A inversão de Roe V. Wade pode ir muito além do aborto

Por Tara Haelle

24 de junho de 2022 -- Kami, mãe de uma filha no centro do Texas, perdeu três gestações em 2008. A terceira quase a matou.

O embrião foi implantado em uma das trompas de falópio conectando seus ovários ao seu útero. Como as trompas de falópio não podem se esticar para acomodar um feto, as pacientes devem se submeter à cirurgia para remover o embrião antes da ruptura da trompa, o que pode causar sangramento interno e morte.

Mas quando Kami - que não queria usar seu sobrenome porque temia assédio - foi submetida a uma ultra-sonografia para iniciar o processo de extração do embrião, seu médico calculou mal a extensão da gravidez e lhe disse para voltar dentro de algumas semanas.

Ela acabou voltando, mas somente depois de desmaiar na banheira e acordar em uma piscina de seu próprio sangue. A trompa de Falópio havia rompido e, para removê-la, era necessária uma cirurgia de emergência.

Histórias como a de Kami poderiam se tornar mais comuns no rescaldo da decisão da Suprema Corte dos EUA de derrubar Roe v. Wade, o caso de 1973 que criou o direito a um aborto.

Especialistas temem que as leis antiaborto que entram em vigor nos Estados Unidos após a decisão do tribunal levem a um limbo médico e legal para milhares de pessoas como Kami - pessoas com condições reprodutivas incomuns cujos tratamentos envolvem o término de gravidezes ou a destruição de embriões.

Vagas exceções - Preocupações imediatas 

De acordo com o Instituto Guttmacher, um grupo sem fins lucrativos para a saúde reprodutiva, 13 estados têm atualmente leis que tornam o aborto ilegal na ausência do Roe. A partir da tarde de sexta-feira, horas após a decisão, pelo menos quatro estados já proibiram o aborto. Dakota do Sul, Kentucky e Louisiana, todos tinham leis de gatilho que entraram em vigor no momento em que Roe foi derrubado. No Missouri, o procurador-geral e o governador tomaram medidas para ativar a proibição do aborto naquele estado.

Nove outros estados têm leis que proibiriam ou restringiriam severamente o aborto sem um direito federal ao procedimento.

Cada uma dessas leis cria exceções que permitem a interrupção de uma gravidez para evitar a morte da pessoa grávida. Mas a linguagem das disposições nem sempre é precisa na descrição do significado dessas exceções na prática, de acordo com Elizabeth Nash, a principal associada política para questões estaduais no Instituto Guttmacher.

"Estas exceções foram concebidas para serem extraordinariamente estreitas. Estas não foram realmente concebidas para serem exceções utilizáveis", diz Nash. "Há tanta desinformação sobre o aborto que provavelmente há legisladores por aí que pensam que ele nunca é necessário para salvar uma vida".

Gestações Tubais

Um dos melhores exemplos de interrupção da gravidez que é necessário para evitar a morte é no caso de uma gravidez ectópica como a da Kami. Sem tratamento para terminar a gravidez, o embrião acabará crescendo tão grande que o tubo se rompe, causando um sangramento maciço que pode matar a mãe.

A maioria das leis estaduais relativas ao aborto exclui o tratamento da gravidez ectópica, de acordo com Nash. Mas, "se o Estado não excluir a gravidez ectópica de todos os regulamentos, então as pessoas podem não ser capazes de obter os cuidados que precisam quando precisam", disse ela.

A atual lei do aborto no Texas, por exemplo, proíbe o término de uma gravidez após 6 semanas, ou após a atividade cardíaca se tornar presente. A atividade cardíaca pode estar presente em casos de gravidezes ectópicas, que representam entre 1% e 2% de todas as gravidezes e são a principal causa de mortes maternas no primeiro trimestre, e o tratamento termina definitivamente a vida do embrião ou do feto na trompa de Falópio, diz Lisa Harris, MD, PhD, ob-gyn e médica ética na Universidade de Michigan.

Harris disse que ela nunca duvidou que uma gravidez ectópica não pode resultar em um nascimento vivo. Mas ela lembrou um encontro com um estudante de medicina em uma equipe cirúrgica para uma gravidez ectópica que disse: "Então você vai tirá-la do tubo e colocá-la no útero, certo?".

"Foi um momento assustador", lembrou Harris. Ela considerou o procedimento como uma "cirurgia óbvia, salvadora de vidas", mas a estudante - cuja sugestão era efetivamente uma impossibilidade médica - viu-o "como um aborto, como a morte de um embrião ou feto".

Harris diz que não está preocupada que os médicos deixem de tratar gestações ectópicas em um mundo pós-Roe. Ao contrário, ela se preocupa com duas outras possibilidades: Uma promotora excessivamente zelosa pode não acreditar que se trata de uma gravidez ectópica e apresentar queixa; ou as leis farão com que os médicos adivinhem suas decisões clínicas para as pacientes.

"O que significa, no meio da noite, quando alguém chega com uma gravidez ectópica de 10 semanas com um batimento cardíaco, é que o médico pode hesitar", diz Harris. Apesar de conhecer o tratamento adequado, o médico pode querer falar primeiro com um advogado ou um especialista em ética para garantir que eles sejam cobertos legalmente. "E conforme esse processo se desenrola, o que pode levar horas ou dias, a pessoa pode ter uma complicação", diz ela. 

Não tratar uma gravidez ectópica seria negligência médica, mas "alguns médicos podem não fornecer o padrão de cuidado que normalmente teriam fornecido porque não querem correr o risco de infringir a lei", diz ela.

Ainda mais ambíguos são as gravidezes ectópicas anuais, onde a implantação ocorre na junção de uma trompa de falópio e o útero. Essas gestações, que constituem 2% a 4% de todas as gestações tubárias, são imediatamente adjacentes ao útero. Se um aborto é definido como o término de um embrião ou feto no útero, não está claro como tal definição legal se aplicaria a essas gestações.

Um ginecologista não consideraria o término de uma gravidez ectópica como um aborto, mas "não se trata de lógica ou significado clínico", diz Harris. "Isto são pessoas fora da medicina determinando que todas as gestações devem continuar, e quando você pensa em uma proibição dessa forma, você poderia ver porque um médico teria medo de terminar uma gravidez, se ela poderia ser viável no futuro ou não".

Isso é verdade mesmo se a gravidez estiver totalmente localizada no útero. Harris descreveu uma paciente grávida que ela viu que tinha viajado do Texas para Michigan com um feto que tinha um defeito letal.

O feto tinha "uma anomalia onde os pulmões não podiam se desenvolver, onde não existiam rins". Não havia nenhuma chance deste bebê poder nascer e viver. Seus médicos foram muito claros de que nunca haverá um bebê que [ela] possa levar para casa no final desta gravidez, mas eles não terminariam sua gravidez porque isso seria um aborto", diz Harris.

A lei texana "não faz concessões para que uma gravidez resulte em um bebê ou não", diz Harris. "A lei, na verdade, apenas diz que todas as gravidezes devem continuar".

Redução seletiva

Como as leis sobre aborto em diferentes estados podem afetar a redução seletiva, que é usada em algumas gravidezes para reduzir o número total de fetos que uma pessoa carrega, é ainda mais ambíguo. O objetivo da redução seletiva é diminuir os riscos à saúde da pessoa grávida e aumentar a probabilidade de sobrevivência para os fetos restantes. A atual lei texana proíbe estes procedimentos.

Alguém grávida com quíntuplos, por exemplo, pode buscar a redução da seleção para reduzir o resultado da gravidez para trigêmeos ou gêmeos. Um procedimento relacionado, a interrupção seletiva, é usado para interromper a vida de um feto com anormalidades enquanto a gravidez dos irmãos in utero do feto continua.

O advento dos métodos de reprodução assistida, como a fertilização in vitro (FIV), aumentou muito a incidência de múltiplos de maior ordem, aqueles com três ou mais fetos. O primeiro bebê de FIV nasceu em 1978. Em 1998, a taxa de nascimentos múltiplos de ordem maior era de 1,9 por 1000 nascimentos - cinco vezes o número de nascimentos em 1980. Desde então, a taxa diminuiu quase pela metade, para 1 por 1000 nascimentos, mas com 3,75 milhões de nascimentos vivos por ano, ainda são muitas gravidezes com múltiplos de ordem mais alta.

O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas não fornece orientação explícita sobre quando se justifica a redução seletiva, mas seu parecer do comitê sobre a redução da gravidez multifetal fornece uma estrutura ética para os prestadores de serviços quando aconselham pessoas com gravidezes de três ou mais fetos. Como várias leis estaduais que proíbem o aborto afetariam essas decisões? Ninguém sabe.

"A redução seletiva termina a vida de um feto ou embrião, mas não termina a gravidez", diz Harris. "Então, se a gravidez continua, mas mata um embrião ou feto, isso é um aborto?"

"A Questão da Hora"

Harris e outros médicos são assombrados por casos médicos potenciais em que a continuação de uma gravidez pode resultar na morte da pessoa que carrega o feto, mas em que tal morte pode não ser tão iminente que a lei permita a interrupção imediata da gravidez.

Michael Northrup, MD, pediatra em Winston-Salem, Carolina do Norte, lembrou um caso particularmente terrível que ilustra o perigo de decidir quando a vida de alguém está "suficientemente" em perigo para se qualificar como uma exceção à proibição do aborto.

A menina de 14 anos de idade tinha lúpus grave e insuficiência renal que exigia tratamento com metotrexato e diálise imediata para substituir seus eletrólitos. Um teste padrão de gravidez pré-tratamento revelou que ela estava carregando uma criança há pelo menos 10 semanas. Sua gravidez apresentava dois problemas. O metotrexato é tão severamente tóxico que às vezes é usado para terminar a gravidez. Mesmo em baixas doses, os fetos que sobrevivem geralmente apresentam deformidades graves. Além disso, a diálise requer a administração de um diluente de sangue. Se a adolescente abortou ao tomar um anticoagulante durante a diálise, ela correu o risco de sangrar até a morte.

O tratamento poderia ser adiado até a semana 24 da gravidez, quando o parto poderia ser tentado, mas a paciente provavelmente não teria nenhuma função renal até então. Além disso, às 24 semanas, era improvável que o bebê sobrevivesse de qualquer maneira. 

Northrup diz que se ela tivesse escolhido esse caminho, "não tenho certeza se ela teria conseguido". Esta era uma família religiosa, pessoas que eram muito crentes. Eles tiveram seu chefe de igreja, que rapidamente determinou que o melhor para sua saúde era interromper imediatamente esta gravidez e receber o tratamento que ela precisava para seu corpo".

Tal situação se qualificaria para uma interrupção de emergência? A menina não iria morrer dentro de 24 ou 48 horas, mas pode não ter sido possível identificar a hora da morte dentro de um dia ou dois.

"A família estava triste, mas eles fizeram essa escolha, e eu me pergunto, teríamos que justificar isso com essas novas leis"? diz Northrup. "Você definitivamente se preocupa, estando na poltrona, 'Isto conta o suficiente? Será que ela está perto da morte? "

A mesma pergunta surge quando a água de alguém quebra no início do segundo trimestre. Como um parto ao vivo seria altamente improvável, dada a idade do feto, o padrão de cuidado é oferecer a interrupção da gravidez para evitar uma infecção grave, diz Harris. Mas se a infecção ainda não se desenvolveu - mesmo que seja provável que se desenvolva em breve - os médicos em um estado que proíbe o aborto não seriam capazes de oferecer a interrupção da gravidez. Mas à medida que os provedores esperam que uma infecção se desenvolva, o risco da pessoa morrer de uma infecção aumenta rapidamente.

"Qual é a probabilidade de alguém precisar morrer para que isso conte para obter um aborto que preserve a vida?" perguntou Harris. "Essa, eu acho, é a questão do momento".

Diferentes instituições podem decidir determinar seus próprios limites de risco. Um hospital, por exemplo, pode decidir que qualquer ameaça à saúde que esteja associada a um risco de 10% de morte se qualifica para um aborto que salva vidas. Mas para muitas pessoas, uma chance de 1 em cada 10 de morrer é bastante alta.

"Quem pode decidir o que é significativo?" Harris perguntou, especialmente se a paciente já é mãe de crianças vivas e não quer correr nenhum risco de ficar órfã por causa de uma gravidez com complicações graves.

"A questão é que isto é muito mais complicado do que qualquer um realmente sabe, muito mais complicado do que qualquer legislador ou justiça poderia saber, e cria todo tipo de ambiguidades complicadas, algumas das quais podem resultar em danos para as mulheres", diz ela. "Sou médica há quase 30 anos, e todas as semanas, às vezes todos os dias, sinto-me humilhada pelo quão complicada é a gravidez e como são complicadas as situações do corpo e da vida das pessoas".

É isso que torna tão perigoso para os formuladores de políticas "inserir-se na prática médica", diz Nash. Ela se preocupa com as ramificações legais da derrubada de Roe, tais como a acusação de pessoas que se submetem ilegalmente a um aborto ou de médicos que realizam um procedimento que um juiz considera uma violação da lei do aborto.

"Já existem promotores locais que abusaram da lei para ir atrás de pessoas que administraram seus próprios abortos", diz Nash. "Lei de aborto criminal, homicídio fetal, negligência infantil, prática de medicina sem licença - estas são coisas sob as quais as pessoas foram realmente presas e condenadas".

Algumas leis podem ter como alvo a pessoa que procura um aborto, enquanto outras podem ter como alvo os médicos que fornecem abortos, ou mesmo pessoas que simplesmente ajudam alguém a obter um aborto, como faz a lei do Texas. No próprio estado de Harris, em Michigan, um grupo de legisladores republicanos introduziu recentemente um projeto de lei que prenderia provedores de aborto por até 10 anos e qualquer pessoa que criasse ou distribuísse medicamentos para aborto por até 20 anos.

Michigan Gretchen Whitmer, uma democrata que chamou a legislação proposta de "perturbadora" e "enfurecedora", quase certamente vetaria o projeto de lei, mas é apenas uma das dúzias já apresentadas ou que se espera que sejam apresentadas em todos os EUA.

A organização antiaborto National Right to Life publicou uma "lei abortiva modelo pós-Roe" para que os Estados adotem. O modelo inclui uma isenção para abortos que, "com base em julgamento médico razoável, [eram] necessários para evitar a morte da mulher grávida" - mas, novamente, não esclarece o que isso significa na prática

Palestras de estranhos

Quatro anos depois de quase morrer, Kami deu à luz uma menina saudável após uma gravidez sem complicações. Mas sua jornada para ter mais filhos apresentou mais desafios.

Dois anos após o nascimento de seu filho, ela teve outra gravidez ectópica. Seu médico enviou-lhe receitas de medicamentos que acabariam com essa gravidez, mas um farmacêutico se recusou a preencher a receita.

"Você sabe que estes são medicamentos muito sérios", perguntou-lhe o farmacêutico. Ela os tomou uma vez antes para outra gravidez ectópica. Ela estava com sua filha, sentindo-se devastada por perder mais uma gravidez desejada. Ela simplesmente queria pegar o remédio e ir para casa.

"'Então você está tentando fazer um aborto barato', diz ele, e 30 cabeças se viraram e olharam para mim. A farmácia inteira ouviu", diz Kami.

Ela disse ao farmacêutico que ela tinha abortado. Ela diz que ele respondeu com: "Então você tem um bebê morto em seu corpo".

Mesmo depois que seu médico ligou para insistir em preencher a encomenda, o homem se recusou a preenchê-la.

Kami saiu sem a receita médica, e seu médico realizou uma dilatação cirúrgica e curetagem para remover o embrião de sua trompa de Falópio sem pagar nada.

Kami mais tarde tentou novamente ter mais filhos. Ela sofreu outra ruptura da trompa que, segundo ela, quase a matou.

"Havia uma tal sensação de dor sabendo que eu não poderia ter mais filhos, mas também o alívio de saber que não tenho que passar por isso novamente", diz Kami.

Agora, porém, com a Suprema Corte tendo derrubado Roev. Wade, ela tem uma nova preocupação: "Que minha filha não tenha os mesmos direitos e acesso aos cuidados de saúde que eu tive".