Faça com que as seguradoras revertam o rumo e cubram seus cuidados - como ganhar um apelo de negação.
Aliviando a dor dos sinistros de seguros
Como reagir quando sua reivindicação é negada.
Por Robert J. Davis, PhD do Doutor Archives
Já é difícil estar doente, mas o que pode acrescentar insulto a ferimentos - literalmente - é quando sua companhia de seguros se recusa a pagar a conta. Não assuma que essa é a palavra final. Ao ser informado, organizado e persistente, você pode muitas vezes conseguir que as companhias de seguro revertam o rumo e cubram seus cuidados.
Passo 1: Leia sua apólice e familiarize-se com o que está coberto e o que não está. Revise as regras relativas a questões como franquias, co-pagamentos e máximos. Se você tem seguro através de seu empregador, você pode verificar com seu administrador de benefícios.
Passo 2: Ligue para a companhia de seguros e fale com um representante de atendimento ao cliente. Por mais tentador que seja dar à pessoa uma parte de sua mente, lembre-se de que ser hostil pode funcionar contra você. Em vez disso, mantenha a calma e esteja preparado, tendo toda a papelada facilmente acessível junto com as seções relevantes de sua apólice. Referindo-se a estas informações, diga seu caso clara e concisamente.
Passo 3: Se o representante de seguros não parecer estar a par ou não lhe der uma resposta satisfatória, peça para falar com um supervisor. Se essa pessoa não ajudar, obtenha o nome de seu chefe. Se alguém lhe disser que alguém lhe responderá, pergunte quando. Escreva o nome da pessoa, extensão e a data em que falou. Se você não receber uma resposta até a data prometida, chame o representante de volta. Tome notas detalhadas sobre cada conversa para que você possa se referir a elas em discussões subseqüentes.
Passo 4: Se você não receber a resposta desejada através de ligações telefônicas, o próximo passo é apresentar uma reclamação por escrito. Basicamente, isto inclui seu nome, endereço, número da apólice e nome do médico, juntamente com uma descrição do que não foi coberto e por que deveria ter sido. Uma nota de seu médico apoiando seu caso pode ser útil. Verifique com seu plano para saber quais informações são necessárias para um recurso por escrito e para onde ele deve ser enviado. Obtenha os nomes das pessoas encarregadas de reclamações e recursos dos pacientes e dirija-se diretamente a eles com suas cartas (ou, se apropriado, e-mails). Guarde cópias de toda a sua correspondência. Se você não receber uma resposta dentro de um ou dois meses, ligue e pergunte quando pode esperar uma.
Passo 5: Se você não tiver sucesso com uma apelação por escrito, não desista. Você ainda tem mais opções: Você pode recorrer novamente com freqüência e ter seu caso analisado por um conjunto diferente de representantes de companhias de seguros. Se isso falhar, você pode ser elegível para o que é conhecido como revisão externa, oferecida pela maioria dos estados. Os requisitos variam de um estado para outro. Para obter informações específicas sobre procedimentos em seu estado, consulte o "A Consumer Guide to Handling Disputes with Your Employer or Private Health Plan", elaborado pelo Sindicato dos Consumidores e a Kaiser Family Foundation. Ele está disponível on-line no site www.kff.org/consumerguide.
Lembre-se que as seguradoras de saúde muitas vezes emitem negações com a expectativa de que você não as desafiará, ou se o fizer, você desistirá rapidamente. Ao ser persistente e deixá-los saber que você pretende continuar lutando, você pode muitas vezes desgastá-los e incitá-los a desistir - de fato, dando-lhes um gostinho de seu próprio remédio.
Robert Davis, PhD, é o representante do leitor. Suas opiniões e conclusões são as suas próprias.
