Dos arquivos do médico
Quando você trabalha no Verrazano-Narrows, uma das maiores pontes suspensas do mundo, as temperaturas frias e o levantamento de pesos podem realmente causar danos ao seu corpo. O trabalhador da construção civil John Melendez pensava que a dor e o inchaço que sentia em suas mãos, braços e pernas eram apenas efeitos colaterais de seu trabalho. Eventualmente, a dor tornou-se tão severa que o residente de 52 anos de Staten Island ficou impossibilitado de trabalhar. Meus dedos estavam tão inchados que eu não conseguia dobrá-los, lembra Melendez. Eu não conseguia nem andar.
Quando ele finalmente foi ver Jonathan Samuels, MD, um reumatologista da New York Universitys Langone Medical Center, Melendez estava com tanta dor que teve que ser praticamente carregado para o escritório. Os testes revelaram que ele tinha artrite reumatóide ou AR. A AR é uma doença auto-imune degenerativa que ataca as articulações. Melendez pensou imediatamente em sua mãe, que também tem AR e agora vive em um lar de idosos. Ele se preocupava em compartilhar o destino dela.
Se ele tivesse sido diagnosticado há 20 ou 30 anos, esse poderia ter sido o caso. As pessoas com artrite reumatóide severa tinham que esperar uma vida inteira de dor crônica e incapacidade. Mas os tratamentos de hoje melhoraram drasticamente as perspectivas. Com os novos medicamentos, foi possível parar o processo da doença, diz Samuels.
Medicamentos Modificadores de Doenças para AR Grave
No passado, a maioria dos pacientes com artrite reumatóide tomava analgésicos para aliviar seus sintomas. Mas as drogas não faziam nada para retardar os danos articulares progressivos que ocorrem com a AR crônica. Hoje, os pacientes são diagnosticados mais cedo e tratados de forma mais agressiva. E os medicamentos utilizados podem realmente mudar o curso de sua doença e reverter os danos articulares. Quanto mais cedo você pegar alguém e quanto mais cedo você começar uma terapia eficaz, mais provável é que você consiga a remissão, diz Eric Ruderman, MD. Ruderman é professor associado de medicina na Faculdade de Medicina da Northwestern University Feinberg. Hes também é médico assistente no Northwestern Memorial Hospital. Estamos nos tornando cada vez mais agressivos na maneira como tratamos as pessoas, diz ele. Portanto, o objetivo realmente é a remissão.
O tratamento agressivo da artrite reumatóide crônica normalmente começa com medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença, ou DMARDs. Estes medicamentos fazem mais do que apenas reduzir os sintomas, diz Ruderman ao médico. Eles tratam de algumas das causas fundamentais da artrite reumatóide.
O DMARD padrão ouro é o metotrexato. Vamos tentar começar com o metotrexato se pudermos, diz Samuels, porque ele tem o maior histórico de bons resultados. O metotrexato tem uma série de vantagens distintas:
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É relativamente barata.
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Funciona rapidamente.
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Ele pode retardar os danos RA nas juntas.
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É geralmente bem tolerado.
Se o metotrexato não funcionar, os médicos podem experimentar outro DMARD, como leflunomida (Arava), hidroxicloroquina (Plaquenil) ou sulfassalazina (Azulfidina).
O metotrexato e os outros DMARDs são muito eficazes. Mas eles não proporcionam alívio imediato. De fato, eles podem não começar a trabalhar por semanas ou mesmo meses. Os DMARDs não são adequados para cada paciente. Se estes medicamentos não aliviam os sintomas, outros medicamentos estão disponíveis que também visam os processos por trás da AR crônica.
Outras opções de tratamento para a Artrite Reumatóide Crônica: DMARDs Biológicos
Pessoas com artrite reumatóide grave que têm muitos danos nas articulações ou que não responderam bem aos DMARDs tradicionais podem ser iniciadas em um DMARD biológico. A artrite reumatóide é causada por uma resposta imune hiperativa, diz Ruderman ao médico. As drogas biológicas visam os ativadores imunológicos que causam inflamação nas articulações e danos na artrite reumatóide. As drogas biológicas que podem ser usadas incluem:
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Inibidores do fator de necrose tumoral (TNF). Estes medicamentos incluem adalimumab (Humira), certolizumab (Cimzia), etanercept (Enbrel) e infliximab (Remicade). Eles funcionam através do bloqueio do TNF, um tipo de proteína chamada citocina que desencadeia a inflamação.
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Anakinra (Kineret). Este medicamento tem como alvo outra citocina chamada interleucina-1 ou IL-1.
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Abatacept (Orencia). Abatacept inativa as células imunes chamadas células T.
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Rituximab (Rituxan). Esta droga tem como alvo as células B, outro tipo de célula imune.
Drogas biológicas são frequentemente combinadas com metotrexato para melhorar sua eficácia. Atualmente, os produtos biológicos são administrados por via intravenosa ou por injeção. Mas a próxima fase no desenvolvimento de medicamentos, diz Ruderman, serão os medicamentos orais que podem alcançar os mesmos resultados.
Todos esses medicamentos podem ter efeitos colaterais, e é por isso que os reumatologistas monitoram seus pacientes de AR com muito cuidado. Por exemplo, o metotrexato pode causar problemas hepáticos. As pessoas que tomam este medicamento precisarão fazer testes regulares de função hepática.
A infecção é uma das maiores preocupações com os DMARDs. Em um sentido simplista, a AR é uma doença do sistema imunológico hiperativo ou um sistema imunológico que é superestimulado em certas áreas, diz Ruderman. Todas essas drogas funcionam tentando suprimir esse nível de super-atividade. Mas eles também suprimem áreas normais do sistema imunológico. Os pacientes RA que tomam DMARD precisam estar vigilantes quanto à lavagem das mãos, bem como outras estratégias preventivas para evitar ficar doentes.
Outras opções de tratamento para a Artrite Reumatóide Crônica: Esteróides, AINEs e Aliviadores da Dor
Os DMARD e modificadores de resposta biológica são agentes importantes usados para tratar a artrite reumatóide crônica. Mas eles não são as únicas opções. Vários outros medicamentos podem ser usados para tratar a AR grave, incluindo os seguintes:
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Medicamentos esteróides, como a prednisona. Os esteróides podem reduzir rapidamente a dor e o inchaço da AR e retardar os danos nas articulações. Eles não são recomendados para uso a longo prazo. Isso porque se tornam menos eficazes com o tempo e podem ter sérios efeitos colaterais, incluindo cataratas, diabetes e desbaste dos ossos.
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Anti-inflamatórios não esteróides ou AINEs. AINEs como o ibuprofeno (Motrin, Advil) e o naproxen sódio (Aleve) ajudam a aliviar a dor e a inflamação, e são freqüentemente usados em conjunto com DMARDs.
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Aliviadores de dor como o acetaminofen (Tylenol). Estes medicamentos são outra opção para o alívio da dor. Eles não afetam, no entanto, a inflamação das articulações.
A terapia RA é um teste e um Êrror
Muitas vezes são necessárias várias tentativas para encontrar a droga correta ou uma combinação de drogas que trate efetivamente a AR crônica. Essa é uma das coisas mais frustrantes na reumatologia de hoje, que é muito tentativa e erro, diz Ruderman. Acabamos tentando algo, e se não funcionar, tentamos algo mais".
John Melendez experimentou vários medicamentos diferentes, incluindo prednisona e Enbrel, com diferentes graus de sucesso. Então Samuels o colocou em uma combinação de metotrexato e Humira. Quando falo com o Dr. Samuels, ele o chama de coquetéis, diz Melendez. Ele está tentando encontrar o coquetel certo para a pessoa certa.
Samuels o iniciou com a prednisona esteróide, que ele diz ter ajudado com o inchaço. Depois ele começou a tomar a droga biológica Enbrel. Eu melhorei, mas foi muito leve, diz ele. O médico e eu não estávamos muito contentes com o progresso. Após alguns meses, ele mudou para seu coquetel atual -- uma combinação de metotrexato e Humira. Embora o metotrexato tenda a perturbar seu estômago, Melendez tem tolerado muito bem seus medicamentos.
Opções de não-medicação para AR Severa
Ruderman diz ao médico que o medicamento se tornou tão eficaz na prevenção da degeneração articular que as substituições articulares para AR crônica são muito menos comuns do que costumavam ser. Mas para pacientes cuja AR não responde à medicação, a cirurgia para reparar as articulações danificadas ainda pode ser uma opção. A cirurgia envolve substituir toda a articulação (artroplastia), reparar os tendões ao redor da articulação, ou remover o revestimento da articulação (sinovectomia).
Encontrando o tratamento RA correto
Obter alívio da dor de AR grave começa com uma visita a um reumatologista experiente. O médico pode iniciar a medicação e ajustar o medicamento e a dose até que seus sintomas e danos articulares comecem a melhorar.
Um ano após seu diagnóstico, Melendez diz que seus medicamentos melhoraram drasticamente seus sintomas de artrite reumatóide. É uma grande diferença, diz ele. Acho que nunca vou estar 100%, onde eu digo que não tem dor. Mas comparado com o que era no início, é como 90% melhor. Depois de fazer uma pequena pausa no trabalho, ele diz que se sente bem o suficiente para voltar ao trabalho.
