Lutando contra um assassino em massa.

Estou me magoando a mim mesmo

Por Beatrice Motamedi Revisado medicamente por Craig H. Kliger,?MD dos Arquivos Médicos

26 de fevereiro de 2001 -- Michelle Globerson começou a fumar quando tinha apenas 15 anos de idade. Agora com 45 anos, ela parou de fumar quatro vezes, cada vez com um peru frio, mas nunca para sempre.

Recentemente, ela tem visto mais e mais anúncios de serviço público na TV, incluindo um anúncio que chama o fumo de "vomitar (e) nojento". Ela concorda. Mas ela ainda não está pronta para desistir de seu hábito de "pack-a-day".

"Sei que é errado - estou me machucando", diz Globerson, supervisor de uma empresa de construção de piscinas em Mesa, Arizona. "Algo vai me dar vontade de desistir". Só não sei o que vai ser".

Ela tem muita companhia. Apesar de um declínio nas taxas de fumo nos EUA desde meados dos anos 60, o consumo de tabaco entre as mulheres continua teimosamente elevado.

À primeira vista, os números em todo o país parecem favorecer as mulheres. Apenas 20,9% das mulheres adultas fumam, em comparação com 24,2% dos homens, de acordo com os últimos dados do CDC. Mas os dados ocultam uma queda notável de quase 47% nas taxas de fumo masculino entre 1965 e 1995, em comparação com um declínio mais modesto de 35% para as mulheres.

Mais preocupante é o aumento dos casos de câncer de pulmão. Entre as mulheres, elas mais que duplicaram desde 1973, de acordo com a Associação Americana de Pulmão. A mortalidade por câncer de pulmão caiu em 3,2% para os homens entre 1992 e 1997, mas entre as mulheres a taxa se manteve essencialmente inalterada.

Há também a preocupação com os adolescentes. Enquanto as taxas de fumo entre os jovens parecem ter se estabilizado após anos de aumento, um novo e importante estudo levanta sérias questões sobre a eficácia dos programas baseados na escola, um pilar dos esforços de educação dos adolescentes.

O estudo, realizado por pesquisadores do Centro de Pesquisa do Câncer Fred Hutchinson em Seattle, apareceu na edição de dezembro de 2000 do Journal of the National Cancer Institute. Ele pesquisou as taxas de tabagismo entre 8.400 estudantes no estado de Washington, metade dos quais tinham sido expostos a um programa intensivo de 3 a 12 notas.

O programa foi baseado na popular abordagem de "influências sociais", que ensina as crianças a resistir aos anúncios de TV e à pressão dos colegas através de aulas de alfabetização sobre a mídia, jogos de papéis e outros exercícios comportamentais.

Os resultados foram surpreendentes: Os pesquisadores encontraram "nenhuma diferença significativa" no uso do tabaco entre os estudantes que passaram pelo programa e os que não passaram; a taxa de tabagismo entre as meninas do 12º ano que tiveram aulas de antifumo, por exemplo, foi de 24,4%, comparada com 24,7% para as que não passaram.

"Foi decepcionante, porque a abordagem das influências sociais tem sido tão atraente", diz Arthur V. Peterson Jr., PhD, pesquisador da Hutchinson e professor de bioestatística na Universidade de Washington. "Tínhamos grandes esperanças".

Uma das principais causas de mortes por câncer

O câncer de pulmão é o maior assassino de câncer dos Estados Unidos, reclamando mais vidas do que qualquer outro tipo. O CDC estima que 164.100 novos casos foram diagnosticados no ano passado; a cada ano, mais de 156.900 homens e mulheres morrem de câncer de pulmão, representando quase 28% de todas as mortes por câncer.

Talvez a única coisa boa sobre o câncer de pulmão é que a causa usual é fácil de identificar: o fumo de cigarros, que causa até 90% de todos esses casos, segundo o Instituto Nacional do Câncer (NCI).

Cada vez mais, estados como Arizona, Califórnia, Oregon, Massachusetts e Flórida têm recorrido a anúncios de serviço público, leis de ar limpo e impostos sobre cigarros, em suas licitações para reduzir as taxas de fumo e câncer. No ano passado, foi lançada mais leis de controle do tabaco em todo o estado do que nunca, de acordo com a Associação Americana de Pulmão, incluindo 113 novas leis em 43 estados.

Por mais controversos e caros que sejam, as evidências indicam que os programas de controle do tabaco funcionam, particularmente para as mulheres. A Califórnia, que lançou seu programa em 1988, viu o tabagismo cair de 22,4% para 18% entre 1988 e 1997, de acordo com um relatório de dezembro do CDC. Os casos de câncer de pulmão caíram 14%, em comparação com uma queda de 2,7% em uma amostra que incluía cinco estados e três cidades. Entre as mulheres, o impacto foi ainda mais marcante: Uma queda de 4,8% na incidência de câncer de pulmão na Califórnia, comparada com um aumento de 13,2% em outros lugares.

Os críticos apontam que as taxas de tabagismo já estavam em queda no momento em que a Califórnia tomou como alvo o tabaco. "Mas a taxa de declínio se acelerou - é duas a três vezes mais rápida que o declínio em todo o país", diz Terry Pechacek, PhD, diretor associado de ciência do Escritório de Fumo e Saúde do CDC.

E embora leve de 10 a 15 anos para ver o efeito total da redução do fumo no câncer de pulmão, a doença cardíaca é outra história: "Mais da metade [do risco] desapareceu dentro de um ou dois anos após o abandono do cigarro", diz Pechacek. As doenças cardíacas são a principal causa de morte entre as mulheres; o câncer de pulmão é a segunda causa.

TV, impostos e tratamento

Os especialistas concordam que o que faz o modelo da Califórnia funcionar é que ele é abrangente e não depende de nenhuma abordagem, uma lição martelada em casa no estudo de Hutchinson.

Por mais criativo que fosse -- os alunos da 10ª série até mesmo reencenaram o testemunho dado por executivos de tabaco perante o Congresso, apenas para ter uma noção dos problemas -- o programa Hutchinson forneceu às crianças um total de apenas 46,75 horas de instrução ao longo de nove anos de escolaridade. Compare isso, diz Peterson, com os US$ 7 bilhões estimados gastos a cada ano pelas empresas tabaqueiras em publicidade e marketing.

"É como uma jangada em um mar revolto", diz Peterson, da educação escolar. "A partir dos resultados deste estudo, concluiríamos que esta jangada não tem nenhuma chance. Portanto, mais e diferentes coisas devem ser feitas".

O que deveriam ser? Cada vez mais, os estados estão se voltando para uma tríade de anúncios de TV, impostos e tratamento.

Na Califórnia, Arizona, Flórida e Massachusetts, as campanhas agressivas de TV e imprensa retratam o fumo não só como pouco saudável, mas também como pouco legal. Na Flórida, os spots televisivos feitos com a ajuda de adolescentes atingem duramente as empresas de tabaco, com anúncios que apresentam imagens de executivos corruptos e cadáveres em sacos para cadáveres. Eufórica e, às vezes, arrogante, a campanha publicitária, chamada "Verdade", é creditada com uma redução de 40% no fumo entre os adolescentes entre 1998 e 2000.

Os impostos sobre o tabaco são outra estratégia: Durante a última década, todos os 50 estados os adotaram, desde uma alta de US$ 1 por maço no Alasca até 35 centavos em Nevada. Alguns sugerem que eles poderiam ser aumentados ainda mais.

Os jovens fumantes "são em algum lugar entre duas a quatro vezes mais receptivos" a aumentos de preços do que os adultos, diz David Levy, PhD, cientista sênior do Pacific Institute for Research and Evaluation em Rockville, Md., e professor de economia na Universidade de Baltimore. Os adolescentes afro-americanos são particularmente sensíveis às oscilações de preços, diz ele.

Só esse fato poderia ser uma arma poderosa: Um estudo publicado na edição de dezembro de 2000 do Journal of the National Medical Association relatou que os adolescentes negros que fumam são mais propensos a desenvolver câncer de pulmão e outros problemas de longo prazo, mesmo que os adolescentes negros como grupo fumem menos do que seus pares brancos. Os pesquisadores acreditam que as diferenças raciais na forma como a nicotina é metabolizada poderiam tornar o tabaco mais letal para os negros.

"Pode-se dizer que é regressivo", diz Levy, dos impostos que afetam desproporcionalmente a juventude negra. "Mas a morte é regressiva".

A melhoria das opções de tratamento é a terceira abordagem. Para muitos fumantes, o pior de deixar de fumar é que é caro; o CDC estima que pode custar até $400 por uma "tentativa de deixar de fumar" de três meses usando o adesivo de nicotina. Infelizmente, o seguro raramente paga.

Alguns estados podem forçar a questão. Em Maryland, uma coalizão de autoridades estaduais e grupos de defesa pretende introduzir o que seria a primeira lei do país exigindo que seguradoras privadas paguem por medicamentos antitabagistas prescritos. "Esta é uma venda difícil, acredite", diz Joan Stine, diretora do Escritório de Promoção da Saúde de Maryland, acrescentando que uma versão anterior da lei foi torpedeada no ano passado pelos HMOs do estado.

"A longo prazo, você economiza dinheiro com essas pessoas se elas pararem de fumar", diz Stine. "Mas [HMOs] não operam a longo prazo".

Não desistindo, mas ainda observando

Uma razão para o foco no tabagismo é que, ao contrário do câncer de mama ou de próstata, não há um teste de triagem amplamente disponível e eficaz para câncer de pulmão em estágio inicial.

Atualmente, o NCI está em meio a um estudo de um ano com 3.000 pacientes, para determinar se as tomografias computadorizadas de baixa dose são mais seguras e mais eficazes do que as radiografias do tórax. De fato, um artigo de revisão na edição de 30 de novembro de 2000 do The New England Journal of Medicine adverte contra "compromissos ou atalhos no rigoroso processo científico necessário para determinar se esta prática é justificada", descobrindo, a partir de sua revisão da literatura até o momento, "não parece haver um impacto dramático na sobrevivência". Eles observam ainda: "Muitas vezes, presume-se que as soluções se tornam prematuramente cuidados médicos padrão antes que os estudos apropriados tenham sido concluídos".

Portanto, a prevenção continua sendo fundamental. Para a Globerson, isso provavelmente significa mais anúncios de TV. Alguns deles a fazem vacilar, mas ela se obriga a assistir.

"Porque isso me faz pensar", diz ela. "Talvez da próxima vez que eu vir o comercial, essa será a próxima vez que eu parar".

Beatrice Motamedi é uma escritora médica e de saúde baseada em Oakland, Califórnia, que escreveu para Hippocrates, Newsweek, Wired, e muitas outras publicações nacionais.