Novas maneiras de tratar o câncer de mama

Uma nova geração de medicamentos e opções de tratamento dá aos pacientes uma nova esperança na luta contra o câncer de mama.

Revisado medicamente por Louise Chang, MD por Colette Bouchez Do arquivo médico

Em um passado não tão distante, um diagnóstico de câncer de mama freqüentemente produzia uma prescrição padrão: remoção do tumor por mastectomia ou às vezes por lumpectomia, geralmente seguida por radiação e às vezes por quimioterapia.

Embora a abordagem tenha funcionado claramente para algumas mulheres, ela não funcionou para todas - deixando os médicos perplexos.

"Era difícil entender por que algumas mulheres prosperavam após o tratamento de câncer de mama enquanto outras pereciam", diz Julia Smith, MD, diretora do Programa de Cuidados Preventivos de Câncer de Mama da Lynne Cohen no Instituto de Câncer da NYU em Nova York.

A razão tornou-se cada vez mais clara, dizem os especialistas, quando deixaram de olhar por que uma mulher não estava respondendo ao tratamento, e em vez disso examinaram por que o câncer não respondia.

O que eles descobriram: O conceito de biologia do tumor. Em resumo, nem todos os tumores mamários são parecidos - ou respondem ao mesmo tratamento.

"Percebemos que o câncer de mama não é apenas uma doença - são pelo menos três doenças diferentes, cada uma exigindo uma abordagem de tratamento diferente", diz Cliff Hudis, MD, chefe do serviço de medicina do câncer de mama do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, em Nova York.

Estas diferenças agora se transformaram em uma abordagem de tratamento completa: medicamentos específicos para alvos específicos que visam não apenas matar células cancerígenas, mas em alguns casos, interrompendo e desmantelando todo o mecanismo de criação de tumores. Normalmente pareados com tratamentos mais tradicionais como a lumpectomia - e às vezes a radiação - estes novos tratamentos estão ajudando a garantir que mesmo os cancros mais teimosos tenham agora uma chance de serem curados.

Apontando os cancros de mama

Entre os que mais se beneficiam desta abordagem estão as mulheres com tumores identificados como HER2 positivos.

Afetando uma em cada três mulheres que desenvolvem câncer de mama, Smith diz que os tumores HER2 positivos ocorrem quando uma falha genética causa uma superprodução da proteína HER2. Esta proteína promove o crescimento de células cancerígenas.

"Este é um câncer muito agressivo e havia pouco que podíamos oferecer em termos de tratamento", diz Smith.

O medicamento alvo específico que mudou tudo o que é Herceptin - um tratamento que se liga às proteínas promotoras do câncer e retarda ou interrompe a produção.

Hudis diz ao médico que o Herceptin não apenas aumenta as taxas de sobrevivência, mas também reduz a probabilidade de recidiva do tumor.

"Agora não só podemos oferecer tratamento para algo que antes não era tratável, mas também podemos ajudar a prevenir o que antes era uma doença incurável", diz Hudis.

Herceptin é aprovado pelo FDA para câncer de mama metastático que é positivo para o HER2. Entretanto, uma série de testes clínicos realizados em 2005 revelou que, quando combinado com quimioterapia, o Herceptin é igualmente eficaz no tratamento do câncer de mama HER2 positivo em fase inicial.

Para aqueles que não podem tomar Herceptin, (há, por exemplo, algumas evidências que podem causar problemas cardiovasculares em alguns usuários), a droga experimental Tykerb pode ajudar. Embora funcione de uma maneira ligeiramente diferente, os especialistas dizem que ela alcança resultados semelhantes - e pode ter vantagens de tratamento próprias.

Embora ainda em ensaios clínicos, Hudis diz que os resultados são impressionantes e podem facilitar um caminho rápido para a aprovação da FDA.

Cânceres Hormônios-Positivos

Enquanto a pesquisa em biologia tumoral continuava, os médicos logo descobriram que as células malignas do câncer de mama com hormônios positivos que dependem dos hormônios sexuais femininos, predominantemente estrogênio, para florescer e crescer.

E mais uma vez, as drogas específicas para cada alvo pareciam ser a resposta. A primeira nesta categoria foi o tamoxifeno, que, segundo Smith, funciona bloqueando a capacidade do tumor de usar o estrogênio. Embora funcionasse bem contra os cânceres hormonais positivos, os efeitos colaterais eram preocupantes - incluindo o risco de coágulos de sangue e até mesmo outros cânceres.

Mais recentemente, o ensaio STAR, conduzido por pesquisadores do Centro de Câncer da Universidade do Texas M.D. Anderson Cancer Center, encontrou uma alternativa -- o medicamento Evista para osteoporoseosteoporose. Embora este estudo se concentrou na prevenção do câncer de mama, parece que o Evista consegue resultados semelhantes ao tamoxifen, com menos efeitos colaterais. Os especialistas dizem que pode se tornar outra opção de tratamento para algumas mulheres com câncer de mama com hormônio positivo.

Hoje, a excitação cresce com uma abordagem ainda mais nova: os medicamentos conhecidos como inibidores da aromatase.

"A aromatase é uma enzima que ajuda a converter esteróides em estradiol -- uma forma de estrogênio que faz crescer alguns cânceres de mama", diz Smith. Os inibidores da aromatase, diz ela, são drogas que derrubam essa enzima, de modo que o estradiol não pode ser feito, inibindo assim o crescimento do tumor.

O único aviso, diz Smith, é que essas drogas só funcionam em mulheres na pós-menopausa, cujo suprimento de estrogênio vem deste processo de conversão de esteróides.

"Na pré-menopausa, os ovários das mulheres são os principais produtores de estrogênio, e não são afetados pelos inibidores da aromatase", diz Smith.

Em vários ensaios clínicos de câncer de mama, os novos inibidores de aromatase (como Femara, Aromasin e Arimidex) foram comparados com o tamoxifeno e considerados mais eficazes, mostram maiores taxas de sobrevivência e, em muitos casos, têm efeitos colaterais mais toleráveis em geral.

Uma análise de 2006 de 23 estudos mostrou que mulheres com câncer de mama avançado viviam mais tempo se tomassem inibidores de aromatase ao invés de tamoxifen. Pesquisadores encontraram mulheres com câncer de mama avançado que tinham uma taxa de sobrevivência esperada de 2,5 anos viviam mais quatro meses quando tratadas com inibidores de aromatase mais recentes. A análise foi publicada no Journal of the National Cancer Institute.

A Sociedade Americana de Oncologia Clínica recomenda agora o uso de inibidores de aromatase para o tratamento do câncer de mama com hormônio positivo em mulheres na pós-menopausa.

Visando o futuro

Se os médicos estiverem certos, o futuro do tratamento do câncer de mama pode envolver medicamentos que não visem as células tumorais, mas que trabalhem para perturbar o sistema de apoio que os ajuda a crescer.

Em um processo conhecido como angiogênese (criação de novos vasos sanguíneos), as células cancerosas utilizam fatores de crescimento feitos naturalmente no corpo para desenvolver um suprimento de sangue que lhes permita prosperar. Novos medicamentos conhecidos como "antiangiogênese" interferem nesse processo e, diz Smith, "cortam o crescimento do tumor em sua fase embrionária".

Até agora, pelo menos uma droga - Avastin - está conseguindo isso em alguns cânceres de pulmão e cólon. Hudis diz que os ensaios clínicos também produziram resultados impressionantes no câncer de mama, embora o medicamento ainda não tenha sido aprovado para tratamento do câncer de mama.

"O que é realmente excitante neste método é que ele é genérico o suficiente em sua abordagem para trabalhar para todos os tipos de câncer", diz Hudis.

Curas Extremas

Além dos medicamentos específicos, novas maneiras de usar tratamentos padrão para o câncer de mama resultaram em ainda mais avanços no tratamento. Dois dos mais novos extremos de sucesso que cobrem ambas as extremidades do espectro de cura.

Em linha com a abordagem minimalista de conservação dos seios - tratamento que inclui a lumpectomia sobre mastectomia - vem uma forma mínima de radioterapia. Uma dessas técnicas é conhecida como MammoSite.

Ao contrário do tratamento tradicional, que cobre toda a mama com radiação de uma fonte externa, o MammoSite usa um processo conhecido como braquiterapia - a entrega da radiação diretamente ao local do leito do tumor a partir do interior do corpo.

Dan Chase, MS, DABR, um físico radiologista certificado pela diretoria do Thompson Cancer Survival Center em Knoxville, Tennessee, explica.

"Entramos na mesma cavidade onde o caroço foi removido e inserimos um pequeno e macio balão preso a um fino cateter (tubo)", diz Chase.

O balão é insuflado, diz ele, e uma máquina controlada por computador entrega a radiação pelo tubo dentro do balão. Aqui, ele age sobre o tecido adjacente. A exposição total à radiação é semelhante à que seria tradicionalmente administrada, mas em um espaço muito mais confinado.

O tempo de tratamento também é mais curto; apenas 10 minutos, duas vezes por dia por um total de cinco dias. Isso é comparado com cinco dias de tratamento por semana - por até sete semanas - com a radioterapia tradicional.

No entanto, por melhor que pareça, Smith adverte que a falta de dados a longo prazo significa que o tratamento deve ser confinado a um ensaio clínico.

E enquanto os ensaios estão em andamento, o tratamento também está sendo oferecido em todo o país por muitas instalações; Chase diz que as mulheres devem pensar duas vezes antes de dizer sim.

"Em algumas universidades, a radiação parcial dos seios é considerada como a próxima grande coisa no tratamento do câncer de mama. Mas até sabermos mais, as mulheres deveriam ter uma segunda opinião antes de aceitar este tratamento", diz Chase.

Quimioterapia e radioterapia agressiva

Na outra ponta do espectro está um aceno para o passado, com um uso extremamente agressivo tanto da quimioterapia quanto da radiação combinada.

"Agora tratamos todas as mulheres com câncer de mama estágio II ou superior com quimioterapia antes da cirurgia, e se houver conservação da mama, seguimos com radiação, às vezes seguida de mais quimioterapia", diz Therese B. Bevers, MD, diretora médica do Centro de Prevenção do Câncer e Programas de Extensão de Prevenção no M.D. Anderson.

Bevers diz acreditar que a quimioterapia antes da cirurgia encolhe os tumores, permitindo que algumas mulheres façam uma lumpectomia ao invés de uma mastectomia. Além disso, ela diz: "Ela também assegura que qualquer célula cancerosa renegada que possa estar flutuando no corpo seja morta antes da cirurgia".

Bevers acredita que o pontapé extra de quimioterapia reduz as recidivas de câncer.

"Estamos vendo menos mulheres desenvolvendo esta doença novamente no caminho", diz Bevers.

Nem todos, no entanto, concordam. Hudis diz que vários testes clínicos mostram que a quimioterapia antes da cirurgia não prolonga a sobrevivência ou diminui as recidivas de câncer. Smith acredita que ela é melhor usada apenas para tumores grandes quando a chance de propagação do câncer é maior.

"O lado negativo da quimioterapia pode ser enorme". Isto não é algo que você queira usar a menos que tenha certeza de que fará uma diferença significativa", diz Smith.

Previsão de cuidados futuros

De acordo com Cheryl Perkins, MD, diretora de assuntos clínicos da Fundação Susan G. Komen para o Câncer de Mama, determinar quem mais se beneficia da quimioterapia pode em breve ser uma realidade de tratamento do câncer.

"Atualmente, uma triagem conhecida como Oncotype DX usa um painel de 21 genes para avaliar a probabilidade de que o câncer de mama de uma mulher se repita, e algumas dessas informações podem ser usadas para determinar quem se beneficia mais da quimioterapia", diz Perkins.

De fato, um novo ensaio clínico conhecido como TailorRx está usando o Oncotype DX para ver se alguns dos genes envolvidos na recorrência do câncer de mama também podem determinar a necessidade de quimioterapia - e mais importante, quem se sairá melhor sem ela".

"Logo poderemos saber exatamente quem se beneficia mais destes tratamentos e quem deve evitá-los", diz Perkins.

"O objetivo final é um tratamento personalizado para cada mulher com câncer de mama e uma prescrição que seja direcionada especificamente para ela".