Como a menopausa impacta o tratamento do câncer de mama

Por T. Salewa Oseni, MD, como foi dito a Barbara Brody

Durante muitos anos, qualquer pessoa com câncer de mama que tivesse se propagado para os linfonodos recebia automaticamente quimioterapia. Este tratamento pára ou retarda o crescimento de células cancerosas que se dividem rapidamente, mas não deixa de ter desvantagens. Além dos conhecidos efeitos colaterais como náuseas e queda de cabelo, ele também pode causar danos aos nervos, levar a problemas cognitivos e aumentar o risco de infecções - entre outros problemas.

No entanto, a quimioterapia foi nosso martelo, e quando se tem um martelo, tudo é um prego. Por um tempo foi o melhor - e somente - significa que tivemos que lutar contra o câncer que parecia estar se espalhando. Mas usá-lo com tanta freqüência significava que muitas pessoas estavam sendo supertratadas e recebendo todas as desvantagens sem muitos, se é que algum, benefícios. Um estudo marcante de 2018 revelou que até 70% das mulheres com câncer de mama podiam renunciar à quimioterapia com segurança.

Atualmente, quando uma mulher é diagnosticada com câncer de mama, discutimos não apenas o tamanho do tumor e o estágio do câncer, mas também as características dos tumores: O que o impulsiona e quão agressivo ele é? Isso nos ajuda a descobrir o quão agressivo é ser ao tratá-lo. Também temos que considerar a idade das mulheres e, talvez mais importante, se ela passou ou não pela menopausa.

Por que a Menopausa é importante

O estado menopausal sempre desempenha algum papel no que diz respeito ao câncer de mama por alguns poucos motivos. Para começar, o câncer de mama tende a ser mais agressivo quando é diagnosticado em mulheres mais jovens, na pré-menopausa, do que quando é encontrado em mulheres mais velhas, na pós-menopausa.

A menopausa também é importante em termos dos tratamentos específicos que podem funcionar para uma paciente: Se você tem um câncer de origem hormonal (mais sobre isso abaixo), seu estado na menopausa terá impacto no tipo de tratamento anti-estrogênico que você pode usar. O Arimidex (anastrozol), por exemplo, é usado apenas em mulheres na pós-menopausa; não é tão eficaz no câncer de mama pré-menopausa porque os ovários ainda estão produzindo estrogênio. Se você ainda não passou pela menopausa e é candidato a este tipo de terapia, seu médico provavelmente prescreveria tamoxifen em seu lugar.

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Receptores Hormonais, HER2 e Biologia do Tumor

Se você é ou não elegível a um tratamento hormonal, você e seu médico ainda precisam descobrir se você deve fazer quimioterapia. Em geral, as mulheres com câncer em estágio muito precoce (como o estágio I) requerem o tratamento menos agressivo, de modo que muitas vezes elas podem pular a quimioterapia. Aquelas com câncer mais avançado (estágio II-III) requerem uma terapia mais agressiva, de modo que a quimioterapia é geralmente justificada. Entretanto, mesmo neste grupo, algumas mulheres podem não necessitar de quimioterapia. Descobrir como aconselhar este grupo é mais complicado.

Esta decisão de fazer quimioterapia pode ser especialmente confusa para mulheres cujo câncer é receptor de hormônio positivo (HR-positivo) mas HER2-negativo. (O HER2 é uma proteína receptora de crescimento encontrada na superfície de algumas células cancerígenas da mama. Normalmente está associada ao aumento da agressividade).

Se seu câncer for HR-positivo, significa que possui receptores para estrogênio e/ou progesterona. Este tipo de câncer geralmente responde bem às terapias hormonais que bloqueiam estes receptores. Se seu HER2-positivo, provavelmente responderá bem a drogas projetadas para bloquear esta proteína.

Pessoas com câncer estágio II ou III que são negativas para os receptores de estrogênio e progesterona, bem como HER2 (também conhecido como triplo negativo) geralmente precisam de quimioterapia, porque não se beneficiam das terapias de bloqueio de estrogênio ou dos bloqueadores de HER2. As mulheres que são HR-negativas e HER2-positivas provavelmente também precisarão dela, uma vez que podem usar terapia direcionada, mas não terapia hormonal...

Do outro lado, as que são HR-positivas e HER2-positivas podem freqüentemente pular os tipos mais agressivos de quimioterapia (como as antraciclinas), porque se dão bem com uma combinação de medicamentos hormonais e drogas que visam os receptores HER2.

O que fazer com aqueles que são HR-positivos mas HER2-negativos? Será que a medicação hormonal será suficiente, ou será que esses pacientes - que não são candidatos a drogas que visam o HER2 - também precisam de quimioterapia? É aí que entra um teste genômico.

O Oncotype Dx analisa a expressão de 21 genes em mulheres com câncer de mama HR-positivo, HER2-negativo e atribui a elas uma pontuação baseada no fato de seu risco de ter uma recorrência ser baixo, intermediário ou alto. Se sua pontuação for baixa, é provável que você consiga contornar a quimioterapia. Se sua pontuação for alta, a quimioterapia é aconselhável.

Se você acabar no grupo intermediário, estará mais uma vez em território pouco claro, mas é aqui que muitas pacientes com câncer de mama se encontram.

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Pesando os prós e contras

Se você é uma mulher com câncer de mama estágio II ou III, seu câncer é HR-positivo mas HER2-negativo, e sua pontuação Oncotype Dx volta intermediária, decidindo a favor ou contra a quimioterapia usada para reduzir a tolerância ao risco pessoal. Agora, graças a um estudo chamado TAILORx, sabemos que o estado da menopausa deve influenciar a decisão. Este estudo descobriu que as mulheres na pós-menopausa com um escore intermediário do Oncotype Dx não obtinham nenhum benefício da quimioterapia.

O estudo TAILORx se aplicou somente a mulheres cujo câncer não atingiu os linfonodos, mas outro estudo chamado RxPONDER respondeu a uma pergunta semelhante em mulheres com envolvimento dos linfonodos. Como com o TAILORx, o ensaio RxPONDER descobriu que a maioria das mulheres na pós-menopausa não se beneficiava da quimioterapia. Para mulheres pré-menopausadas com menos de 50 anos de idade, entretanto, a adição de quimioterapia fez uma diferença significativa: Cinco anos após o tratamento, 94% das mulheres na pré-menopausa que optaram pela quimioterapia mais hormonal não tinham câncer invasivo (em comparação com 89% daquelas que só tinham terapia hormonal).

Você também deve ter em mente que, se você estiver na pré-menopausa e na faixa etária de 40 a 40 anos, a quimioterapia pode empurrá-lo permanentemente para a menopausa precoce. Para as mulheres que são mais jovens, a ausência de períodos induzida pela quimioterapia é mais apta a ser temporária, embora ainda seja sábio discutir a preservação da fertilidade se você espera ter filhos no futuro.

Em última análise, somente você e seu médico podem decidir quais tratamentos são adequados para você, mas falar sobre se você passou ou não pela menopausa deve sempre fazer parte da discussão.