Fetus to Mom: You're Stressing Me Out!

Fetus to Mom: You're Stressing Me Out!

Do arquivo médico

O Dr. Calvin Hobel, perinatologista em Los Angeles, passou grande parte de sua carreira tentando documentar os efeitos do estresse na gravidez e descobrir a melhor maneira de fazer com que as mulheres grávidas relaxem. Ele não só vê a importância clinicamente, mas é lembrado disso diariamente.

Começando com sua viagem de 45 minutos para o Centro Médico Cedars Sinai, o Dr. Hobel observa as mulheres se maquilhando em seus carros, tomando as mordidas do café da manhã... e o clincher? As mulheres grávidas que vêm às aulas de ioga para aprender a relaxar têm que respirar - para atender os celulares que não podem deixar para trás.

O estresse é uma parte tão familiar da vida das mulheres que muitas simplesmente espremem uma gravidez para dentro de todo o burburinho. Mesmo se as mulheres se perguntam se isso é ruim para seus fetos em desenvolvimento, muitas vezes é difícil obter uma resposta direta, principalmente porque a maioria dos médicos não sabe o quanto o estresse é demais - ou para quem.

Mas os pesquisadores, incluindo Hobel, estão cada vez mais próximos de desvendar o mistério.

Por um lado, um número crescente de estudos está confirmando o que antes era considerado apenas um conto de velhas esposas - que o estresse realmente não é bom para as mulheres grávidas. Ele não só aumenta o risco de trabalho de parto pré-termo, mas possivelmente uma série de outros problemas para os bebês após o nascimento.

Ainda mais importante - e claramente mais difícil de discernir - os pesquisadores estão próximos de ser capazes de prever quem é mais suscetível ao estresse e com maior risco de complicações, como o parto prematuro. De fato, alguns dizem que não vai demorar muito até que os prestadores de serviços de saúde tenham as ferramentas para evitar esses problemas antes que seja tarde demais.

"O estresse é uma doença silenciosa", diz o Dr. Hobel, diretor de medicina materno-fetal do Cedars Sinai e professor de obstetrícia/ginecologia e pediatria na Universidade da Califórnia, Los Angeles (UCLA). "As mulheres grávidas precisam ser educadas para reconhecer quando têm estresse, as consequências e algumas das coisas simples que elas podem fazer para fazer a diferença".

Jogue fora o "Projeto".

Os biólogos do desenvolvimento uma vez pensaram que os fetos eram concebidos com uma "planta" dos genes de seus pais. Desde que se desse ao feto em crescimento os nutrientes corretos e se evitassem substâncias nocivas, este projeto se transformaria em um bebê saudável. Não é mais nisso que os especialistas acreditam, diz o Dr. Pathik Wadhwa, professor assistente de ciências comportamentais, obstetrícia e ginecologia na Faculdade de Medicina da Universidade do Kentucky.

"Esta visão foi mais ou menos completamente invertida", diz Dr. Wadhwa, que está co-editando uma edição especial de artigos científicos sobre gravidez e estresse a ser publicada em Psicologia da Saúde no próximo ano. "Em cada estágio de desenvolvimento, o organismo usa pistas de seu ambiente para decidir a melhor maneira de se construir dentro dos parâmetros de seus genes".

O estresse é um exemplo de como um feto responde a estímulos no útero e se adapta fisiologicamente. "Quando a mãe é estressada, várias mudanças biológicas ocorrem, incluindo a elevação dos hormônios do estresse e o aumento da probabilidade de infecção intra-uterina", diz o Dr. Wadhwa. "O feto se constrói permanentemente para lidar com este tipo de ambiente de alto estresse, e uma vez que nasce pode estar em maior risco para toda uma série de patologias relacionadas ao estresse".

Nascimentos pré-termo e baixo peso ao nascer estão entre os efeitos mais reconhecidos do estresse materno durante a gravidez, estabelecido ao longo de quase duas décadas de pesquisa animal e humana. Estudos recentes do Dr. Wadhwa e colegas sugerem que as mulheres que experimentam altos níveis de estresse psicológico são significativamente mais propensas ao parto pré-termo. Tipicamente, uma em cada 10 mulheres dá à luz antes do parto (antes das 37 semanas).

Os bebês pré-termo são suscetíveis a uma série de complicações posteriores, incluindo doenças pulmonares crônicas, atrasos no desenvolvimento, distúrbios de aprendizagem e mortalidade infantil. Há até mesmo evidências convincentes de estudos epidemiológicos e pesquisas com animais de que os bebês que sofrem de estresse no útero são mais propensos a desenvolver problemas de saúde crônicos como adultos, como doenças cardíacas, pressão alta e diabetes.

Mais recentemente, alguns estudos sugerem que o estresse no útero pode afetar o temperamento e o desenvolvimento neurocomportamental de um bebê. Os bebês cujas mães experimentaram altos níveis de estresse durante a gravidez, particularmente no primeiro trimestre, mostram sinais de mais depressão e irritabilidade. No útero, eles também são mais lentos para "habituar" ou afinar os estímulos repetidos - uma habilidade que, em bebês, é um importante preditor de QI.

"Quem você é e como você é quando está grávida vai afetar quem é esse bebê", diz Janet DiPietro, psicóloga de desenvolvimento da Universidade Johns Hopkins. "O funcionamento psicológico da mulher durante a gravidez - seu nível de ansiedade, estresse, personalidade - acaba afetando o temperamento de seus bebês". Tem que ... o bebê está inundado por todos os produtos químicos produzidos pela mãe".

O Útero é um lugar ocupado

Então, como o estresse de uma mãe é transmitido para o feto? Os pesquisadores não estão exatamente certos de qual resposta ao estresse desempenha o maior papel, mas é claro que quando uma mulher grávida experimenta ansiedade, seu corpo produz produtos químicos que afetam o bebê, também. Seu sistema nervoso, por exemplo, estimula a liberação de epinefrina e norepinefrina, hormônios do estresse que constringem os vasos sanguíneos e reduzem o oxigênio para o útero.

Como uma diminuição muito significativa no fluxo sanguíneo é provavelmente necessária para comprometer o desenvolvimento do feto, o Dr. Wadhwa diz que outra resposta ao estresse é mais provável que afete o crescimento fetal e o trabalho de parto pré-termo. Ou seja, quando mulheres grávidas sofrem estresse, particularmente no primeiro trimestre, a placenta aumenta a produção do hormônio liberador de corticotropina (CRH), que regula a duração da gravidez e a maturação do feto.

CRH é uma das descobertas científicas recentes mais empolgantes que poderiam explicar porque as mulheres entram em trabalho de parto quando o fazem. Chamado de "relógio placentário", os níveis de CRH medidos no sangue da mãe no início da gravidez - entre 16 e 20 semanas - podem prever o início do trabalho de parto meses mais tarde. Aqueles com os níveis mais altos provavelmente terão um parto prematuro, e aqueles com níveis mais baixos estão aptos a dar à luz além de suas datas de vencimento.

E parece que os eventos estressantes que ocorrem durante o primeiro trimestre são mais críticos para sinalizar o início do trabalho de parto. "Isso é muito importante porque costumava ser pensado exatamente o contrário - que as mulheres se tornam frágeis à medida que o termo se aproxima. De fato, nossos dados sugerem que as mulheres se tornam psicologicamente mais fortes", diz o Dr. Curt Sandman, professor e vice-presidente do departamento de psiquiatria da Universidade da Califórnia, Irvine.

Monitorando os níveis de CRH e gerenciando o estresse de que no início da gravidez pode ter implicações importantes na redução do parto pré-termo, diz a Dra. Christine Dunkel-Schetter, professora de psicologia da UCLA. A Dra. Dunkel-Schetter está trabalhando em dois estudos (um com os Drs. Wadhwa, Hobel e Sandman) para determinar quem está em maior risco de parto pré-termo e que tipos de estresse são os que mais contribuem para isso.

"Parece que seremos capazes de mostrar que o estresse em mulheres grávidas no início da gravidez leva a um aumento precoce na CRH, que então leva a um parto prematuro", diz ela. "O que ainda não podemos fazer é diagnosticar quais mulheres estão em maior risco". Mas estamos perto, e muito em breve será apropriado que as mulheres perguntem a seus médicos se seu nível de estresse deve ser avaliado sistematicamente".

O que é Demasiado ... e para quem?

Tiffanie Pomerance de Los Angeles se lembra de quando foi internada no hospital durante sua primeira gravidez após um sonograma ter descoberto que seu colo uterino havia começado a dilatar às 19 semanas. Os médicos coseram-na, mas ela começou a ter contrações graves e foi hospitalizada. Todos, incluindo seu marido e família, estavam preocupados.

"Ficamos sentados no quarto do hospital olhando para o monitor fetal, observando quantas contrações eu estava tendo. Todos nós pensamos que eu ia perder a gravidez", diz Pomerance, 32 anos. Sua mãe finalmente cobriu o monitor com uma toalha quando o Dr. Hobel explicou que as preocupações iriam exacerbar sua condição. Com certeza, ela começou a notar que as contrações pioravam quando ela estava mais ansiosa.

Em retrospectiva, Pomerance diz que seu estilo de vida agitado como terapeuta da fala - trabalhando 12 horas por dia, dividindo seu tempo entre três lares e almoçando em pé - provavelmente contribuiu para seu problema em primeiro lugar. Ela desacelerou consideravelmente com sua segunda gravidez. Felizmente, ela carregou os dois bebês até as 35 semanas.

Como a maioria das mulheres, Pomerance não tinha idéia do quanto o estresse poderia colocá-la no limite. "Eu estava sob seu tipo de estresse cotidiano. Pensei que faria tudo isso, além de fazer exercícios todos os dias na academia". Agora eu digo a qualquer pessoa que esteja grávida que diminua um pouco a velocidade".

É isso que torna os prestadores de serviços de saúde tão relutantes em enfatizar a conexão entre o estresse e os problemas de gravidez. Dizem que muitas das diferenças se devem às personalidades das mulheres e à forma como elas lidam com o estresse. Além disso, quem quer impor ainda mais culpa e ansiedade a uma mulher que já está estressada?

A Dra. Dunkel-Schetter diz que está esperando conseguir os maiores preditores de estresse e elaborar um questionário que as mulheres poderiam fazer, juntamente com o exame de sangue para medir os níveis de CRH, para determinar quem está em maior risco. Ela diz que parece que as mulheres que estão constantemente ansiosas ou temerosas podem ser mais suscetíveis a problemas durante a gravidez.

"O estresse pode ser muitas coisas", diz ela. "O que você verá na literatura (são) estas listas de eventos da vida -- 'Alguém morreu? Você perdeu seu emprego? Mas esses eventos não são o que está levando ao parto prematuro. O que eu vejo em nosso trabalho que está levando ao parto prematuro é ser uma pessoa geralmente ansiosa... por exemplo, muito medo da gravidez e do parto".

Mas ela diz que é uma continuum. "Baixos níveis de ansiedade que todos nós conhecemos e sentimos - às vezes mais, às vezes menos", diz a Dra. Dunkel-Schetter. "O nível mais alto é alguém que tem ataques de pânico ou tem muito medo de muitas coisas, e é provavelmente o caso de que quanto mais alto você estiver neste continuum, mais riscos para sua fisiologia na gravidez".

Os traços de personalidade que podem explicar o fato de algumas mulheres serem mais capazes de lidar melhor com o estresse incluem o otimismo, a auto-estima, um sentimento de controle sobre a própria vida, supressão ou expressão emocional e hostilidade, diz o Dr. Wadhwa.

Então, o que uma mãe deve fazer?

O Dr. Hobel trabalhou na França com um dos primeiros obstetras a reduzir com sucesso os nascimentos pré-termo. O programa que ele concebeu incluiu folhas de trabalho já nas primeiras 24 semanas de gravidez e visitas domiciliares de enfermeira-mulher para ajudar as mulheres a lidar com o estresse psicossocial. Ele iniciou um programa semelhante para 12.000 mulheres em Los Angeles nos anos 80; os nascimentos pré-termo caíram 21% numa época em que as taxas de nascimento pré-termo estavam aumentando na cidade e a nível nacional.

"Acho que toda a nossa abordagem de cuidados pré-natais abrangentes hoje é meio confusa - muito do foco está nas coisas erradas", diz o Dr. Hobel. "Medimos a pressão arterial de uma mulher, seu tamanho uterino, ouvimos os tons cardíacos do bebê, mas ninguém pergunta como as coisas estão indo com sua vida".

A grande questão, diz ele, é encontrar as intervenções certas. Ele e o Dr. Dunkel-Schetter acreditam que alguns desses componentes incluem os métodos usuais para reduzir o estresse, incluindo biofeedback, imagens guiadas e yoga. Mas o que pode ser igualmente importante é a rede de apoio da mulher e o fornecimento de informações suficientes sobre os cuidados pré-natais e a gravidez para afastar as preocupações.

E é claramente uma questão de ensinar às mulheres como relaxar, um conceito estrangeiro para muitos. "Ninguém está dizendo a elas que elas devem olhar para o que estão fazendo", diz o Dr. Hobel. Pode significar tirar as quartas-feiras de folga e trabalhar aos sábados, apenas para quebrar o cansaço de uma semana de trabalho; ou ter tempo para tomar o café da manhã e as refeições freqüentes.

"Claro, acho que há algumas super mulheres que podem lidar com o estresse, mas se você realmente as estudar, você reconhecerá que elas têm alguns mecanismos embutidos, algo sobre a maneira como estão lidando com suas vidas, isso faz diferença", diz o Dr. Hobel. "A gravidez em si é um verdadeiro estresse sobre o corpo".

O Dr. James McGregor, professor de obstetrícia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Colorado, usa outro tipo de teste para prever o trabalho de parto pré-termo. É um teste de saliva que mede outro hormônio, o estriol, que pode dar até três semanas de aviso prévio do início do trabalho de parto. Ele é até mesmo chamado de empregador quando indica que um paciente precisa dar um pequeno chute de volta.

Às vezes, diz ele, é difícil convencer as próprias mulheres grávidas de que elas podem precisar diminuir a velocidade se estiverem se sentindo estressadas. "Na verdade, todos sabem disso, mas nós meio que negamos", diz o Dr. McGregor. "O estresse está sob o título de um conto de velhas esposas, mas, neste caso, acontece que é verdade".

Qual é o seu nível de estresse?

Aqui estão algumas perguntas para avaliar seu nível de estresse durante a gravidez, desenvolvidas pelo Dr. Calvin Hobel, diretor de medicina materno-fetal do Cedars Sinai Medical Center, em Los Angeles. Para cada pergunta, responda "sim", "às vezes" ou "não". Se você responder "às vezes" ou "sim" a três ou mais perguntas, diz o Dr. Hobel, você pode ter estresse suficiente para justificar alguma forma de aconselhamento ou intervenção. Consulte seu provedor de serviços de saúde.