Por Daniel J. DeNoon Do arquivo do médico
A triagem de rotina do câncer pode salvar vidas. Também pode causar sérios danos.
Esta é a "espada de dois gumes" da triagem do câncer, diz Otis Webb Brawley, MD, médico-chefe da Sociedade Americana do Câncer.
"Muitos desses cânceres que tratamos e curamos nunca precisaram ser tratados e curados", diz Brawley. "Eles nunca vão matar aquele paciente".
No cerne do problema está nosso justificável medo do câncer. A mensagem tem sido transmitida para nós: Encontrar os cânceres cedo enquanto eles ainda são curáveis e se livrar deles. Queremos sair sob a sombra da temida palavra C.
Não faz muito tempo, a maioria dos cânceres já estava em seus estágios mais mortíferos e tardios na época em que os médicos puderam detectá-los. Isso ainda é verdade para alguns tipos de câncer, mas com outros - como câncer de mama, câncer de cólon, câncer de colo de útero e câncer de próstata - os avanços no rastreamento do câncer agora tornam possível encontrar muitos tumores em seus estágios mais iniciais.
Alguns destes primeiros cancros se tornarão assassinos. Outros nunca se tornarão. Mas não há uma maneira confiável de dizer qual é qual. Os médicos sentem que suas mãos são forçadas.
"Estamos tratando lesões que nunca viriam à atenção médica se não fosse por testes médicos cada vez mais sensíveis", diz Barnett S. Kramer, MD, MPH, diretor associado para a prevenção de doenças nos Institutos Nacionais de Saúde.
Danos da biópsia
Talvez isso já tenha acontecido com você.
Você se sente perfeitamente bem ao entrar no consultório médico para um check-up. Você recebe um teste de triagem de rotina. Mais tarde, você recebe uma chamada. O teste diz que você pode ter câncer. Você vai precisar de mais testes para ter certeza.
Ontem você era uma pessoa saudável. Hoje você pode ser um paciente com câncer. E você não terá certeza até que você retire um pouco de seu corpo com uma agulha, bisturi ou escopo - uma biópsia - para descobrir se é câncer.
Talvez essa biópsia não tenha doído muito. Talvez tenha doído muito. Ou talvez você seja um dos poucos azarados que sofreram uma lesão grave, como um cólon perfurado ou uma infecção no sangue.
Mas agora você tem um novo problema. Você espera ansiosamente pelo próximo telefonema, aquele que lhe dirá se realmente existem células semelhantes ao câncer em seu corpo.
Se não for câncer, você pode respirar um suspiro de alívio. Se for câncer, você pode pensar que o teste salvou sua vida. Mas talvez não.
A grande maioria das biópsias de rastreamento acionadas e positivas para o câncer detectam células nos estágios mais precoces de se tornar um câncer.
Isso é bom, não é? Cânceres em estágios iniciais geralmente são curáveis. Mas há um senão, diz Kramer.
"Infelizmente, neste momento estamos diagnosticando um grande número de pessoas sem conhecimento suficientemente preciso para poupar aqueles que não precisam ser tratados do tratamento", diz Kramer. "Nós as tratamos, mas temos que aceitar a possibilidade de que haja um tratamento excessivo".
Nem todos os cancros matam
Em 1924, um médico da Johns Hopkins chamado Joseph Bloodgood observou que quanto mais cedo um câncer era detectado, mais tempo os pacientes sobreviviam. Em um famoso editorial do New York Times, ele previu que os futuros testes de triagem do câncer praticamente eliminariam o câncer, detectando lesões em seu estágio inicial.
Bloodgood estava certo de que melhores testes de triagem apareceriam. E ele estava certo de que o diagnóstico anterior aumenta a sobrevivência, embora nem sempre da maneira que ele previu. O diagnóstico precoce pode aumentar o tempo que as pessoas vivem com câncer sem necessariamente deixá-las viver mais tempo.
Mas o Bloodgood estava errado sobre a eliminação do câncer. Os índices de câncer caíram desde o início da triagem de rotina, mas eles não caíram de um penhasco. Entre 1975 e 2007, a taxa de mortalidade por câncer nos EUA caiu de 200 para 178 mortes por 100.000 pessoas.
Os médicos estão rastreando alguns dos maiores assassinos de câncer do mundo. A triagem é rotina para os cânceres de mama, próstata, cólon e colo de útero. Os fumantes são examinados para detectar câncer de pulmão. As taxas de cura estão em alta. As taxas de morte estão em baixa - mas não tanto quanto as taxas de cura seriam previstas.
Por quê? Como observa Brawley, muitos dos cânceres que estamos detectando e a cura nunca teriam matado. Alguns cancros são, ou se tornam, benignos. Alguns "remetem espontaneamente", o que significa que vão embora. Alguns - os médicos os chamam de "indolentes" - crescem tão lentamente que uma pessoa morreria de outra coisa.
"O tratamento excessivo é um tratamento que não era de todo necessário porque o tumor não precisava ser tratado", diz Kramer. "Há cada vez mais evidências de que existe um crescente pool desses tumores".
O lado negativo do tratamento do câncer
Sem dúvida: O tratamento do câncer salva muitas vidas. Mas é grave, muitas vezes envolvendo cirurgia, drogas tóxicas e/ou radiação. O tratamento pode cicatrizar e danificar corpos, aumentar o risco de outros tipos de câncer e reduzir a qualidade e a duração da vida de uma pessoa.
Vale a pena se isso salvar sua vida. Mas e se não o fizer? Muitas pessoas têm que aceitar os riscos da triagem rotineira do câncer para que uma pessoa possa se beneficiar. E quando um câncer é encontrado, o tratamento não é uma caminhada no parque.
"Nós fazemos cirurgias de grande porte. Damos radiação, um conhecido carcinógeno. Damos quimioterapia, também um conhecido carcinógeno", diz Kramer. "É difícil tornar uma pessoa saudável melhor do que ela, e isso são os testes de triagem de barras muito altos que devem ser claros".
No entanto, a maioria dos médicos concordaria que seria errado não tratar pessoas com câncer precoce, diz Stefan Gluck, MD, oncologista do Centro Integral de Câncer da Universidade de Miami Sylvester.
"Com qualquer câncer, mesmo o menor pode ser muito agressivo", diz Gluck. "Não acredito que seja errado encontrar o câncer cedo e se livrar dele".
Vivendo com Incerteza: Os limites da ciência
A maior necessidade não atendida na pesquisa do câncer talvez seja encontrar testes que nos digam quais tumores precisam ser tratados.
"O que precisamos fazer como cientistas é encontrar melhores testes. Os testes que são mais específicos, mais baratos, não caros e cinco a 15 anos depois mostram que estamos detectando mais cânceres e menos pessoas estão morrendo", diz Gluck. "Mas se os testes detectarem o mesmo número de cânceres e o mesmo número de pessoas estão morrendo, um teste não é eficaz".
Quase todos os pacientes tratados por câncer detectado acreditam que seu tratamento curou seu câncer e salvou suas vidas. Mas muitos deles, se não a maioria, nunca precisaram ser curados. Eles foram sobrediagnosticados e tratados em demasia.
"Infelizmente neste momento ficamos com o diagnóstico de um grande número de pessoas sem conhecimento preciso o suficiente para poupar aqueles que não precisam ser tratados", diz Kramer. "E como o câncer é uma doença tão temível, muitas vezes sentimos que os pacientes não podem tolerar ficar sem tratamento".
O câncer de próstata oferece um bom exemplo. De acordo com a Força Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF), "Uma grande maioria dos homens que estão sendo tratados se sairia bem sem tratamento". No entanto, nos Estados Unidos, 90% desses homens optam pelo tratamento.
"Temos uma cultura de tratamento agressivo dos cânceres, mas sabemos que todos esses homens não precisam ser tratados", diz Kramer.
Outro exemplo é a forma mais temida de câncer de pele: o melanoma. As taxas de melanoma subiram desde o final dos anos 80. A maior parte do aumento está nos primeiros cancros detectados à medida que o exame de pele se tornou mais comum. Mas os casos de melanoma em estágio tardio não diminuíram, diz Kramer. Nem a taxa de mortalidade.
Brawley concorda. "Não posso citar um estudo mostrando que a triagem do melanoma definitivamente salva vidas", diz ele. "Nós curamos alguns melanomas que não precisam ser curados".
Ninguém quer viver com câncer. Ninguém quer ser sobrediagnosticado ou supertratado. É que queremos - precisamos - respostas que a ciência médica ainda não tem.
"O que realmente precisamos é de uma definição de câncer do século 21 para que possamos nos afastar da triagem e diagnóstico do século 20 usando uma definição de câncer dos anos 1840", diz Brawley.
Há limites para a ciência, diz Susan G. Fisher, PhD, professora e presidente da Cátedra de Ciências da Saúde Pública da Universidade de Rochester, N.Y.
"As pessoas estão desconfortáveis e preocupadas porque pensam que recomendamos menos exames em alguns grupos", diz ela. "A mensagem para o público é que a ciência é difícil". À medida que obtemos mais e mais informações, ficamos mais inteligentes sobre nossos conselhos". As evidências mais recentes dizem que em grupos de baixo risco, estamos criando mais problemas do que benefícios com a triagem precoce".
Tela ou Não Tela?
Algumas pessoas correm maior risco de ter câncer do que outras. Por exemplo, as mulheres podem ter herdado genes que aumentam seu risco de câncer de mama. Ou elas podem ser fumantes, aumentando o risco de câncer de pulmão.
Para as pessoas em risco de câncer, os benefícios da triagem muitas vezes superam os danos. Para aqueles que não correm risco, decidir se devem ser submetidos ao exame de câncer pode ser uma decisão acertada.
A USPSTF recomenda a triagem de rotina - ou seja, para pessoas em risco normal - para apenas três cânceres:
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A mamografia de rastreio do câncer de mama é recomendada para todas as mulheres de 50 a 74 anos. As mulheres com menos de 50 anos devem pesar os benefícios e danos antes de decidir fazer a mamografia de rastreamento.
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A triagem do câncer de cólon é recomendada para todos os adultos de 50 a 75 anos de idade.
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O exame do câncer cervical a cada três anos através de Papanicolau é recomendado para todas as mulheres de 21 a 65 anos. Aos 30 anos, as mulheres podem optar pela triagem a cada cinco anos com uma combinação de testes de Papanicolaou e testes de papilomavírus humano (HPV).
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Grupos como a American Cancer Society e o Instituto Nacional do Câncer dizem que a triagem por TC deve ser oferecida àqueles com alto risco de câncer de pulmão. Isso inclui fumantes e ex-fumantes de 55 a 74 anos que fumaram por 30 anos ou mais e continuam fumando ou pararam de fumar nos últimos 15 anos. Um maço de ano é o número de maços de cigarros fumados por dia multiplicado pelo número de anos que uma pessoa fumou. Suas diretrizes são baseadas em pesquisas que mostraram que a triagem CT diminui a chance de morte em geral, mas aumenta a chance de ter um falso alarme que requer mais testes.
A USPSTF diz que não há provas suficientes para recomendar ou contra a triagem de rotina para cânceres de bexiga, oral e de pele. O painel aconselha contra a triagem de rotina para câncer de ovário, pancreático, próstata e testicular.
Se você não tiver certeza de quais exames de câncer são recomendados para você - ou se não tiver certeza de que deseja fazer esses exames - converse com seu médico. Peça os prós e os contras dos testes, à luz de suas preferências, da saúde geral e do histórico familiar.
