Os avanços na pesquisa estão lançando nova luz sobre a osteoporose, que pode afetar até a metade de todos os americanos com mais de 50 anos de idade até o ano 2020.
Durante anos, pensamos ter compreendido a osteoporose: é uma doença em que os ossos se tornam cada vez mais frágeis à medida que perdem densidade, geralmente devido ao envelhecimento, menopausa e outros fatores como a falta de cálcio e vitamina D na dieta.
Mas hoje, os avanços nas pesquisas estão lançando uma nova luz sobre a osteoporose, que deve afetar até a metade dos americanos com mais de 50 anos de idade até o ano 2020. Do diagnóstico à prevenção ao tratamento da osteoporose, novas pesquisas estão virando nosso antigo entendimento sobre a osteoporose de cabeça para baixo.
Sintonia fina Risco de osteoporose
O teste "padrão ouro" para o diagnóstico da osteoporose é o exame DEXA (absorção de raios X de dupla energia), que mede a densidade óssea na coluna vertebral, quadril ou pulso. Estes são os locais mais comuns para fraturas ósseas. Mas este teste, por mais avançado que seja, tem limitações.
"Muitos pacientes com medidas normais de densidade óssea em um exame DEXA ainda têm fraturas, e um número substancial de pacientes cujo exame DEXA mostra que a osteoporose não tem fraturas", diz Sundeep Khosla, MD, professor de medicina e pesquisador de osteoporose na Clínica Mayo em Rochester, Minn. "O DEXA lhe diz quanto osso está presente, mas não muito sobre a estrutura interna desse osso". Obviamente, os médicos gostariam de ser capazes de prever o risco de fraturas com muito mais precisão, para afinar quem está com maior risco de fraturas e quem mais necessita de medicação.
Khosla compara o esqueleto humano a uma ponte feita de metal. "Você poderia ter duas pontes com a mesma quantidade de metal nelas, mas uma delas poderia ser mais resistente, só por causa da forma como é construída", diz ele. "Da mesma forma, como a microarquitetura dos ossos de uma pessoa é diferente da de outra, sua força real pode ser bem diferente".
Khosla e outros pesquisadores de osteoporose estão estudando novas técnicas de imagem e computação que lhes permitirão olhar para dentro do osso e ver características estruturais específicas. Isto os ajudará a construir modelos de força óssea que podem ajudar a prever quais pacientes têm maior probabilidade de sofrer fraturas.
Uma dessas técnicas de imagem é a tomografia computadorizada (TC) de varredura da coluna vertebral e quadril. Os pesquisadores pegam a imagem tridimensional do osso que a tomografia computadorizada cria, e usam uma técnica de modelagem computadorizada que quebra a imagem em pequenos pedaços. "A densidade de cada peça permite estimar a força de cada peça e obter a força total da estrutura", diz Khosla. "Dependendo de onde um osso é mais fraco, ele pode ser mais ou menos propenso a fraturas".
Isso é levado a um nível mais alto em um novo instrumento sendo usado para estudar a osteoporose, chamado tomografia periférica quantitativa de alta resolução. Por usar um nível mais alto de radiação, não pode ser usado na coluna vertebral ou perto de órgãos vitais, mas pode ser usado para imaginar áreas como os ossos do pulso. "A resolução com scanners periféricos é suficientemente boa para que você possa ver componentes estruturais individuais, que lhe dão muito mais informações sobre a força do osso", diz Khosla.
Ele prevê que os scanners periféricos, que podem não ser muito mais caros do que o DEXA de hoje, em breve poderão ser aprovados para uso clínico. Como os scanners de TC são significativamente mais caros, eles não podem ser usados como uma ferramenta autônoma de triagem. Entretanto, quando um paciente tem uma tomografia por outro motivo, é relativamente fácil obter informações ósseas ao mesmo tempo.
"Ainda precisamos acumular mais dados sobre como essas ferramentas prevêem o risco de fraturas, mas os resultados iniciais são promissores", diz Khosla.
Entendendo a remodelação óssea
Os medicamentos bisfosfonatos foram originalmente pensados como tratamentos de osteoporose que ajudavam a construir a massa óssea. Mas logo se tornou claro que algo mais estava acontecendo aqui. Muitos pacientes que tomam bisfosfonatos podem ver apenas um modesto aumento na densidade óssea - tão pouco quanto 1% - e ainda assim têm uma redução muito maior em seu risco de fraturas, até 50%.
"A pesquisa mostrou que não há relação entre o quanto esses medicamentos constroem a massa óssea e a redução do risco de fraturas", diz Robert Heaney, M.D., professor de medicina do Centro de Pesquisa em Osteoporose da Faculdade de Medicina da Universidade de Creighton, em Omaha, Neb.
Os cientistas perceberam que os medicamentos também estavam diminuindo o ritmo da remodelação óssea - o processo no qual as áreas de osso existentes são separadas, para depois serem substituídas por um novo osso. Em mulheres na menopausa, essa taxa de remodelação óssea dobra - e depois triplica no início dos anos 60.
"Imagine se você começasse a remodelar sua casa: primeiro você colocou uma extensão de um lado, mas antes de terminar isso, você decidiu arrancar a garagem, e antes de terminar isso, você decidiu colocar um deck", diz Heaney. "Você teria uma casa bastante frágil". Isso é o que está acontecendo com a remodelação acelerada dos ossos".
Agora que entendem a importância da remodelação óssea, os especialistas em osteoporose estão tentando usar esse conhecimento para ajudar a prever os fatores de risco de osteoporose. Eles estão desenvolvendo ferramentas conhecidas como biomarcadores, que são medidas químicas da taxa de remodelação óssea que podem ser encontradas em secreções de sangue ou urina. Já existem biomarcadores para a taxa de remodelação óssea que funcionam muito bem em grandes estudos populacionais, diz Heaney, mas ainda não possuem marcadores que funcionam bem no consultório médico, em nível individual do paciente. Uma vez desenvolvidos biomarcadores mais precisos, estes e técnicas avançadas de imagem podem melhorar enormemente nossa compreensão de quem está em maior risco de osteoporose.
"Isto nos permite focalizar onde o problema realmente está: o excesso de remodelação que está tornando o osso frágil", diz Heaney.
Novos tratamentos para osteoporose
Há alguns anos, Heaney viu uma menina de 18 anos que tinha sofrido um grave acidente de carro. Ela havia escapado com apenas alguns hematomas, e as radiografias revelaram que ela tinha uma densidade óssea invulgarmente alta. Descobriu-se que sua mãe também tinha uma densidade óssea bem acima da média. Heaney e seus colegas em Creighton começaram a estudar toda a família - mais de 150 pessoas - e eventualmente identificaram o que eles chamam de "gene de alta massa óssea".
Uma mutação particular neste gene faz com que o corpo faça quantidades anormalmente altas de uma proteína chamada LRP5 (proteína de baixa densidade relacionada ao receptor de lipoproteína 5). O LRP5 influencia a quantidade de osso que é formada e mantida. "Nenhuma das pessoas com o gene de alta massa óssea jamais havia quebrado nada, mesmo que tivessem caído do telhado do celeiro", diz Heaney.
A identificação do gene de alta massa óssea e do caminho de sinalização química que ele envolve abriu uma ampla gama de novas possibilidades para o tratamento da osteoporose. "A perspectiva aqui é construir uma droga ou drogas para a osteoporose que façam o corpo agir como se tivesse essa mutação, acumulando mais osso", diz Heaney. Ele acredita que as drogas destinadas a este caminho já estão em testes humanos, mas pode levar algum tempo até que elas possam chegar ao mercado. "Como este caminho atua em outras áreas do corpo além do osso, você tem que ter certeza de que sua droga não está produzindo resultados não intencionais em outro lugar".
Os cientistas também estão investigando novos compostos, chamados análogos de vitamina D, como tratamentos potenciais para a osteoporose. Estes medicamentos são, essencialmente, uma versão sobrealimentada de suplementos de vitamina D - moléculas que foram alteradas, com base na estrutura da vitamina D, para minimizar a perda óssea e maximizar a formação óssea.
Uma dessas drogas, a 2MD, tem mostrado grande promessa em modelos animais de osteoporose, e agora está sendo estudada em humanos. "Ela estimula drasticamente a formação óssea, e se formos capazes de ver qualquer coisa que mesmo vagamente se aproxima do mesmo tipo de resultados em humanos, isso será enorme", diz Neil Binkley, MD, co-diretor do Centro Clínico e Programa de Pesquisa em Osteoporose da Universidade de Wisconsin-Madison. Outra vantagem: como a droga é baseada em vitamina D, Binkley prevê que pode não haver nenhum efeito colateral incomum, e pode até mesmo aumentar o funcionamento do sistema imunológico da mesma forma que a vitamina D natural.
Uma droga que está mais próxima da aprovação é um tratamento experimental chamado denosumab. Esta injeção bianual está agora em testes clínicos de Fase III, e tem demonstrado melhorar a densidade óssea. A Denosumab visa um alvo totalmente novo para a osteoporose: uma proteína chamada RANK ligand. Esta proteína tem um papel fundamental no processo pelo qual células chamadas osteoclastos quebram o osso. E os pesquisadores esperam que a droga ajude a manter o processo de perda óssea em controle com a substituição óssea. A Denosumab poderia estar no mercado no final de 2008.
"A osteoporose é um campo bastante jovem", diz Binkley. "Quando eu estava na faculdade de medicina, você diagnosticou osteoporose somente depois que alguém quebrou um osso, assim como nós costumávamos diagnosticar doenças cardíacas somente após um ataque cardíaco. Agora sabemos mais, e estamos desenvolvendo melhores ferramentas para diagnosticar, tratar e prevenir a osteoporose".
