Você tem câncer de próstata

Um homem americano tem uma chance 1 em 5 de ouvir essas 4 palavras por toda a vida. O que ele fará a respeito delas é uma decisão que afetará o resto de sua vida.

Revisado clinicamente por Cynthia Dennison Haines,?MD Por Daniel J. DeNoon Do arquivo médico

A maioria dos homens que tomam conhecimento de que têm câncer de próstata serão informados de que têm um estágio relativamente precoce da doença. Este artigo é para eles. Não porque a doença em estágio mais avançado é intratável, mas porque os homens com câncer de próstata precoce devem escolher entre uma ampla gama de diferentes opções de tratamento.

Ter opções é uma coisa boa, mas ter que escolher é difícil. Cada escolha tem suas vantagens - e suas desvantagens. E uma vez feita a maioria dessas escolhas, não há volta a dar. Mesmo que outras opções ainda permaneçam, elas serão afetadas pela decisão original.

"Dos homens hoje diagnosticados com câncer de próstata, 90% têm câncer localizado", diz Peter Scardino, MD, presidente do departamento de urologia do Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nova York. "O dilema que eles enfrentam é: 'O que devo fazer a respeito disso? Devo tratá-lo de todo, ou a palavra câncer me assusta a tomar tratamentos potencialmente perigosos? É uma decisão agonizante".

As opções

"Você tem que estar ciente dos riscos - e você tem que tomar decisões", diz Thomas Keane, MD, professor associado de urologia na Faculdade de Medicina da Universidade Emory, em Atlanta. "A única maneira de fazer isso é obter o conhecimento em primeiro lugar". Se você é o tipo de paciente que não se dá bem com isso, você precisa se sentar e passar muito tempo com seu médico".

Para escolher entre as opções de tratamento, um homem deve saber quão agressivo o câncer parece ser e se o tumor está localizado ou se se espalhou para os gânglios linfáticos ou outras partes do corpo.

Um homem com câncer de próstata localizado tem quatro opções principais de tratamento:

Espera vigilante

O câncer de próstata geralmente leva muito tempo para passar de câncer localizado para doença dolorosa e metastática. Para um homem nos finais dos anos 70 ou 80 com um tumor não agressivo, pode ser uma boa idéia não fazer nada, exceto acompanhar o progresso da doença e lidar com os sintomas quando e se eles surgirem. Isto é chamado de "espera vigilante". A idéia é esperar até que o câncer seja grave o suficiente para justificar os riscos do tratamento.

O tratamento do câncer de próstata diminui a probabilidade de morte por causa da doença. Entretanto, muitos homens que não recebem tratamento não morrerão de câncer de próstata, "Cerca de dois de três homens tratados com cirurgia sobreviverão sem um PSA [antígeno prostático específico] detectável, e você vê resultados semelhantes em homens que recebem outras formas de tratamento. Nós simplesmente não sabemos o benefício relativo de ser tratado ou não ser tratado". Scardino diz.

O que é bom na espera vigilante é que ela evita os efeitos colaterais do tratamento do câncer em estágio inicial. Também pode dar ao paciente tempo para considerar mais cuidadosamente suas opções de tratamento.

O lado negativo da espera vigilante é que ela pode ser provocadora de ansiedade ao viver com câncer não tratado. E não há como ter certeza de que o câncer não se tornará incurável.

Prostatectomia radical

Prostatectomia radical: palavras grandes e assustadoras que significam cirurgia.

A idéia é curar o câncer removendo a glândula prostática e se livrando rapidamente do tumor. Os melhores candidatos à cirurgia são pacientes com boas chances de que seu câncer não tenha se espalhado além das paredes da próstata. Esta não é uma ciência exata: Cerca de 30% desses pacientes não serão curados por causa de um câncer maior do que o esperado.

O que é bom na cirurgia é que ela oferece a chance mais rápida e completa de uma cura. A desvantagem é que a operação carrega sérios riscos, incluindo reações à anestesia, perda de sangue, infecção, lesão retal, incapacidade de segurar a urina, dificuldade em urinar e - o que é mais perturbador para alguns pacientes - impotência.

Novas técnicas - cirurgias e enxertos nervosos - muitas vezes podem prevenir a perda permanente de erecções, incontinência urinária, e outros efeitos colaterais. Mas mesmo quando a cirurgia de reparo de nervos é um sucesso, a incontinência e impotência geralmente duram meses após a operação. Como os tumores da próstata têm uma tendência desagradável de crescer perto do feixe de nervos que controlam as ereções e a micção, muitas vezes é impossível poupar ou reparar esses nervos.

Radiação de feixe externo

As melhorias na radioterapia - usando imagens tridimensionais para uma melhor focalização do câncer - produzem resultados geralmente considerados tão impressionantes quanto os alcançados pela cirurgia. Entretanto, os efeitos colaterais podem ser tão devastadores, se não tão imediatos. A radioterapia requer tratamentos diários curtos por até sete semanas.

O que é bom em terapia de radiação é que ela evita os riscos da cirurgia. Alguns estudos sugerem que há menos riscos de impotência e incontinência.

O lado negativo é que a radioterapia pode causar inchaço da parede da bexiga, levando a micção freqüente e dolorosa. Também pode causar proctite de radiação, levando ao aumento da dor, freqüência e urgência dos movimentos intestinais. O tratamento também pode causar fadiga extrema. E embora muitos pacientes escolham a radioterapia para evitar o risco de impotência após a cirurgia, não há garantia de que a função sexual será preservada. O mesmo vale para a incontinência urinária. E uma vez que um paciente tenha optado pela radioterapia, a cirurgia não é mais uma opção.

Implantes radioativos de sementes

Outra forma de se submeter à radioterapia é ter minúsculas sementes radioativas implantadas dentro e ao redor do tumor de próstata. Esta técnica, conhecida como braquiterapia, pode ser usada em combinação com radioterapia de feixe externo e terapia hormonal.

O que é bom na braquiterapia é que não há cirurgia - as sementes são colocadas usando uma agulha guiada por ultra-som ou ressonância magnética. As sementes emitem uma alta dose de radiação somente nos tecidos onde são colocadas; elas se destinam a poupar tecidos saudáveis na bexiga e no reto. Após um curto período de tempo, elas ficam inativas. Pensa-se que a braquiterapia carrega um risco muito menor de impotência do que a cirurgia, mas dados mais recentes sugerem que as taxas de disfunção erétil podem ser mais altas do que se pensava anteriormente.

A desvantagem é que a braquiterapia pode causar impotência, dor ou desconforto ao urinar, micção freqüente durante a noite e incontinência urinária. Também pode levar a dificuldades na micção. As sementes também podem se deslocar e migrar para a uretra, onde podem ser passadas para um parceiro sexual durante o ato sexual. Os implantes não podem ser repetidos, e os implantes tornam a cirurgia muito mais difícil se for necessário um tratamento adicional.

Terapia Hormonal

Os cânceres de próstata gostam de ter testosterona por perto para ajudá-los a crescer. Tirar este suprimento de testosterona retarda muito o crescimento do tumor. Há duas maneiras de fazer isso: pela remoção cirúrgica dos testículos (orquiectomia), ou pelo uso de drogas potentes que bloqueiam a produção ou os efeitos dos hormônios masculinos (castração química).

O que é bom na terapia hormonal é que ela pode melhorar muito os resultados de outros tratamentos, particularmente nos estágios posteriores da doença. Quando usada sozinha, ela pode manter um câncer sob controle por muitos anos, embora não o cure.

O lado negativo é que a função sexual e o desejo sexual podem ser perdidos. Enquanto a orquiectomia tem a desvantagem de ser permanente, a castração química tem a desvantagem do custo. Em ambos os casos, pode haver afrontamentos e uma variedade de outros efeitos colaterais.

A crioterapia mata os tumores da próstata congelando-os. Ela também pode congelar a uretra, o tubo que transporta urina e sêmen. Entretanto, novas técnicas para aquecer a uretra levaram a um novo interesse por esta técnica. Apesar destes avanços, a maioria dos médicos ainda considera a crioterapia experimental.

O bom da crioterapia é que ela é minimamente invasiva e requer apenas um dia de internação hospitalar. Quase não há sangramento, e o risco de incontinência urinária é muito baixo. Os pacientes tratados com esta técnica ainda podem escolher outras opções de tratamento no futuro.

O lado negativo é que ninguém conhece a eficácia deste tratamento a longo prazo. Cerca de dois terços dos homens tratados com esta técnica tornam-se impotentes. Os pacientes que escolhem esta opção devem encontrar um médico que tenha muita experiência usando esta técnica.

Então, o que eu faço?

O tratamento do câncer de próstata tem dois objetivos, diz Mark S. Litwin, MD, MPH, um urologista do UCLA Jonsson Cancer Center. Estes objetivos são a sobrevivência e a preservação - ou mesmo a melhoria - da qualidade de vida de uma pessoa.

"Morrer de câncer de próstata leva muito tempo em comparação com outros cânceres - portanto, os efeitos do tratamento permanecem com um homem por um tempo muito, muito longo. Este é o custo humano do câncer de próstata", diz Litwin. "A saúde não é meramente ausência de doença, mas um estado de completo bem-estar físico, emocional e social". Para mim, isso significa que temos que nos encarregar de [considerar] estes diferentes componentes".

Mais do que para qualquer outra doença, a escolha do tratamento para o câncer de próstata em estágio inicial depende da pessoa que faz a escolha. Não é uma escolha que seu médico possa fazer por você. Portanto, há perguntas que todo paciente deve fazer a si mesmo: Qual tratamento tem melhor chance de sucesso? Quais efeitos colaterais do tratamento me incomodariam mais? Quais seriam os que menos me incomodariam?

"Alguns pacientes querem estar fortemente envolvidos nesta decisão e outros querem que seu médico tome as decisões por eles", diz Michael W. Kattan, PhD. "Mas eu acho que com câncer de próstata não vai funcionar muito bem para o paciente tentar não se envolver nessa decisão, porque simplesmente não é uma coisa em preto e branco".

Uma maneira de começar a pensar sobre o problema é visitar o site da Sociedade Americana do Câncer, www.cancer.org. O site tem uma ferramenta útil passo a passo para ajudar a considerar as várias opções de tratamento, bem como os vários efeitos colaterais possíveis. Ele também oferece links para grupos de apoio.

Outro recurso é uma versão de uma ferramenta chamada nomograma desenvolvida pela equipe de Kattan no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Este programa de computador permite que seu médico introduza muitas informações - não apenas sobre seu tumor, mas também sobre as coisas que você quer e não quer em um tratamento. Uma vez inserida esta informação detalhada, o programa oferece uma estimativa -- baseada em dados reais do paciente -- de como é provável que um determinado tratamento tenha certos efeitos colaterais. O programa é gratuito para os médicos e pode ser encontrado em www.nomograms.org.

"Penso que com o nomograma, um paciente está recebendo é a nossa melhor previsão de seu resultado com várias opções de tratamento", diz Kattan. "Ele tem um melhor controle sobre como um tratamento vai funcionar em seu caso particular, e torna mais fácil pesar os prós e os contras de um tratamento se você tiver melhores estimativas sobre a probabilidade dos resultados".

"Aconselhamos os pacientes a obter uma segunda opinião de alguém de uma disciplina diferente", diz Scardino. "Se você falou com um urologista, fale com um radiologista ou um oncologista". Os pacientes se sentem presos em um dilema sobre isso. Mas assim como não há uma decisão certa para você em algum lugar se você só pudesse encontrá-la, nenhuma decisão está sempre errada. Um cirurgião, por exemplo, pode superestimar os benefícios da cirurgia e subestimar os benefícios da radioterapia - mas ambos os tratamentos podem funcionar".

O que um médico diz aos seus pacientes

A biópsia da próstata foi feita e hoje seu médico vai lhe informar os resultados. Ele talvez lhe diga que não há nada com que se preocupar. Ou ele pode lhe dizer que você tem câncer de próstata.

Eis como um médico - Mark Litwin, da UCLA - lida com esta entrevista que muda a vida, como foi dito ao médico.

"A primeira coisa que faço é, quando faço uma biópsia de próstata, sempre marco outra consulta uma semana depois. Sempre lhes digo para vir com o cônjuge ou com um membro da família. Se o tumor é benigno, bem, eles só desperdiçaram uma viagem. Se não, eu lhes dou a notícia de que a biópsia foi positiva para o câncer de próstata. Acaba sendo uma consulta de uma hora. Eu conto ao paciente e sua família o que fazemos e não sei sobre seu câncer de próstata.

"A primeira coisa que falamos é sobre o que sabemos: o grau do tumor, seu nível de PSA, quão agressivo o tumor é, e se ele parece estar confinado dentro da cápsula de próstata. Se ele tem um PSA alto -- maior que 10 -- ou uma pontuação de Gleason maior que 6, eu o envio para fazer um exame ósseo para ver se o câncer se espalhou.

"Durante essa consulta de uma hora, eu lhe digo que quero cobrir todas as opções de tratamento - mesmo que algumas não sejam apropriadas para ele. Falamos de radioterapia, cirurgia e espera vigilante.

"Em seguida, vou ver se a espera é apropriada para ele. Se ele é um homem mais jovem, menciono isso porque quero que ele saiba que está disponível, mas não acho que esta seja a escolha apropriada para um jovem com um tumor de grau mais elevado. Se ele for um homem mais velho com um tumor de grau inferior, falamos mais sobre a espera. Depois falamos sobre prostatectomia e, em seguida, sobre se devemos ou não tentar uma cirurgia de desnivelamento. Falamos sobre o risco de perda de sangue, sobre o risco de impotência, incontinência e sobre as chances de cura. Depois falamos sobre radiação em suas diferentes formas e sobre o que fazemos e não sabemos sobre este tratamento.

"Quando tudo está dito e feito, eu lhe digo que ele tem que passar algum tempo pensando sobre isso. Eu lhe dou sites para visitar, e livros para ler.

"Claro, algumas pessoas só querem ser informadas sobre o que fazer. Eu trabalho muito para envolver este tipo de paciente no processo. Muitas vezes os pacientes me perguntam: "O que você faria?" Tento não responder diretamente, porque acho importante que uma pessoa avalie sua própria situação e sua própria resposta ao risco e chegue à sua própria decisão. Eu digo: "Bem, eu tenho 41 anos, minha assunção de riscos e benefícios pode ser completamente diferente da sua". Se eles me pressionarem, eu lhes direi o que eu faria, mas eu me esforço para fazê-los tomar a sua própria decisão. É realmente crítico - qualquer um dos tratamentos trará benefícios e desvantagens. Na medida em que os riscos acabam sendo problemas duradouros, é minha experiência que os pacientes tendem a ficar mais satisfeitos com suas decisões - mesmo que tenham efeitos colaterais - se eles tiverem sido ativos na escolha de um tratamento em vez de serem informados sobre o que fazer".

"Peço-lhes que gravem esta sessão em fita se estiverem tão inclinados, e tentem avaliar seu interesse em diferentes opções de tratamento". Alguns são muito claros sobre querer uma cirurgia ou radioterapia logo de cara. Mas se tiverem menos do que certeza, eu lhes digo como obter uma consulta com um oncologista de radiação que pode aconselhá-los sobre braquiterapia ou radiação de feixe externo. Eu lhes digo que marquem uma consulta para me consultar depois de terem feito esta consulta e tomaremos uma decisão final.

"Acho que a decisão correta é muito mais uma questão de constituição de uma pessoa do que uma questão médica". Na minha opinião médica, alguns homens estariam melhor com radioterapia, mas não suportam a idéia de ter uma próstata com câncer dentro deles e insistem na cirurgia. Outros apenas odeiam a idéia de ir dormir e ir para debaixo da faca. Estes são os homens que estão dispostos a tolerar mais riscos a longo prazo.

"Em um pequeno estudo que realizei no ano passado, um dos projetos paralelos foi a realização de grupos de foco com homens que foram operados e com homens que sofreram radiação. Fizemos a observação de que aqueles que escolheram a cirurgia tinham tendência a confiar mais no médico, enquanto aqueles que escolheram a radioterapia eram mais deliberativos em seu processo. Estes são grupos pequenos, mas isso reflete alguns dos problemas de decisão que os homens têm.

"Há, é claro, a regra dos 10 anos. Se, em sua avaliação, o paciente vai viver pelo menos mais 10 anos, ele deveria realmente pensar em uma cirurgia, porque após 10 anos um fracasso na radioterapia poderia fazê-lo entrar. Mas a radioterapia é melhor para o paciente mais velho com um tumor de grau moderado. Também é melhor para a pessoa que está realmente inclinada à radioterapia porque esta pessoa realmente não vai ficar feliz com a cirurgia. Se alguma coisa minúscula der errado, ele não ficará feliz e se arrependerá.

"No final, ninguém estaria lendo esta entrevista se a resposta sobre o que fazer fosse clara. Os pacientes têm que ter muito trabalho para classificar a literatura e tomar a melhor decisão".