By Colette Bouchez From the doctor Archives
Ninguém gosta de ir a esse exame físico anual. Para muitos, a ansiedade aumenta quando inclui um exame de câncer.
Para os homens, esse medo pode subir um degrau quando seu exame inclui um PSA -- a triagem do câncer de próstata. Embora antes se acreditasse que revolucionaria o diagnóstico desta doença, hoje o PSA está no centro do debate, frequentemente acusado de levar a tratamentos desnecessários, bem como de causar ansiedade desnecessária.
"É uma arena controversa - o PSA é um marcador de volume e tamanho de próstata, mas é altamente expresso na doença benigna da próstata, bem como no câncer - portanto, nesse contexto, não é um marcador específico", diz o pesquisador do câncer de próstata Arul Chinnaiyan, MD, PhD, o Professor Colegiado de Patologia da S.P. Hicks na Faculdade de Medicina da Universidade de Michigan.
Como resultado, diz ele, uma pontuação PSA pode não só assustar um homem desnecessariamente, mas também levar a um tratamento excessivo - incluindo biópsia desnecessária e até mesmo cirurgia.
"[O PSA] é responsável por centenas, se não milhares de biópsias injustificadas por ano, e, em última instância, pelo tratamento excessivo de [cânceres] incidentais", diz Chinnaiyan.
Além disso, um estudo recente da Escola de Medicina de Yale e do Sistema de Saúde VA Connecticut não encontrou nenhuma evidência de que uma triagem do PSA poderia melhorar as taxas de sobrevivência de homens diagnosticados com câncer de próstata - levando muitos a se perguntarem se o teste é mesmo necessário.
Ao mesmo tempo, porém, especialistas em próstata como Herbert Lepor, MD, da NYU, nos lembram que não fazer este teste pode significar a falta de um câncer de próstata precoce e, por fim, a perda de sua vida.
"As pessoas esquecem que você pode morrer desta doença". O câncer de próstata pode matá-lo e neste momento o PSA é uma forma importante de determinar qual é o seu risco de morrer de câncer de próstata, e esperamos que lhe permita tomar medidas para reduzir esse risco", diz Lepor, presidente de urologia e professor da Faculdade de Medicina da NYU em Nova York.
De fato, novas estatísticas divulgadas pela American Cancer Society (ACS) mostram que a taxa de morte de todos os cânceres diminuiu, sugerindo que melhores ferramentas de triagem é uma das razões, particularmente no caso do câncer de próstata.
E embora Lepor reconheça que às vezes o PSA leva a uma biópsia desnecessária - e até mesmo a uma cirurgia desnecessária - ainda assim, ele diz, não é uma triagem que um homem deve rotineiramente ignorar.
"O que você acaba por ter aqui é o risco de tratamento excessivo versus os riscos de morrer de câncer de próstata", diz Lepor, "e acho que a maioria dos homens preferiria não morrer".
Entendendo o câncer de próstata e o exame PSA
A glândula prostática é um pequeno órgão do tamanho de uma noz que fica na pélvis de um homem, bem atrás do osso púbico. A bexiga fica logo em cima; o reto, logo abaixo. A uretra, o tubo que transporta a urina para fora do corpo, corre através da glândula prostática, e de ambos os lados é uma rede de nervos que ajuda a controlar a função sexual.
O papel da próstata é produzir uma substância que se mistura com o esperma para criar o sêmen. As células da próstata também secretam uma série de proteínas, incluindo antígeno específico da próstata, ou PSA.
"É importante observar que tanto as células normais da próstata quanto as células malignas da próstata produzem PSA", diz Chinnaiyan.
Então, como o PSA se relaciona com o câncer de próstata?
Os especialistas dizem que uma pequena quantidade de PSA é sempre infiltrada na corrente sanguínea. A quantidade encontrada no sangue é então utilizada para determinar o risco de câncer de próstata.
Embora pareça ser uma associação direta, não é. A razão: Segundo o urologista Simon Hall, MD, há alguns homens com um câncer de próstata muito agressivo cujos níveis de PSA são normais. Da mesma forma, há homens cujos níveis de PSA são elevados, mas que estão livres de câncer. E neste momento, ninguém está certo do motivo.
Ainda assim, ele diz ao médico: "É importante que os homens entendam que o PSA não diagnostica câncer; ele ajuda a criar um perfil de risco. Ele só lhe diz se seu risco for aumentado", diz Hall, presidente do departamento de urologia da Escola de Medicina Mount Sinai em Nova York. E, diz ele, quando interpretado corretamente, ele pode fazer exatamente isso.
Para ajudar a definir melhor esses riscos, os médicos freqüentemente realizam um segundo exame conhecido como DRE ou exame retal digital. Neste exame, o médico examina manualmente a próstata através do reto, verificando a forma, simetria, dureza e tamanho.
A Biópsia do Câncer de Próstata: Seu diagnóstico final
Dependendo dos resultados das triagens do DRE e do PSA, a etapa diagnóstica final é freqüentemente uma biópsia ou amostragem das células dentro da próstata. Neste procedimento, diz Lepor, 12 a 14 núcleos [amostras de células] são removidos e testados quanto à presença de células cancerígenas e seu tipo, tamanho e agressividade (quão rápido eles estão crescendo).
O método de notalização desta medida é chamado de pontuação Gleason, e varia de 2 (conhecido como câncer acidental e provavelmente de crescimento lento) a 10 (o que indica um câncer altamente agressivo com ameaças iminentes à saúde).
Mas por mais eficaz que a biópsia possa ser na determinação tanto dos riscos quanto das escolhas de tratamento, Lepor assinala que nem sempre apresenta resultados claros.
"É inteiramente possível para a amostragem puxar células que indicam apenas um câncer moderado ou mesmo incidental quando bem ao lado poderia haver células mais agressivas", diz ele.
Se então for tomada a decisão de remover a próstata e não forem encontradas células mais agressivas, então a cirurgia pode ter sido desnecessária. Mas, ao mesmo tempo, diz ele, não fazer a cirurgia - e não encontrar as células agressivas - pode significar a morte.
Mas ao invés de culpar o PSA pelos procedimentos desnecessários, tanto Hall como Lepor dizem que ele pode ajudar a tomar a decisão de tratamento correta.
"Embora o PSA não produza um diagnóstico de câncer por si só, juntamente com outras informações, ele forma um perfil de risco, e é esse perfil de risco que pode ser muito importante ao determinar o curso do tratamento de um homem individual", diz Hall.
Tela ou não
Na verdade, apesar da controvérsia, a maioria dos médicos concorda que o PSA continua sendo uma ferramenta de diagnóstico importante e necessária.
Além do relatório da ACS, Hall acrescenta que "não há dúvida de que desde a era do PSA as duas coisas que mudaram são menos homens diagnosticados com câncer metastático, e temos visto uma diminuição na taxa de mortalidade do câncer de próstata em geral, tudo porque estamos captando os cânceres mais cedo".
A questão permanece, no entanto, é quem mais precisa ser testado, com que freqüência e quando? Hoje, a maioria dos médicos concorda que é uma decisão paciente a paciente, com apenas as diretrizes mais flexíveis a serem seguidas.
Um fator que é importante para todos os homens, no entanto, é sua idade. Mas se você está pensando quanto mais velho você for, mais você precisa deste teste - adivinhe novamente.
"Quanto maior a sua expectativa de vida, mais importante é encontrar um câncer de próstata cedo - assim, mais importante se torna o PSA", diz Lepor.
Também é importante considerar, dizem os especialistas, a saúde geral de um homem. Sua expectativa de vida, diz Lepor, deve ser de pelo menos 10 anos para que o exame do PSA seja benéfico.
Hall concorda: "A expectativa média de vida está em torno de 78 a 80 e a maioria dos pacientes com câncer de próstata vive muito tempo, mesmo sem tratamento. Portanto, mesmo se você encontrasse o câncer nessa idade, não é provável que você fizesse um tratamento agressivo, portanto os testes são menos necessários em homens acima de 70 ou 75 anos", diz ele.
Atualmente, as diretrizes da American Cancer Society (ACS) recomendam que os médicos ofereçam o exame de sangue PSA e o DRE anualmente a homens com 50 anos de idade com uma expectativa de vida de pelo menos 10 anos. Os provedores devem discutir com eles os riscos, benefícios e limitações dos testes. Homens com alto risco -- incluindo negros e todos os homens com um parente próximo que tiveram câncer de próstata antes dos 65 anos de idade (pai, irmão ou filho) -- devem iniciar os testes a partir dos 45 anos de idade.
Recomenda-se aos homens com risco ultra-alto -- com vários parentes próximos com câncer de próstata em idade precoce -- que comecem os testes aos 40 anos de idade.
Ao mesmo tempo, é importante observar que a ACS adverte que nenhum grande grupo científico ou médico recomenda testes de rotina para o câncer de próstata neste momento. Em vez disso, eles sugerem uma análise caso a caso com base no histórico individual de cada homem.
Diz Lepor: "O ponto principal é que não há regras estabelecidas em pedra -- todo homem precisa conversar com seu médico sobre quando começar a triagem e com que freqüência, e caso haja suspeita ou diagnóstico de câncer, eles precisam discutir abertamente as opções de biópsia e, por fim, o tratamento", diz Lepor.
O futuro da triagem da próstata
Dois avanços que poderiam um dia tornar o PSA obsoleto.
No primeiro avanço, Chinnaiyan e sua equipe procuraram no próprio sistema imunológico do corpo por pistas sobre a saúde da próstata.
"Estamos analisando os anticorpos ou biomarcadores produzidos pelo sistema imunológico contra proteínas ou produtos protéicos fabricados pelas células cancerígenas". Estamos tirando proveito da atividade do próprio sistema imunológico do corpo", diz Chinnaiyan.
Em estudos publicados no The New England Journal of Medicine em 2005, os médicos examinaram amostras de sangue colhidas de 331 pacientes com câncer de próstata antes da cirurgia e de 159 homens sem histórico de câncer.
O resultado foi a identificação de um grupo de 22 biomarcadores no sangue de pacientes com câncer que ajudaram a identificar o câncer com boa precisão.
Hall diz que o estudo teve um valor definido. "Em um ambiente controlado foi melhor do que PSA ou DRE em descobrir quem tinha câncer e quem não tinha", diz ele.
Como o teste em si ainda é complicado para o laboratório médio, o prazo projetado para uso clínico generalizado é de cerca de cinco anos, de acordo com Chinnaiyan.
Mais perto de se tornar realidade é um segundo avanço, também vindo do laboratório de Chinnaiyan em conjunto com pesquisadores do Brigham and Women's Hospital de Harvard, em Boston. Neste caso, os cientistas estão analisando a forma como o câncer rearranja os genes e faz com que alguns pares específicos se fundam.
Na pesquisa publicada na revista Science, esta assinatura molecular foi encontrada na maioria das amostras de tecido do câncer de próstata.
A Chinnaiyan estima que este teste - que é semelhante aos testes genéticos agora em uso para o câncer de mama - pode estar disponível em menos de dois anos.
Diz Chinnaiyan: "Este objetivo aqui é eliminar biópsias desnecessárias - e estes novos testes podem nos ajudar a fazer isso".
