Seu plano de seguro de saúde inclui uma lista chamada formulário -- um diretório dos medicamentos que ele cobre. Se você já ficou atordoado com o quanto lhe custou para preencher uma receita médica, é possível que a medicação não estivesse em seu formulário.
O formulário também é chamado de lista de medicamentos preferenciais (PDL). À primeira vista, você pode pensar que precisa de um anel decodificador para descobrir isso. Mas compreender sua PDL pode ajudá-lo a pagar o preço mais baixo pelos medicamentos que você precisa.
Faça sentido do seu formulário de medicamento
Sua lista de planos é criada por um comitê formado por médicos e farmacêuticos. O grupo trabalha em conjunto para garantir que a fórmula seja baseada em segurança, eficácia e valor geral, diz Louise Norris, corretora e analista de seguros licenciada para o healthinsurance.org.
Um PDL categoriza os medicamentos em camadas, geralmente de três a cinco, com base no quanto custam. Os medicamentos na camada 1 são os mais baratos e muitas vezes são versões genéricas de medicamentos de marca que estão em camadas mais altas, mais caras, diz Norris... ?
Seu plano de seguro pode não cobrir todos os medicamentos possíveis. Depende se o seu PDL está aberto ou fechado.
Com um formulário aberto, seu plano de saúde cobre qualquer medicamento aprovado pela FDA. Qualquer medicamento imaginável está em algum nível. Na pior das hipóteses, os medicamentos mais caros estão nos níveis mais altos, diz Michael Botta, PhD, co-fundador da empresa de assistência médica direta ao paciente Sesame?
Muitos planos comerciais estão abertos ou muito próximos a ela, diz ele.
Com uma fórmula fechada, há alguns medicamentos que não estão em nenhuma das camadas e, portanto, não estão sujeitos aos benefícios de seus medicamentos, diz Botta.
Um terço dos americanos usa Medicaid, um seguro de saúde financiado pelo estado para aqueles com baixa renda, diz ele. A maioria desses planos tem formulários fechados.
Onde encontrar seu formulário
Acesse o site de seus planos de seguro e procure por ele. Pode estar sob uma guia como encontrar medicamentos ou remédios cobertos. O formulário pode listar os medicamentos:
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Em ordem alfabética
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Por nível
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Por tipo de droga
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Por condição médica eles tratam
Se você não encontrar um medicamento que está procurando, ligue para o número do seu cartão de seguro para obter informações, diz Botta.
Você pode descobrir que seu plano de saúde tem uma página de formulário interativo que mostra as alternativas cobertas se seu medicamento não estiver no formulário, diz Norris. Também pode lhe dar alternativas mais baixas se seu medicamento estiver em um nível superior, acrescenta ela.
O PDL normalmente inclui outras informações importantes sobre sua cobertura, inclusive:
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Autorização prévia (PA), ou se seu plano requer a pré-aprovação para obter um medicamento coberto
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Step Therapy (ST), o que significa que você precisa experimentar primeiro drogas mais baratas para ver se elas funcionam para sua condição?
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Limites quantitativos (QL), quando um medicamento é coberto apenas para um certo número de recargas ou para um número específico de doses por dia
A maioria dos formulários muda no início de cada ano civil. Antes de pedir sua primeira recarga do ano, verifique se seus medicamentos ainda estão na lista, se foram substituídos por genéricos, ou se novos medicamentos que você precisa foram adicionados. ?
Se você estiver pensando em mudar seu plano de saúde, verifique se todos os medicamentos de sua família estão no formulário antes de tomar uma decisão...
Conheça seu formulário para economizar dinheiro
Norris diz que é comum ter copays de taxa fixa e baixa para drogas Tier 1, mas a garantia (na qual você paga uma porcentagem do custo) para drogas top-tier. Para reduzir seus custos, peça ao seu médico um medicamento de nível inferior, se houver um disponível.
Você pode se perguntar se os genéricos são tão bons quanto os medicamentos de marca. Os genéricos aprovados pela FDA têm os mesmos ingredientes e são tão eficazes quanto os seus equivalentes de marca. Eles são mais baratos porque não precisam repetir estudos caros de eficácia e segurança. Há também mais concorrência no mercado porque muitos genéricos diferentes podem estar disponíveis.
Certifique-se de compartilhar com seu médico a mais atualizada lista de formulações, especialmente se o custo for uma preocupação. Diga a eles que você quer a opção de menor custo que atenda às suas necessidades, sugere Botta.
Em alguns casos, você e seu médico podem precisar ser criativos. Por exemplo, um medicamento de liberação prolongada pode não ser coberto enquanto a versão de liberação padrão do mesmo medicamento estiver. Seu médico poderia passar uma receita para o medicamento coberto que você então toma em momentos diferentes durante o dia. Isto pode imitar o efeito de uma medicação de liberação prolongada.
O que fazer se sua medicação não estiver no formulário
Se você precisar de um medicamento que não esteja na lista de seu plano de saúde, seu médico pode apresentar um pedido de exceção formulado para você. Talvez você precise fazer isso por várias razões, diz Norris.
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Você é alérgico às alternativas que estão na fórmula.
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Você já tentou alternativas no PDL e elas não funcionaram.
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Os medicamentos que estão na fórmula podem interagir mal com outros medicamentos que você toma.
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A formulação dos medicamentos pode causar problemas devido a outras condições de saúde que você tenha.
Normalmente leva algum tempo para que os planos de seguro acrescentem novos medicamentos aprovados a seus formulários. Se seu médico achar que um medicamento novo em folha é a melhor ou a única opção para suas necessidades médicas, eles podem abrir uma exceção se seu plano de saúde ainda não tiver começado a cobrir o novo medicamento.
Não há garantia de que seu provedor de seguro concederá uma exceção para o formulário. Caso contrário, há um processo de apelação. Ele começa com uma apelação interna. Se isso não funcionar, pode ir para um recurso externo - um recurso revisto por terceiros em vez do seu plano de saúde.
Esta é às vezes uma batalha difícil, diz Botta. Ele aconselha ir até o site do fabricante do medicamento para procurar descontos. Seu farmacêutico pode sugerir maneiras de economizar também.
