O câncer de próstata ocorre quando um tumor se desenvolve na glândula prostática, o que faz a porção líquida do sêmen. O câncer que se espalha fora da glândula prostática para os linfonodos, ossos ou outras áreas é chamado de câncer de próstata metastático. Atualmente, nenhum tratamento pode curar o câncer de próstata avançado. Entretanto, há maneiras de ajudar a controlar sua propagação e sintomas relacionados.
Os tratamentos que retardam a propagação do câncer de próstata avançado e aliviam os sintomas muitas vezes causam efeitos colaterais. Alguns pacientes, freqüentemente aqueles mais velhos, decidem que o risco de efeitos colaterais supera os benefícios do tratamento. Esses pacientes podem optar por não tratar seu câncer de próstata avançado.
É importante lembrar que os pesquisadores estão sempre buscando novos e melhores tratamentos que causem menos efeitos colaterais, melhor controle de doenças e taxas de sobrevivência mais longas.
Terapia endócrina e câncer de próstata
Os hormônios masculinos, especificamente a testosterona, alimentam o crescimento do câncer de próstata. Ao reduzir a quantidade e a atividade da testosterona, o crescimento do câncer de próstata avançado é retardado. A terapia hormonal (endócrina), conhecida como ablação de andrógenos ou terapia de supressão de andrógenos, é o principal tratamento para o câncer de próstata avançado. É a primeira linha de tratamento para o câncer de próstata metastático.
Em muitos pacientes, a terapia endócrina proporciona alívio temporário dos sintomas do câncer de próstata avançado. A terapia endócrina pode reduzir o tamanho do tumor e os níveis de antígeno específico da próstata (PSA) na maioria dos homens. O PSA é uma substância produzida pela glândula prostática que, quando presente em quantidades excessivas, sinaliza a presença de câncer de próstata.
Entretanto, a terapia hormonal não está isenta de efeitos colaterais. Alguns dos efeitos colaterais mais graves incluem a perda do desejo sexual, impotência, enfraquecimento dos ossos (osteoporose) e problemas cardíacos.
Eventualmente, a maioria dos pacientes com câncer de próstata avançado deixam de responder à terapia hormonal. Os médicos chamam isso de câncer de próstata resistente à castração.
Quimioterapia para o câncer de próstata
Os pacientes que não respondem mais à terapia hormonal têm outra opção.
O medicamento docetaxel (Taxotere) tomado com ou sem prednisona (um esteroide) é o regime padrão de quimioterapia para pacientes que não respondem mais à terapia hormonal. O Docetaxel funciona impedindo que as células cancerígenas se dividam e cresçam. Os pacientes recebem docetaxel, juntamente com prednisona, através de uma injeção. Os efeitos colaterais do docetaxel são similares à maioria dos medicamentos de quimioterapia e incluem náuseas, queda de cabelo e supressão da medula óssea (o declínio ou interrupção da formação de células sanguíneas). Os pacientes também podem sofrer neuropatia (danos aos nervos causando formigamento, dormência ou dor nos dedos das mãos ou dos pés) e retenção de líquidos.
Docetaxel, quando usado com ou sem prednisona, foi o primeiro medicamento de quimioterapia que comprovadamente ajudou os pacientes a viver mais tempo com câncer de próstata avançado. A sobrevivência média foi melhorada em cerca de 2,5 meses quando comparada à mitoxantrona com ou sem prednisona. Docetaxel tem os melhores resultados quando administrado a cada três semanas, em comparação com a dosagem semanal.
Cabazitaxel (Jevtana) é outro medicamento para quimioterapia, usado em combinação com a prednisona esteróide, para tratar homens com câncer de próstata. O Cabazitaxel (Jevtana) é usado em homens com câncer de próstata avançado que progrediu durante ou após o tratamento com docetaxel? (Taxotere).
A segurança do cabazitaxel (Jevtana) e sua eficácia foram estabelecidas em um único estudo, com 755 pacientes. Todos os participantes do estudo haviam recebido anteriormente docetaxel (Taxotere). O estudo foi projetado para medir a sobrevivência geral (o tempo antes da morte) em homens que receberam cabazitaxel (Jevtana) em combinação com prednisona em comparação com aqueles que receberam o medicamento mitoxantrone de quimioterapia em combinação com prednisona. A mediana de sobrevida global dos pacientes que receberam o cabazitaxel (Jevtana) foi de 15,1 meses em comparação com 12,7 meses para aqueles que receberam o regime de mitoxantrone.
Os efeitos colaterais naqueles tratados com o cabazitaxel (Jevtana) incluíram diminuição significativa dos glóbulos brancos de combate a infecções (neutropenia), anemia, baixo nível de plaquetas no sangue (trombocitopenia), diarréia, fadiga, náuseas, vômitos, constipação intestinal, fraqueza e insuficiência renal.
Comprovação de câncer de próstata avançado
Sipuleucel-T (Provença) é uma "vacina" para o câncer de próstata avançado que ajuda a prolongar a sobrevivência.
A Provença não é sua vacina do dia-a-dia. É uma terapia imunológica criada através da coleta de células imunes de um paciente, geneticamente modificando-as para combater o câncer de próstata, e depois infundindo-as de volta no paciente.
É aprovada apenas para o tratamento de pacientes com poucos ou nenhum sintoma de câncer de próstata cujo câncer se espalhou fora da glândula prostática e não responde mais à terapia hormonal.
Uma vez que um câncer cresce além de um certo ponto, o sistema imunológico tem dificuldade em combatê-lo. Uma razão é que as células cancerígenas parecem muito ao sistema imunológico como as células normais. Outra razão é que os tumores podem emitir sinais que manipulam o sistema imunológico para deixá-las em paz.
A comprovação ultrapassa estes problemas. O tratamento primeiro remove uma quantidade de células dendríticas do sangue de um paciente. As células dendríticas mostram pedaços de tumor às células imunes, preparando-as para atacar as células que carregam esses pedaços.
O médico do paciente envia as células para o fabricante da Provenge, Dendreon, que depois as expõe à Provenge. A Provença é uma molécula feita dentro de células geneticamente modificadas de insetos.
Uma vez que estas células tenham sido expostas à Provença, elas são enviadas de volta ao médico que as infunde no paciente. Isto é feito três vezes em um mês. A primeira infusão inicia o sistema imunológico. A segunda e terceira doses estimulam uma resposta imunológica anticancerígena.
O efeito colateral mais comum são os arrepios, que ocorrem em mais da metade dos homens que recebem Provença. Outros efeitos colaterais comuns incluem fadiga, febre, dores nas costas e náusea. A comprovação tem sido notavelmente segura. Entretanto, ensaios clínicos sugerem que o tratamento pode estar ligado a um risco ligeiramente maior de derrame.
Drogas endócrinas para o câncer de próstata
As drogas funcionam bem como a cirurgia do câncer de próstata (orquiectomia - remoção dos testículos) para reduzir o nível de hormônios no corpo. A maioria dos homens opta pela terapia medicamentosa em vez da cirurgia. Os três tipos de medicamentos relacionados a hormônios aprovados para tratar o câncer de próstata avançado incluem os análogos de hormônio luteinizante liberador de hormônio (LHRH), antagonistas do hormônio liberador de hormônio luteinizante (LHRH), e antiandrogênicos.
Hormônio Luteinizante Libertador de hormônios (LHRH) análogos
A maioria dos pacientes que recebem terapia hormonal escolhe os análogos LHRH. Essas drogas funcionam diminuindo a produção de testosterona para níveis muito baixos, esgotando a glândula pituitária do hormônio necessário para produzir a testosterona. Entretanto, antes que essa diminuição da testosterona ocorra, os pacientes experimentam um breve e temporário aumento na produção de testosterona e crescimento tumoral. Isto é devido a um aumento transitório na liberação de LHRH da glândula pituitária com um estímulo resultante da produção de testosterona.
Este fenômeno, chamado de erupção tumoral, pode causar um aumento dos sintomas do câncer de próstata que não existia antes de o paciente receber a terapia. Alguns médicos prescrevem antiandrogênicos (descritos abaixo) para combater os sintomas causados pela erupção tumoral. Os análogos LHRH são administrados por injeção ou pequenos implantes colocados sob a pele. Os análogos de LHRH mais utilizados nos EUA são?goserelina (Zoladex), histrelin (Vantas), leuprolide (Eligard, Lupron) e triptorelina (Trelstar)... Eles causam efeitos colaterais semelhantes aos da orquiectomia cirúrgica. Estes medicamentos acarretam um risco de desencadear diabetes, doenças cardíacas, osteoporose e/ou acidente vascular cerebral. Antes de iniciar um desses medicamentos, os pacientes devem informar seu médico se têm histórico de diabetes, doença cardíaca, derrame cerebral, infarto, pressão alta, colesterol alto ou fumo de cigarro.
Antagonistas do hormônio luteinizante liberador de hormônios (LHRH)
Estes medicamentos foram aprovados para uso como terapia hormonal em pacientes com câncer de próstata avançado. Os antagonistas do LHRH baixam os níveis de testosterona mais rapidamente do que os análogos de LHRH. Além disso, eles não causam uma erupção tumoral (aumento temporário dos níveis de testosterona) como os análogos de LHRH.
Degarelix (Firmagon) é um antagonista de LHRH usado para tratar câncer de próstata avançado. Tem demonstrado diminuir a progressão da doença, mas são necessários mais testes para analisar os resultados a longo prazo. É bastante bem tolerado, sendo os efeitos colaterais comuns os problemas locais de injeção e o aumento das enzimas hepáticas.
Antagonista do Receptor de Hormônio Libertador de Gonadotropina (GnRH)
Relugolix?(Orgpvyx) é o primeiro antagonista dos receptores do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) aprovado pela FDA?para pacientes adultos com câncer de próstata avançado. Um medicamento de terapia hormonal, é tomado oralmente uma vez por dia e funciona ligando-se e bloqueando?o?receptor de GnRH ?isto impede?a glândula pituitária de produzir?hormônio luteinizante e hormônio estimulador do folículo?
Os efeitos colaterais mais comuns eram músculos, dor, afrontamentos, diarréia ou constipação.
Antiandrogênicos para o câncer de próstata
Esses medicamentos para o câncer de próstata funcionam bloqueando o efeito da testosterona no corpo. Os antiandrogênicos são às vezes usados além da orquiectomia ou análogos de LHRH. Isto se deve ao fato de que as outras formas de terapia hormonal removem cerca de 90% da testosterona que circula no corpo. Os antiandrógenos podem ajudar a bloquear os 10% restantes da testosterona circulante. O uso de antiandrogênios com outra forma de terapia hormonal é chamado de bloqueio combinado de androgênio (CAB), ou ablação total de androgênio. Os antiandrógenos também podem ser usados para combater os sintomas da erupção (aumento temporário da testosterona que ocorre com o uso de agonistas de LHRH). Alguns médicos prescrevem os antiandrógenos sozinhos em vez de orquiectomia ou análogos de LHRH.
Os antiandrogênicos disponíveis incluem acetato de abiraterona (Yonsa,?Zytiga), apalutamida (Erleada),?biclutamida (Casodex), darolutamida (Nubeqa),?enzalutamida (Xtandi), flutamida (Eulexin), e nilutamida (Nilandron). Os pacientes tomam antiandrogênicos como pílulas. A diarréia é o principal efeito colateral quando os antiandrógenos são usados como parte de uma terapia combinada. Os efeitos colaterais menos prováveis incluem náusea, problemas hepáticos e fadiga. Quando os antiandrogênios são usados sozinhos, eles podem causar uma redução no desejo sexual e impotência.
Radiação Combinada e Endocrina Terapêutica
Algumas vezes, os pacientes recebem terapia hormonal em combinação com radioterapia por feixe externo para o tratamento do câncer de próstata. Este tratamento utiliza uma máquina de raios X de alta energia para direcionar a radiação para o tumor de próstata. Para pacientes com câncer de próstata intermediário ou de alto risco, estudos mostram que esta combinação é mais eficaz para retardar a doença do que a terapia endócrina ou a radioterapia isolada.
A radiação também pode vir na forma de um medicamento intravenoso mensal chamado Xofigo. O Xofigo é aprovado para uso em homens que têm câncer de próstata avançado que se espalhou apenas para os ossos. Os candidatos também devem ter recebido uma terapia projetada para baixar a testosterona. A droga funciona ligando-se a minerais dentro dos ossos para fornecer radiação diretamente aos tumores ósseos. Um estudo com 809 homens mostrou que aqueles que tomam Xofigo viveram em média 3 meses a mais do que aqueles que tomam um placebo.
Duas outras drogas similares são o estrôncio-89 (Metastron) e o samarium-153 (Quadramet).
Terapia Endócrina Secundária
Em algum momento, os níveis de PSA começam a subir, apesar do tratamento com terapia hormonal. Isto indica que a terapia hormonal não está mais trabalhando para reduzir os níveis de testosterona no corpo. Quando isto acontece, os médicos podem decidir fazer mudanças na terapia hormonal. Isto é chamado de terapia hormonal secundária. Ela pode ser feita de várias maneiras. Por exemplo, se você tiver sido operado para remover seus testículos, seu médico pode sugerir que você comece a tomar um antiandrogênio. Se você tem usado uma terapia combinada que envolve um antiandrogênio e análogos de LHRH, seu médico pode interromper o uso do antiandrogênio. Isto é conhecido como retirada do antiandrogênio. Outra opção é mudar o tipo de medicamento hormonal. Entretanto, o uso de uma droga LHRH deve ser continuado para evitar que a recuperação da testosterona estimule o crescimento de células cancerosas da próstata.
O Ketoconazole, um agente antifúngico, inibe a síntese adrenal e testicular de testosterona quando usado em altas doses. As taxas de resposta em uma segunda linha são de 20%-40% com efeitos colaterais significativos. As doses variam de 200 mg 3 vezes ao dia até 400 mg 3 vezes ao dia. A droga deve ser administrada com hidrocortisona para prevenir a insuficiência adrenal.
Padrões de cuidados em Terapia Hormonal
A maioria dos médicos concorda que a terapia hormonal é o tratamento mais eficaz disponível para pacientes com câncer de próstata avançado. Entretanto, há discordância sobre exatamente como e quando a terapia hormonal deve ser usada. Aqui estão algumas questões relativas aos padrões de tratamento:
Cronograma do tratamento do câncer
A discordância é devida a crenças conflitantes. Uma delas é que a terapia hormonal deve começar somente após a ocorrência de sintomas das metástases, como dor nos ossos. A crença contrária é que a terapia hormonal deve começar antes que os sintomas ocorram. O tratamento precoce do câncer de próstata está associado a uma menor incidência de compressão da medula espinhal, problemas urinários obstrutivos e fraturas do esqueleto. Entretanto, a sobrevivência não é diferente se o tratamento é iniciado precocemente ou adiado.
A única exceção ao acima mencionado, é em pacientes com nódulos linfáticos positivos, pós-prostatectomia, dada a privação de androgênio como adjuvante imediatamente após a cirurgia. Nesta situação, a terapia imediata resultou em uma melhora significativa na sobrevivência livre de progressão, na sobrevivência específica do câncer de próstata e na sobrevivência geral.
Duração do tratamento do câncer
A discordância nesta situação é entre a privação contínua de androgênio (terapia hormonal) e a privação intermitente de androgênio.
No início de 2012, foi descoberto que a privação intermitente de androgênio é igual em longo prazo à privação contínua de androgênio. Foi publicado um novo paradigma de tratamento, no qual a privação de androgênio foi dada por 8-9 meses e depois descontinuada se o PSA fosse normalizado. O novo tratamento é recomendado somente quando o nível de PSA se torna maior que 10 com monitoramento a cada dois meses.
Terapia Combinada vs. Terapia de Drogas Simples
Também há desacordo sobre se o uso de uma combinação de terapias hormonais ou apenas um único medicamento antiandrogênico funciona melhor para tratar o câncer de próstata. Os estudos são inconclusivos. Entretanto, os pacientes que recebem terapia combinada são mais propensos a experimentar efeitos colaterais relacionados ao tratamento do que os pacientes que recebem uma única forma de terapia hormonal.
Cirurgia para o câncer de próstata
Em alguns casos de câncer de próstata avançado ou recorrente, os cirurgiões podem remover toda a glândula prostática em uma cirurgia conhecida como prostatectomia de "salvamento". Eles geralmente não realizam a forma de próstata que poupa os nervos. Com freqüência, os cirurgiões removem os linfonodos pélvicos ao mesmo tempo.
A cirurgia ciroscópica (também chamada crioterapia) pode ser usada em casos de câncer de próstata recorrente se o câncer não se espalhou além da próstata. A criocirurgia é o uso do frio extremo para destruir as células cancerígenas.
Para reduzir os níveis de testosterona no corpo, os médicos podem às vezes recomendar a remoção dos testículos, uma cirurgia chamada orquiectomia. Após esta cirurgia, alguns homens optam por obter próteses (partes artificiais do corpo) que se assemelham à forma dos testículos.
Os médicos também podem remover parte da glândula prostática com um de dois procedimentos, uma ressecção transuretral da próstata (TURP) ou uma incisão transuretral da próstata (TUIP). Isto alivia o bloqueio causado pelo tumor da próstata, de modo que a urina possa fluir normalmente. Esta é uma medida paliativa, o que significa que é feita para aumentar o nível de conforto do paciente, e não para tratar o câncer de próstata em si.
Terapias emergentes para o câncer de próstata
Os pesquisadores estão buscando várias novas maneiras de tratar o câncer de próstata avançado. As vacinas que alteram o sistema imunológico do corpo e utilizam vírus geneticamente modificados são as mais promissoras. Uma técnica de vacina funciona manipulando as células sanguíneas do sistema imunológico do paciente e fazendo com que elas ataquem o câncer de próstata.
O sangue é retirado do paciente. Da amostra de sangue, as células que fazem parte do sistema imunológico (chamadas células dendríticas) são expostas a células que compõem o câncer de próstata. Em seguida, as células sanguíneas são colocadas de volta no corpo, com a esperança de que causarão outras células do sistema imunológico a atacar o câncer de próstata. Em um tipo de vacina mais tradicional, o paciente é injetado com um vírus que contém PSA. Quando o corpo é exposto ao vírus, ele se torna sensibilizado às células do corpo que contêm PSA e seu sistema imunológico as ataca.
A terapia imunológica ou genética tem o potencial de oferecer tratamentos mais direcionados e menos invasivos para o câncer de próstata avançado. Isto resultaria em menos efeitos colaterais e melhor controle do câncer de próstata.
