniciativa de Saúde da Mulher mostraram que a terapia combinada de reposição hormonal parece aumentar o risco de câncer de mama em 33%, diz Schiff. Isso é um aumento sério. Ainda assim, o risco para qualquer mulher não é tão alto quanto parece, diz Schiff.
"De acordo com o WHI, sem terapia hormonal, 3 de cada 1.200 mulheres de 55 a 59 anos desenvolverão câncer de mama este ano", diz Schiff. "Com a terapia hormonal, 4 de cada 1.200 mulheres desenvolverão câncer de mama este ano", diz Schiff. É um aumento de 33%, mas o risco absoluto ainda é muito, muito pequeno".
Shuster aponta que outros comportamentos - como beber dois copos de vinho por noite - também aumentam o risco de câncer de mama em uma quantidade semelhante.
As mulheres que tomam estrogênio sozinhas - um tratamento disponível apenas para pessoas que tiveram uma histerectomia - parecem ter um risco menor de desenvolver câncer de mama do que as mulheres que tomam progestina e estrogênio juntas. Em um artigo de 2006 da JAMA, pesquisadores da Women's Health Initiative descobriram que após cerca de sete anos de tratamento com estrogênio, não parecia haver um risco maior de câncer de mama.
Entretanto, a terapia apenas com estrogênio pode ter riscos a longo prazo. Um estudo publicado em maio de 2006 nos Arquivos de Medicina Interna descobriu que o uso da terapia somente com estrogênio por 20 anos ou mais mostrou um risco maior de desenvolvimento de câncer de mama.
Então, quem precisa de terapia de reposição hormonal?
Como a HRT está sendo reavaliada - e novas evidências estão chegando - é difícil saber quem deve receber terapia de reposição hormonal e por quanto tempo.
A U.S. Food and Drug Administration (FDA) recomenda que a HRT deve ser usada em mulheres que tenham sintomas graves de menopausa.
"Os estrogênios são os melhores agentes que temos para o alívio dos sintomas da menopausa como afrontamentos, secura vaginal e perda da sexualidade", diz Schiff. Eles também são um bom tratamento para os sintomas da menopausa que muitas vezes não são reconhecidos: Dificuldade para dormir, rigidez, dor nas articulações e mudanças de humor.
Mas para a prevenção de doenças - diminuindo o risco de ataques cardíacos, derrames e a maioria dos casos de osteoporose - a FDA ainda não recomenda a terapia de reposição hormonal.
"Temos outras formas de reduzir os riscos de ataques cardíacos e derrames", diz Schiff ao médico, incluindo melhor dieta, exercícios e outros medicamentos.
Será que a HRT voltará a ser usada como prevenção para estas doenças graves? Somente o tempo e a pesquisa dirão. Os especialistas continuam divididos.
"Acredito que os estudos nos próximos anos apoiarão o uso da terapia hormonal em mulheres mais jovens [mais próximas do início da menopausa] para a prevenção", diz Shuster. "Mas "ainda não temos todas as informações".
Quanto tempo você deve usar o HRT?
Outra grande questão é saber por quanto tempo a terapia de reposição hormonal pode ser usada com segurança. Uma vez pensou-se que usá-la por cinco anos ou menos para aliviar os sintomas da menopausa não tinha riscos. Mas o estudo WHI parecia mostrar que não era esse o caso.
Ainda há muitas incógnitas. Muitas mulheres agora tomam doses de hormônios que são inferiores aos usados no ensaio WHI. Os hormônios também são administrados não apenas através de comprimidos, mas de outras formas, como manchas na pele. Ainda não sabemos se essas concentrações mais baixas e formas diferentes podem diminuir os riscos.
Por enquanto, a FDA recomenda que as mulheres que fazem terapia de reposição hormonal para os sintomas da menopausa tomem a dose efetiva mais baixa e pelo menor período de tempo para aliviar os sintomas.
Fazendo sentido da Terapia de Substituição de Hormônios
Com todas as mensagens contraditórias, é difícil para uma mulher saber o que fazer. Há também muita raiva persistente sobre o que aconteceu na esteira dos resultados da Iniciativa de Saúde da Mulher.
"Perdi muita fé em meus médicos depois disso", diz April Dawson, uma mulher de 63 anos de Connecticut que usou terapia de reposição hormonal por cerca de um ano. "E todas as mulheres que conheço sentem o mesmo".
"Em primeiro lugar, eu não gostava da idéia de tomar medicação quando não tinha nenhum sintoma", diz Dawson ao médico. "Mas sinto que meus médicos se juntaram a mim e me pressionaram para tomá-la".
Hoje, é muito mais provável que os médicos digam às mulheres que elas mesmas devem tomar a decisão, pesando os prós e os contras da terapia de reposição hormonal, considerando seus sintomas, histórico familiar, estilo de vida e risco de doença.
Se você tomar HRT, tenha em mente que os riscos absolutos são baixos. Mas você ainda deve verificar regularmente com seu médico. Pergunte se há alguma informação nova que possa levá-lo a repensar sua decisão.
"A terapia hormonal é um campo que continua a mudar rapidamente", diz Shuster. "O tratamento tem que ser mais individualizado do que nunca. As mulheres estão buscando a única resposta correta, mas por enquanto, simplesmente não temos uma".
