O tratamento hormonal combate o câncer de próstata

Revisado medicamente por Charlotte E. Grayson Mathis,?MD por R. Morgan Griffin do Arquivo Médico

A terapia com hormônios para o câncer de próstata percorreu um longo caminho nas últimas décadas. Não faz muito tempo, o único tratamento hormonal para esta doença era drástico: uma orquiectomia, a remoção cirúrgica dos testículos.

Agora temos uma série de medicamentos - disponíveis como pílulas, injeções e implantes - que podem dar aos homens os benefícios da diminuição dos níveis hormonais masculinos sem cirurgia irreversível.

"Acho que a terapia hormonal tem feito maravilhas para homens com câncer de próstata", Stuart Holden, MD, Diretor Médico da Fundação do Câncer de Próstata.

A terapia hormonal para o câncer de próstata tem limitações. Neste momento, ela é normalmente usada apenas em homens cujo câncer tenha recorrido ou se espalhado em outros lugares do corpo.

Mas mesmo nos casos em que a remoção ou morte do câncer não é possível, a terapia hormonal pode ajudar a retardar o crescimento do câncer. Embora não seja uma cura, a terapia hormonal para o câncer de próstata pode ajudar os homens com câncer de próstata a se sentirem melhor e acrescentar anos às suas vidas.

Em média, a terapia hormonal pode parar o avanço do câncer por dois a três anos. Entretanto, ela varia de caso para caso. Alguns homens se dão bem com a terapia hormonal por muito mais tempo.

O que é a Terapia Hormonal?

A idéia de que os hormônios têm um efeito sobre o câncer de próstata não é nova. O cientista Charles Huggins estabeleceu isto pela primeira vez há mais de 60 anos em um trabalho que o levou a ganhar o Prêmio Nobel. Huggins descobriu que remover uma das principais fontes de hormônios masculinos do corpo -- os testículos -- poderia retardar o crescimento da doença.

"Este procedimento funcionou dramaticamente", diz Holden, que também é diretor do Centro de Câncer de Próstata do Centro Médico Cedar Sinai em Los Angeles. "Antes, estes homens estavam confinados à cama e envoltos em dor. Quase imediatamente depois, eles melhoraram".

Huggins descobriu que alguns tipos de células cancerosas da próstata precisam de certos hormônios masculinos - chamados andrógenos - para crescer. Os andrógenos são responsáveis pelas características sexuais masculinas, como pêlos faciais, aumento da massa muscular e uma voz profunda. A testosterona é um tipo de andrógeno. Cerca de 90% a 95% de todos os andrógenos são feitos nos testículos, enquanto os demais são feitos nas glândulas supra-renais localizadas no topo dos rins.

Como funciona a Terapia Hormonal?

A terapia hormonal para o câncer de próstata funciona impedindo o corpo de fazer esses andrógenos ou bloqueando seus efeitos. De qualquer forma, os níveis hormonais caem, e o crescimento do câncer diminui.

"A testosterona e outros hormônios são como fertilizantes para as células cancerígenas", diz Holden ao médico. "Se você os tira, o câncer entra em choque, e algumas das células morrem".

Em 85% a 90% dos casos de câncer de próstata avançado, a terapia hormonal pode encolher o tumor.

Entretanto, a terapia hormonal para o câncer de próstata não funciona para sempre. O problema é que nem todas as células cancerígenas precisam de hormônios para crescer. Com o tempo, essas células que não dependem de hormônios se espalharão. Se isto acontecer, a terapia hormonal não ajudará mais e seu médico precisará mudar para uma abordagem de tratamento diferente.

Quais são os tipos de terapia hormonal existentes?

Existem dois tipos básicos de terapia hormonal para o câncer de próstata. Uma classe de medicamentos impede o corpo de produzir determinados hormônios. A outra permite que o corpo faça esses hormônios, mas impede que eles se apeguem às células cancerígenas. Alguns médicos começam o tratamento com ambos os medicamentos em um esforço para conseguir um bloqueio total de androgênio. Esta abordagem tem vários nomes: bloqueio combinado de androgênio, bloqueio completo de androgênio, ou bloqueio total de androgênio.

Aqui está um resumo das técnicas.

• Agonistas do hormônio luteinizante que liberam hormônios (agonistas LHRH)

  Estes são produtos químicos que interrompem a produção de testosterona nos testículos. Essencialmente, eles proporcionam os benefícios de uma orquiectomia para homens com câncer de próstata avançado sem cirurgia. Esta abordagem é às vezes chamada de "castração química". No entanto, os efeitos são totalmente reversíveis se você parar de tomar o medicamento. A maioria dos agonistas LHRH são injetados a cada um a quatro meses. Alguns exemplos são Lupron, Trelstar, Vantas, e Zoladex. Um novo medicamento, Viadur, é um implante colocado no braço apenas uma vez por ano. Os efeitos colaterais podem ser significativos. Eles incluem: perda de desejo sexual, afrontamentos, desenvolvimento de seios (ginecomastia) ou seios dolorosos, perda de músculos, ganho de peso, fadiga e diminuição dos níveis de "bom" colesterol. O Plenaxis é uma droga semelhante aos agonistas do LHRH. Entretanto, como pode causar reações alérgicas graves, não é usado com tanta freqüência.

• Anti-arrogénios.

  Os agonistas e orquiectomias da LHRH só afetam os andrógenos que são feitos nos testículos. Assim, eles não têm efeito sobre os 5% a 10% dos hormônios "masculinos" de um homem que são feitos nas glândulas supra-renais. Os andrógenos são projetados para afetar os hormônios produzidos nas glândulas suprarrenais. Eles não impedem que os hormônios sejam produzidos, mas os impedem de ter um efeito sobre as células cancerígenas. A vantagem dos anti-andrógenos é que eles têm menos efeitos colaterais do que os agonistas LHRH. Muitos homens os preferem porque são menos propensos a diminuir a libido. Os efeitos colaterais incluem maciez dos seios, diarréia e náusea. Essas drogas também são tomadas como comprimidos a cada dia, o que pode ser mais conveniente do que as injeções. Exemplos disso são Casodex, Eulexin e Nilandron. Em alguns casos, iniciar o tratamento com um agonista LHRH pode causar uma "erupção tumoral", uma aceleração temporária do crescimento do câncer devido a um aumento inicial de testosterona antes que os níveis caiam. Isto pode causar o aumento da glândula prostática, obstruindo a bexiga e dificultando a micção. Acredita-se que começar com uma droga anti-androgênica e depois mudar para um agonista de LHRH pode ajudar a evitar este problema. Em pacientes com metástases ósseas, esta "erupção" pode levar a complicações significativas, como dor óssea, fraturas e compressão nervosa. Estranhamente, se o tratamento com um antiandrogênio não funcionar, pará-lo pode realmente melhorar os sintomas por um curto período de tempo. Este fenômeno é chamado de "retirada de androgênio", e os especialistas não têm certeza do motivo pelo qual isso acontece.

• Bloqueio combinado de Androgênio.

  Esta abordagem combina antiandrogênicos com agonistas de LHRH ou uma orquiectomia. Usando ambas as abordagens, você pode cortar ou bloquear os efeitos dos hormônios feitos tanto pelas glândulas supra-renais quanto pelos testículos. Entretanto, o uso de ambos os tratamentos também pode aumentar os efeitos colaterais. Uma orquiectomia ou um agonista de LHRH por si só pode causar efeitos colaterais significativos como perda de libido, impotência e afrontamentos. Adicionar um anti-androgênio pode causar diarréia e, com menos freqüência, náusea, fadiga e problemas hepáticos.

• Estrogênios.

  Algumas versões sintéticas de hormônios femininos são usadas para o câncer de próstata. Na verdade, eles foram um dos tratamentos precoces usados para a doença. Entretanto, devido a seus graves efeitos colaterais cardiovasculares, eles não são mais utilizados com tanta freqüência. J. Brantley Thrasher, MD, porta-voz da Associação Urológica Americana e presidente da Urologia do Centro Médico da Universidade de Kansas, diz que eles são normalmente usados somente após os tratamentos hormonais iniciais terem falhado. Exemplos de estrogênios são DES (diehylstilbestrol), Premarin, e Estradiol.

• Outras Drogas.

  Proscar (finasterida) é outro medicamento que bloqueia indiretamente um androgênio que ajuda as células cancerosas da próstata a crescer. Dependendo do caso, os médicos às vezes usam outras drogas anticâncer como Nizoral (cetoconazol) e Cytadren (aminoglutetimida).

• Orquiectomia.

  A remoção cirúrgica dos testículos foi a forma mais precoce de terapia hormonal para o câncer de próstata. Entretanto, o procedimento é permanente. Como com os agonistas de LHRH, os efeitos colaterais podem ser significativos. Eles incluem: Perda do desejo sexual, afrontamentos, desenvolvimento de seios (ginecomastia) ou seios dolorosos, perda de músculo, ganho de peso, fadiga e diminuição dos níveis de "bom" colesterol. "Como temos outras opções, as orquiectomias realmente não são mais muito feitas", diz Holden.

  No entanto, pode ser a escolha certa em certos casos. "Alguns homens podem conseguir o procedimento porque estão cansados de levar tiros e não são sexualmente ativos de qualquer forma", diz Thrasher. "Ou eles podem ter preocupações financeiras. A longo prazo, uma orquiectomia é muito mais barata do que os agonistas da LHRH".

A terapia hormonal para o câncer de próstata pode causar osteoporose de desbaste ósseo, que pode levar à quebra de ossos. Entretanto, o tratamento com bisfosfonatos - como Aredia, Fosamax e Zometa - pode ajudar a evitar que esta condição se desenvolva, diz Holden.

Que tipo de Terapia Hormonal Funciona Melhor?

Infelizmente, a compreensão dos detalhes da terapia hormonal para o câncer de próstata pode ser difícil. Qual droga ou combinação de drogas funciona melhor? Em que ordem eles devem ser experimentados? A pesquisa ainda não respondeu a estas perguntas.

"Neste momento, há um nível de arte para descobrir quais agentes usar", diz Durado Brooks, MD, MPH, diretor de programas de câncer de próstata da Sociedade Americana do Câncer. "Ainda não temos provas claras".

Os agonistas da LHRH continuam sendo o primeiro tratamento habitual. Mas, em alguns casos, os médicos estão tentando primeiro os antiandrogênicos. Os anti-andrógenos podem ser especialmente atraentes para homens mais jovens que ainda são sexualmente ativos, uma vez que estas drogas não fecham completamente o desejo sexual. Quando os anti-andrógenos deixam de funcionar - com base nos testes de PSA - uma pessoa pode então mudar para um agonista da LHRH.

Outros médicos preferem começar a terapia com uma combinação de duas ou mesmo três drogas, especialmente para pacientes com sintomas ou doença avançada, diz Holden.

Os pesquisadores inicialmente esperavam que o bloqueio combinado de androgênio aumentasse significativamente os benefícios dos agonistas de LHRH. Entretanto, os resultados, até o momento, têm sido mistos. Alguns estudos mostraram uma sobrevivência um pouco mais longa com o bloqueio combinado de androgênio, mas os resultados não foram tão dramáticos quanto muitos especialistas esperavam. Outros estudos não mostraram nenhum benefício. Uma possível explicação pode ser o tipo de anti-androgênio utilizado, mas são necessários mais estudos para responder a esta pergunta.

"Acho que, desde cedo, havia esperança de que isso teria um efeito mais profundo", diz Thrasher ao médico.

Brooks concorda. "Eu acho que os anti-androgênicos fizeram uma diferença significativa em termos de qualidade de vida para homens com câncer de próstata avançado", diz Brooks. "Entretanto, não vimos realmente provas de que eles deixaram as pessoas viverem mais tempo" quando combinados com os agonistas da LHRH.

Abordagens diferentes para iniciar a Terapia Hormonal

Especialistas debatem como o tratamento precoce com terapia hormonal deve ser iniciado. Alguns argumentam que os benefícios da terapia hormonal para o câncer de próstata devem ser oferecidos aos homens mais cedo no curso da doença. Outros afirmam que há poucas evidências de que é melhor começar o tratamento mais cedo do que mais tarde.

"Infelizmente, ainda há alguns médicos que estão oferecendo terapia hormonal mais cedo no curso da doença do que é comumente recomendado", diz Brooks. Considerando que os efeitos colaterais podem ser sérios, Brooks argumenta que iniciar o tratamento com terapia hormonal tão cedo pode não ser uma boa idéia.

No entanto, Holden argumenta que o tratamento precoce pode ser útil. "Acho que uma das razões pelas quais a taxa de mortalidade por câncer de próstata está diminuindo é que estamos usando a terapia hormonal precocemente", diz ele ao médico. "Ainda não provamos que o tratamento precoce melhora a sobrevivência geral, mas acho que o faremos".

Os pesquisadores também estão olhando para a "terapia intermitente", começando e parando o tratamento hormonal durante meses de cada vez. A grande vantagem é que os homens poderiam sair temporariamente da terapia e, assim, ficar livres dos efeitos colaterais. Os resultados dos primeiros estudos têm sido promissores.

A terapia hormonal para o câncer de próstata também está sendo testada em combinação com outras terapias, como radiação e quimioterapia. Um estudo recente examinou homens com câncer de próstata localmente avançado - câncer que se espalhou fora da próstata, mas ainda não para outras partes do corpo. Os pesquisadores descobriram que adicionar apenas seis meses de terapia hormonal à radiação permitiu que os homens vivessem mais tempo. Os pesquisadores também estão estudando os efeitos da terapia hormonal mais cedo no tratamento, por exemplo, logo após ou mesmo antes da cirurgia.

O Futuro da Terapia Hormonal para o Câncer de Próstata

Alguns especialistas não têm certeza de quanto mais podemos melhorar a terapia hormonal para o câncer de próstata.

"Não estou dizendo que chegamos ao fim do que podemos fazer com a terapia hormonal", diz Thrasher ao médico, "mas existem apenas muitas maneiras de desligar os efeitos hormonais". O câncer ainda acabará escapando".

Brooks argumenta que, em geral, o câncer de próstata é afetado apenas moderadamente pelos hormônios. "Você só pode fazer tanta manipulação dos níveis de hormônios", diz Brooks. "Temos que encontrar melhores maneiras de combater a base das células cancerígenas".

Thrasher e Brooks têm mais esperança de que os próximos avanços virão com abordagens diferentes, como quimioterapia ou vacinas.

Mas Holden continua otimista sobre o futuro da terapia hormonal para o câncer de próstata.

"As células cancerosas acabam descobrindo como sobreviver, como superar uma terapia hormonal específica", diz ele. "Mas se tivermos tipos suficientes de medicamentos e pudermos continuar mudando a terapia hormonal, talvez consigamos manter as células cancerosas em estado de confusão. Poderíamos mudar as terapias antes que elas tenham a chance de se adaptar".

"É como um jogo de xadrez sem fim", diz ele. "Você pode nunca ganhar, mas pode ser capaz de prolongar o jogo indefinidamente". Eu acho que a terapia hormonal ainda tem muitas promessas. Só precisamos desenvolver melhores antiandrógenos, e mais variedades deles".

Enquanto os especialistas debatem a melhor maneira de usar a terapia hormonal para o câncer de próstata, eles concordam com os avanços que fizemos no tratamento desta doença. Uma melhor detecção e tratamento - como a terapia hormonal - realmente mudaram o quadro.

"O câncer de próstata é realmente uma doença diferente do que era 15 anos atrás", diz Thrasher. "Os homens que têm câncer de próstata recorrente estão vivendo muito mais tempo do que antes".

Publicado em maio de 2005.