Mulheres, Epilepsia e Sexualidade

Novos conhecimentos, novas drogas abrem novas portas para pessoas com transtornos convulsivos.

Por Charlene Laino Revista Médica por Brunilda Nazario,?MD dos Arquivos Médicos

A epilepsia e os medicamentos usados para controlar as convulsões podem afetar a saúde sexual da mulher. Infertilidade, disfunção sexual, taxas mais altas de defeitos congênitos e até mesmo osteoporose são problemas reais para as mulheres com convulsões.

Embora possamos saber mais agora do que no passado sobre as mulheres com epilepsia, muitos conceitos errôneos ainda persistem.

"Pesquisas informais tanto em nível local quanto nacional mostram que as mulheres com epilepsia relatam consistentemente uma falta de conhecimento sobre as dificuldades que enfrentam", diz Patricia Shafer, RN, MN, ex-presidente do conselho consultivo profissional da Fundação Epilepsia, que ela mesma sofre do distúrbio. "E uma pesquisa com profissionais de saúde, realizada há alguns anos, revelou uma falta de conhecimento ou incerteza sobre o que fazer em termos de gestão da gravidez ou problemas de sexualidade em tais casos".

Embora Shafer e outros especialistas que falaram com o médico concordem que foram feitos progressos na compreensão dos problemas únicos enfrentados pelas mulheres com epilepsia nos últimos anos, eles apontam para um novo dilema: levar a mensagem aos profissionais de saúde em geral e seus pacientes.

"Muitas mulheres me dizem que estão cientes [de algumas das novas descobertas]", diz Shafer, que também é enfermeira especialista em epilepsia no Comprehensive Epilepsy Center do Beth Israel Deaconess Medical Center, em Boston. "Mas eles não seguem adiante".

Alison Pack, MD, professora assistente de neurologia clínica na Universidade de Columbia, em Nova York, concorda. Ela e outros estão canalizando seus esforços para divulgar três dos principais problemas que as mulheres com epilepsia enfrentam: saúde reprodutiva; saúde óssea, particularmente quando uma mulher se aproxima da menopausa; e gravidez.

Readdressing Saúde Reprodutiva

Ninguém realmente sabe exatamente como as convulsões afetam a saúde reprodutiva, mas parece haver uma conexão hormonal, dizem os especialistas. De acordo com Pack, os hormônios femininos estrogênio e progesterona atuam em certas partes do cérebro onde freqüentemente começam as convulsões parciais. O estrogênio excita essas células cerebrais e pode aumentar o risco de convulsões, enquanto a progesterona pode inibir ou prevenir as convulsões. Nem todas as mulheres com epilepsia desenvolvem convulsões durante seus períodos, e não está claro porque algumas mulheres estão mais em risco.

"Como os níveis de progesterona caem durante a menstruação, isso pode tornar uma mulher mais suscetível a uma convulsão durante esse período de tempo", explica ela.

Em Boston, Andrew Herzog, MD, diretor da Unidade Neuroendócrina do Centro Médico da Diaconisa Beth Israel, está trabalhando em um grande estudo patrocinado pelos Institutos Nacionais de Saúde, projetado para fornecer novas respostas. Embora as respostas finais ainda estejam a anos de distância, evidências preliminares sugerem que dar progesterona durante a menstruação pode ajudar a aliviar as convulsões relacionadas aos hormônios.

Mas nem todas as notícias são boas: Outros estudos mostraram que alguns medicamentos mais antigos para epilepsia, particularmente o Valproate (vendido sob as marcas Depakote, Depakene e Epivil), podem interferir na ovulação, diz Pack ao médico. E isso, por sua vez, pode levar a infertilidade e problemas de saúde a longo prazo, incluindo altos níveis de colesterol, certos cânceres específicos de mulheres, e diabetes, diz ela.

E a lista não termina aí: "Mulheres que tomam Valproate também relatam ganho de peso e crescimento de cabelo em excesso", diz Pack. Além disso, um estudo recente na Universidade de Columbia mostrou que as mulheres que tomaram valproato a qualquer momento durante os últimos três meses corriam um risco maior de desenvolver cistos em seus ovários.

"O resultado final", diz Pack, "é que eu não costumo prescrever o valproato como droga de primeira linha para a maioria das mulheres com epilepsia que estão em seus anos reprodutivos. Isso não quer dizer que o valproato não seja uma boa droga, mas com tantas outras escolhas disponíveis, [para essas mulheres] eu tendo a escolher algo que não terá esses efeitos colaterais".

Enquanto uma variedade de fatores precisa ser considerada ao escolher um medicamento para controlar convulsões em mulheres com epilepsia, Pack diz que muitos neurologistas têm indicado uma preferência pelo Lamictal devido a seu perfil relativamente seguro de efeitos colaterais.

De acordo com a Fundação da Epilepsia, o Lamictal não aumenta a quebra dos hormônios femininos nem interfere na eficácia do controle hormonal da natalidade, ao contrário de outros medicamentos para convulsões.

Mas para as mulheres com epilepsia que também sofrem de enxaquecas, Topamax é geralmente considerado a droga de escolha por causa de suas propriedades aliviadoras da dor de cabeça, diz Pack.

Epilepsia e Controle de Natalidade

Dadas as complexas interações entre os hormônios e as convulsões, não é surpreendente que certos medicamentos contra convulsões possam impedir que as pílulas anticoncepcionais funcionem eficazmente, observam os especialistas. Estes medicamentos podem afetar um sistema no fígado que quebra os medicamentos. De acordo com a Fundação Epilepsia, os chamados medicamentos "indutores de enzimas hepáticas" -- Tegretol, Dilantin, fenobarbital (Luminal), Mysoline e Topamax -- aumentam a quebra dos hormônios contraceptivos no corpo, tornando-os menos eficazes na prevenção da gravidez. O Valproate e o Felbatol, por outro lado, podem realmente elevar os níveis hormonais, o que pode exigir um ajuste na dose.

Assim como o Lamictal, o Neurontin não tem efeito no equilíbrio hormonal e, portanto, não interfere na eficácia das pílulas anticoncepcionais.

Não importa a medicação que você esteja tomando, é importante perceber que a popular "mini-pílula" tem muito pouco estrogênio - menos de 35 microgramas - para proteger as mulheres com epilepsia de engravidarem. A razão: Muitos dos medicamentos para convulsões comumente prescritos reduzem a quantidade de tempo que os hormônios estão em sua corrente sanguínea, diz Shafer.

Seu conselho: "Fale com seu médico sobre que tipo de contracepção é melhor para você". Em muitos casos, uma combinação de um comprimido e um método de barreira pode ser a melhor opção.

Disfunção Sexual

Problemas com baixo desejo sexual, dificuldade com excitação e relações sexuais dolorosas não são incomuns entre as mulheres com epilepsia. De acordo com Pack, há uma variedade de razões para tais problemas, muitas das quais podem ser ajudadas por um médico ou terapeuta. Algumas mulheres podem experimentar sentimentos de baixa auto-estima, por exemplo, enquanto outras podem ter secura vaginal causada pela própria doença.

"Por mais embaraçoso que seja, é importante falar abertamente com um profissional de saúde em quem você confia, pois muitos desses problemas podem ser resolvidos", diz Pack.

Saúde dos ossos

Embora a saúde óssea seja motivo de preocupação para todas as mulheres à medida que envelhecem, as mulheres com epilepsia enfrentam desafios únicos, diz Pack.

"Alguns dos medicamentos mais antigos, como a fenitoína (Dilantin) e o fenobarbital, foram demonstrados em estudos para aumentar o risco de osteoporose, o que por sua vez pode aumentar o risco de fraturas ósseas", diz ela ao médico. E no próprio estudo de 70 mulheres realizado por Pack, as que tomavam Dilantin tinham diminuído a densidade óssea no quadril em um ano, em comparação com as que tomavam outras drogas.

Pack observa que "realmente não temos ainda bons dados sobre alguns dos novos agentes, [mas] os dados preliminares sugerem que o valproato também pode ter um efeito negativo, aumentando o risco de rotatividade óssea, um precursor da osteoporose".

Como muitas das drogas antiepilética aumentam o risco de desenvolver a osteoporose da doença de epilepsia, as mulheres com epilepsia devem perguntar a seus médicos sobre suplementos de reforço ósseo e exames anuais de densidade óssea, dizem os especialistas ao médico. Alguns medicamentos para convulsões interferem na absorção da vitamina D, a vitamina necessária para ajudar a construir ossos fortes.

Certifique-se de obter a dose diária recomendada de cálcio e vitamina D na dieta, diz Pack. A ingestão típica recomendada de vitamina D em mulheres em idade fértil é de 200-400 IU. Para cálcio, a ingestão recomendada é de 1.000-1.400 mg por dia.

Combate aos defeitos de nascença

Embora as mulheres com epilepsia já tenham sido desencorajadas de ter bebês devido aos riscos à saúde tanto da mãe quanto do feto, mais de nove em cada dez dessas mulheres agora têm bebês saudáveis. No entanto, há preocupações especiais a serem enfrentadas.

Embora algumas mulheres digam que preferem deixar de tomar a medicação durante a gravidez do que correr o risco de ferir o feto, os médicos geralmente desaconselham isso.

"Isso realmente depende do indivíduo", diz Pack. "Algumas mulheres devem continuar a tomar suas drogas ou terão um ataque, e isso pode ser pior tanto para a mãe quanto para o feto do que não tomar a droga". Há um risco de parto prematuro, aborto espontâneo e diminuição do oxigênio no cérebro que pode resultar em danos permanentes ao cérebro, até mesmo a morte".

Do outro lado, há uma chance de que alguns medicamentos anticonvulsivos possam causar defeitos de nascença no recém-nascido. E não é uma preocupação a ser tomada de ânimo leve: A droga anti-epiléptica fenobarbital entrou no mercado em 1912, mas só nos anos 90 começaram a aparecer artigos sobre seus efeitos nocivos ao feto, diz Lewis Holmes, MD, professor de pediatria na Harvard Medical School e chefe da unidade de pediatria e teratologia do Massachusetts General Hospital em Boston.

Como alguns medicamentos para convulsões são conhecidos por níveis mais baixos de folato, que está associado a defeitos congênitos, as mulheres em idade fértil devem tomar suplementos de folato (400 mg por dia) como parte de uma dieta saudável.

Holmes, diretor do Registro de Gravidez de Drogas Antiepilépticas (AED) baseado em Harvard, diz que o objetivo de seu grupo é detalhar o risco de defeitos de nascença em mulheres que tomam drogas anticonvulsivantes amplamente utilizadas. Até agora, sua equipe divulgou dois relatórios, o mais recente sobre bebês nascidos de 149 mulheres que tomaram a droga anticonvulsivante valproato durante a gravidez.

Cerca de 11% dos recém-nascidos desenvolveram grandes defeitos congênitos, incluindo anormalidades cardíacas, dedos extras, problemas renais, espinha bífida e pé torto. Em comparação, apenas 1,6% dos bebês nascidos de mulheres não expostas a qualquer medicamento antiepiléptico tinham um defeito, de acordo com o estudo, apresentou em 2003 a 23ª Reunião Anual da Sociedade de Medicina Materno-Fetal.

Um relatório anterior de Holmes, publicado na revista Teratology em 2001, revelou uma elevada taxa de malformações fetais, particularmente fissuras labiais e palatinas e defeitos cardíacos, em bebês de mulheres sendo tratadas com fenobarbital.

E em outubro, pesquisadores do Reino Unido relataram reduções significativas na pontuação de QI entre as crianças cujas mães tomaram a droga valproato de epilepsia durante a gravidez. Os QI dessas crianças foram encontrados "na faixa de baixa média".

Holmes insta qualquer mulher com epilepsia que esteja pensando em engravidar ou que esteja grávida a chamar o Registro de Gravidez do DEA pelo telefone (888) 233-2334. "É importante inscrever-se cedo -- antes de saber o resultado da gravidez", diz ele. "E tenha certeza de que seu nome não será dado à sua companhia de seguros ou a qualquer outra pessoa".

O resultado final

Se você tem epilepsia e está pensando em engravidar, aqui está o conselho dos especialistas:

• Solicite a indicação de um neurologista ou de um especialista em epilepsia.

• Pergunte se você realmente precisa tomar medicação para epilepsia durante a sua gravidez.

• Se você precisar tomar medicamentos para convulsões, tente garantir que você só tome um - não vários - medicamentos para convulsões durante a gravidez.

• Garantir que a dose efetiva mais baixa seja prescrita.

• Se possível, evite medicamentos como o Depakote que foram associados a um risco de defeitos no tubo neural.

Quanto ao ácido fólico, "a maioria de nós recomenda pelo menos 1 mg, e se você estiver ativamente tentando engravidar, até 4 mg por dia", diz ela. Mas Holmes está um pouco menos entusiasmado. "Todos esperam que 'se você tomar ácido fólico, você evitará bebês com defeitos congênitos'", diz ele. "Isso pode ser verdade no caso da espinha bífida". Mas as mães de todos os bebês em nosso estudo que desenvolveram defeitos de nascença estavam tomando ácido fólico. Esperamos que doses maiores ajudem, mas isso é apenas uma hipótese".

Quanto à enfermeira de epilepsia Shafer, ela diz que deu à luz a um menino saudável há 12 anos. "Ele era o bebê perfeito", diz ela. "Ele teve uma convulsão ocasional, mas eles diminuíram neste verão". Com os devidos cuidados, espero que qualquer casal com epilepsia possa ter a mesma experiência gratificante que eu".