Médicos ainda prescrevem em excesso Fluoroquinolones apesar dos riscos

Por Nick Tate

5 de julho de 2022 - Quando Amy Moser teve uma simples infecção do trato urinário na casa dos 20 anos, seu médico prescreveu Cipro, um poderoso antibiótico usado para tratar o antraz e algumas das mais temíveis infecções bacterianas.

Quase duas semanas após terminar seu tratamento, sua rótula esquerda se deslocou enquanto ela experimentava um traje de banho em uma loja de varejo. Pouco tempo depois, ela teve rupturas dolorosas nos ligamentos dos pulsos, depois seu ombro deslocado, seguido de três lágrimas do tendão de Aquiles.

"Foi quando eu me desfiz", diz Moser, um blogueiro da Phoenix e autor de livros. "A partir daquele momento, por quase 2,5 anos, tive novas lágrimas de tendão a cada poucas semanas".

Os médicos de Moser não tinham resposta para o que estava causando seus ferimentos, todos os quais exigiam reparos cirúrgicos. Uma mãe casada de três filhos, de outra forma ela era saudável e em forma. Então, depois de seu terceiro tiro de Aquiles, ela recorreu ao site da FDA para obter respostas. Lá, ela encontrou muitos avisos sobre os efeitos colaterais da Cipro, Levaquin e outras chamadas fluoroquinolonas, incluindo os riscos de lesões nos tendões e ligamentos.

"Quando todas as rupturas começaram a acontecer, meu médico continuou me perguntando se eu já havia tomado Levaquin, e cada vez que eu estava assim, 'Não'. Então eu fiz o que todos os médicos não querem que você faça: Eu pesquisei 'Levaquin no Google'", ela se lembra.

Sua busca levou a avisos da FDA e artigos sobre a possibilidade de rupturas de tendões e ligamentos com fluroquinolonas.

"Foi a primeira vez que ouvi essa palavra 'fluroquinolones', e encontrei Cipro nessa lista... e percebi que tinha acabado de me receitar isso antes de tudo começar", diz ela.

Isso foi há 12 anos. Desde então, a FDA tem emitido mais avisos sobre os riscos da fluoroquinolona. Naquela época, Moser, agora com 40 anos, teve mais de 30 cirurgias para corrigir rupturas e lesões tendinosas, incluindo uma substituição de joelho duplo este ano.

"Estou com dores crônicas o tempo todo", diz ela. "Estou cronicamente ferido. Tenho muitas lágrimas que não consertei porque são muito complicadas e não sei se o resto do meu corpo pode lidar com a tensão de recuperação dessas cirurgias".

A de Moser dificilmente é um caso isolado. Desde os anos 80, mais de 60.000 pacientes relataram centenas de milhares de eventos sérios ligados às fluoroquinolonas à FDA, incluindo 6.575 relatos de mortes.

Os efeitos colaterais mais comuns foram ruptura dos tendões, bem como sintomas neurológicos e psiquiátricos. Mas os especialistas estimam que apenas 1% a 10% de tais eventos são relatados à FDA. Isso sugere que as fluoroquinolonas podem ter prejudicado centenas de milhares de pessoas somente nos Estados Unidos, diz Charles Bennett, MD, hematologista da Faculdade de Farmácia da Universidade da Carolina do Sul, em Columbia.

No entanto, apesar dos muitos relatórios de pacientes e dos avisos da FDA sobre efeitos colaterais perigosos, muitos médicos continuam prescrevendo erroneamente fluoroquinolonas para infecções simples do trato urinário, infecções sinusais e problemas respiratórios melhor tratados com antibióticos menos arriscados.

"Provavelmente há prescrição excessiva por parte dos médicos de cuidados primários, para infecções do trato urinário e infecções respiratórias, quando poderia haver alternativas mais seguras de usar", diz Amesh Adalja, MD, especialista em doenças infecciosas e acadêmico sênior do Centro Johns Hopkins para Segurança da Saúde.

"Eu diria que este é provavelmente o caso no ambiente ambulatorial, não necessariamente no ambiente hospitalar ou entre médicos de doenças infecciosas ... mas eu acho importante dizer que ainda há alguns usos judiciosos das fluoroquinolonas", diz ele. "No entanto, provavelmente há muito uso injustificado de fluoroquinolones junto com muitos outros antibióticos no ambiente de cuidados primários".

Avisos da FDA sobre Fluoroquinolones

As fluoroquinolonas são uma classe de antibióticos de amplo espectro utilizados há décadas para tratar certas infecções bacterianas.

As fluoroquinolonas aprovadas pelo FDA incluem ciprofloxacina (Cipro), ciprofloxacina comprimidos de liberação prolongada, delafloxacina (Baxdela), gemifloxacina (Factive) levofloxacina (Levaquin), moxifloxacina (Avelox) e ofloxacina (Floxin). Mais de 60 versões genéricas destes medicamentos de marca também estão no mercado, tornando-os entre os antibióticos mais prescritos nos Estados Unidos.

Nas últimas duas décadas, uma ampla gama de efeitos colaterais para a saúde física e mental tem sido ligada às fluoroquinolonas. Como resultado destes "relatórios de eventos adversos" e de pesquisas publicadas na literatura médica, a FDA tem exigido uma série crescente de avisos e mudanças de rótulos de segurança para os médicos que prescrevem estes medicamentos.

• Em 2008, a FDA acrescentou pela primeira vez uma "caixa preta" de advertência às fluoroquinolonas, citando um risco maior de tendinite e ruptura tendinosa em pacientes que receitaram esses medicamentos.

• Em 2011, a agência exigiu que o rótulo de alerta incluísse riscos de agravamento dos sintomas para aqueles com miastenia gravis, uma doença auto-imune crônica que causa fraqueza muscular, problemas de visão e problemas de fala.

• Em 2013, os reguladores exigiram etiquetas atualizadas observando o potencial de neuropatia periférica irreversível (danos graves aos nervos).

• Em 2016, a FDA emitiu seu aviso mais forte contra o uso de tais antibióticos para infecções bacterianas simples - tais como infecções do trato urinário sem complicações (IU), sinusite aguda e bronquite aguda - dizendo que a "associação de fluoroquinolonas com efeitos colaterais incapacitantes e potencialmente permanentes envolvendo tendões, músculos, articulações, nervos e o sistema nervoso central ... supera os benefícios para os pacientes".

• E, em 2018, os reguladores exigiram mudanças na rotulagem de segurança para incluir avisos sobre os riscos de aneurisma da aorta - um aumento do vaso principal que fornece sangue ao corpo - e efeitos colaterais para a saúde mental e sérios distúrbios de açúcar no sangue.

Mas os reguladores da FDA deixaram de proibir o uso de fluoroquinolona no tratamento de infecções bacterianas, citando os benefícios para certas condições.

"Para alguns pacientes, os benefícios das fluoroquinolonas podem continuar superando os riscos para o tratamento de infecções bacterianas graves, tais como pneumonia ou infecções intra-abdominais", disse Scott Gottlieb, ex-comissário da FDA, MD, "mas existem outros riscos sérios e conhecidos associados a estes antibióticos fortes que devem ser cuidadosamente ponderados ao considerar seu uso".

Em dezembro de 2021, um estudo publicado na revista JAMA Network Open descobriu que as advertências da FDA podem ter ajudado a diminuir a prescrição dos medicamentos em pacientes do Medicare. Mas nem todos os médicos foram sensíveis a essas advertências, os pesquisadores descobriram.

"Um declínio geral na mudança ao longo do tempo e uma mudança imediata na prescrição de fluoroquinolona foi observada após a advertência da FDA de 2016", os autores concluíram. "Alguns médicos, como os médicos de cuidados primários, foram mais sensíveis às advertências da FDA do que outros. ... As descobertas deste estudo sugerem que a identificação da associação de características médicas e organizacionais com as práticas de prescrição de fluoroquinolona poderia ajudar a desenvolver mecanismos para melhorar a desadopção".

Alguns críticos dizem que a FDA deveria fazer mais para destacar os perigos das fluoroquinolonas e exigir que médicos e pacientes assinem formulários de consentimento de lista de verificação para mostrar que estão cientes dos potenciais efeitos colaterais desses medicamentos.

Rachel Brummert, uma defensora dos pacientes que faz parte de um conselho consultivo do consumidor da FDA, acredita que a FDA precisa melhorar sua comunicação aos médicos sobre os riscos da fluoroquinolona e ficar mais dura com aqueles que continuam a prescrever inadequadamente as drogas.

"Acho que precisa haver um sistema em vigor, no qual, se algo vem da FDA a respeito de um medicamento, o médico tem que assinar, o paciente tem que assinar e marcar que eles entendem que existem estes avisos de 'caixa preta'", diz Brummert, 52, um representante no Comitê Consultivo de Dispositivos Médicos da FDA.

Como exemplo, ela aponta para as leis médicas da Austrália que exigem que médicos e pacientes assinem uma lista de verificação antes que qualquer prescrição de fluoroquinolona seja aprovada.

"Quando um médico prescreve um antibiótico de fluoroquinolona, há uma lista de verificação - o paciente tem uma infecção, é uma infecção simples, eles têm alergias?", observa ela. "E você não pode sequer tirar a receita - ela nem sequer imprime, não entra no sistema - a menos que você verifique todas as caixas. Mas nós não fazemos isso aqui. Não temos esse tipo de sistema neste momento".

Brummert diz que tal sistema pode ter evitado o mal de tomar Levaquin que seu médico receitou para uma suspeita de infecção sinusal em 2006.

Logo depois que ela começou a tomar o antibiótico, ela rompeu seu tendão de Aquiles, exigindo uma cirurgia. Em 2009, ela tinha tido três rupturas, cada uma precisando de reparos cirúrgicos. Até o momento, ela já fez mais de 30 cirurgias para corrigir rupturas do tendão. Ela também teve convulsões, problemas de pressão arterial, depressão, dor crônica e problemas de memória que ela atribui a tomar Levaquin.

Acontece que seu médico diagnosticou mal sua condição - um passo errado que teria sido evitado com um sistema como o da Austrália, que exige que os médicos verifiquem a presença de uma infecção bacteriana através de um simples teste antes de prescrever uma fluoroquinolona.

"Quando recebi o Levaquin, foi por uma suspeita de infecção sinusal que eu nem sequer tinha em primeiro lugar", observa ela. "Então, eu tomei o Levaquin basicamente para nada. Mas o que eu teria perguntado ao meu médico se soubesse: "Por que eu deveria tomar algo tão forte para uma infecção tão simples?".

"Parece-me senso comum agora que você não prescreve algo que pode matar o antrax para uma simples infecção sinusal". É como uma bomba atômica matando um mosquito. Concordo que existem usos para estas drogas, mas elas estão sendo prescritas em excesso. E assim, aqui estou eu 16 anos depois - ainda estou rompendo, ainda estou sendo operado e ainda estou com dores - tudo por algo para o qual eu nem sequer precisava de remédios".

As diretrizes devem ser mais fortes?

Então, por que tantos médicos continuam prescrevendo fluoroquinolonas para infecções simples? Adalja e outros especialistas dizem que várias coisas estão em ação.

Por um lado, observa Adalja, as fluoroquinolonas são antibióticos de amplo espectro que são eficazes contra germes perigosos, incluindo infecções bacterianas "gram-negativas", e são "100% biodisponíveis". Isso significa que eles são tão eficazes quando administrados em forma de comprimidos como se fossem colocados diretamente em uma veia. Portanto, elas podem ser usadas em um ambiente ambulatorial ou para permitir que um paciente tenha alta de um hospital mais cedo porque não precisam de um intravenoso para receber tratamento.

"Ainda há alguns usos para estes medicamentos porque eles são tão biodisponíveis, e eu acho que isso impulsiona parte do uso, e esses são usos legítimos, sabendo que há riscos quando você o faz", diz ele. "Mas nenhuma droga está sem riscos, e você tem que pesar os riscos e benefícios - é disso que se trata a medicina: decidir qual é a melhor droga para um paciente".

Mas Adalja diz que a prescrição excessiva de fluoroquinolonas faz parte da tendência maior do uso excessivo de antibióticos. Isso está aumentando a resistência aos antibióticos, o que, por sua vez, é outra coisa que leva os médicos a recorrer à Cipro e outras fluoroquinolonas depois que outros medicamentos se mostraram ineficazes.

"Não se pode separar isto do fato de que 80% das prescrições de antibióticos no ambiente ambulatorial são provavelmente ilegítimas ou não justificadas", observa ele. "E como as fluoroquinolonas são drogas altamente eficazes contra certos patógenos, elas são o remédio para muitas pessoas que estão receitando antibióticos".

É por isso que os pacientes devem ser cautelosos sempre que um médico prescrever uma fluoroquinolona, ou qualquer droga para tratar uma suspeita de infecção, diz ele.

"Sempre que um paciente recebe a prescrição de um antibiótico por um médico, ele deve perguntar: 'Eu realmente preciso deste antibiótico? Essa deveria ser a primeira pergunta que eles fazem", ele aconselha. "E se eles estiverem recebendo uma fluoroquinolona, talvez queiram perguntar: 'Este é o melhor antibiótico para mim?"".

O que você pode fazer

Brummert e Moser dizem que estão compartilhando suas histórias para aumentar a conscientização sobre os perigos das fluoroquinolonas.

Moser publicou em seu blog um livro sobre suas experiências, The Magnificent Story of a Lame Author (A Magnífica História de um Autor Coxo), e fornece uma riqueza de recursos ao consumidor: Montanhas e Sementes de Mostarda.

"Por mais que eu odeie o que me aconteceu, isso me colocou em um lugar onde estou feliz por poder informar outros pacientes", diz ela.

Brummert complementa seu trabalho de advocacy como conselheira da FDA com materiais úteis que ela fornece em seu website: Drugwatch.com.

"Dor de propósito - é assim que eu chamo", diz ela. "Não posso mudar o que me aconteceu, mas posso avisar os outros".

O resultado final para os pacientes?

• Confira a Comunicação da FDA sobre segurança de medicamentos em Fluoroquinolones on-line para saber mais sobre os riscos e benefícios destes poderosos antibióticos.

• Se você acredita ter sido prejudicado por fluoroquinolones, visite o site MedWatch da FDA para relatar suas experiências.

Brummert também aconselha os pacientes a fazerem 12 perguntas críticas de qualquer médico que queira prescrever uma fluoroquinolona, incluindo as seguintes listadas em seu site:

"Eu também faria minha própria pesquisa", diz ela. "Eu não tiraria apenas uma receita de um médico e apenas diria: 'OK, o médico é que sabe".

Moser concorda que você tem que ser seu próprio defensor paciente e não simplesmente seguir o conselho de um médico sobre qualquer questão médica sem ter uma conversa mais profunda.

"Eu tive discussões com médicos que legitimamente não acreditaram em mim quando lhes contei o que aconteceu comigo", diz ela. "E na verdade eu lhes disse: 'Vá buscar a referência do seu consultório médico [para medicamentos prescritos]" e eles abriram o livro na minha frente e leram os avisos. Obviamente, eles não estavam acompanhando as advertências acrescentadas. Portanto, eu acho que os médicos precisam estar mais bem informados.

"Portanto, sim, é responsabilidade da FDA, mas também é responsabilidade dos médicos se certificarem de que estão atentos aos efeitos colaterais e que os informam quando seus pacientes os apresentam e fazem essas conexões".