Medicare busca reduzir os custos de medicamentos para as pessoas nos planos da Parte D

Por Kerry Dooley Young

7 de janeiro de 2022 -- A administração Biden disse esta semana que pretende desafiar as seguradoras a prestar melhores serviços às pessoas inscritas no Medicare, incluindo a aplicação de descontos em medicamentos cobertos pela Parte D mais diretamente em seus custos de farmácia.

Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) revelaram na quinta-feira uma regra proposta em 360 páginas que busca muitas mudanças na forma como as seguradoras administram seus contratos federais. Esta regra proposta, por exemplo, também exigiria que as seguradoras demonstrassem que têm profissionais médicos contratados suficientes quando desejam criar novos planos de Medicare Advantage ou expandir os existentes.

A regra também busca maior responsabilidade sobre como as seguradoras gastam o dinheiro do Medicare, incluindo maior transparência sobre os gastos com benefícios suplementares, tais como dentário, visão, audição, transporte e refeições.

Com esta regra proposta, a CMS pretende aumentar a supervisão e a administração do Medicare Advantage e usar sua autoridade para tratar de custos de medicamentos, diz Tricia Neuman, ScD, diretora executiva do Programa sobre Políticas de Medicare da Fundação Família Kaiser, sem fins lucrativos.

Em uma troca de e-mails, Neuman disse que a regra mostra a administração Biden usando sua autoridade para reduzir os custos dos medicamentos, já que trabalha com o Congresso para tentar aprovar o projeto de lei Build Back Better que inclui uma série de políticas para alavancar preços mais baixos dos medicamentos.

A regra proposta também aborda uma questão-chave do aumento do papel das seguradoras privadas que lidam com os benefícios do Medicare. Grande parte do Medicare é administrado através de parcerias público-privadas, exigindo que a CMS mantenha o controle dos planos de saúde que administram os benefícios federais de saúde para pessoas com 65 anos ou mais e pessoas com deficiências.

Os planos Advantage administrados pelas seguradoras inscreveram mais de 26 milhões de pessoas, ou 42% da população total do Medicare no ano passado, de acordo com uma estimativa da Kaiser Family Foundation.

O fortalecimento das proteções para idosos nos planos do Medicare Advantage é particularmente importante, devido à grande adesão a esses programas administrados pelas seguradoras, disse Neuman.

Parte D Debates

As seguradoras também gerenciam todo o benefício da farmácia Medicare Parte D, que cobre cerca de 100 bilhões de dólares em compras anuais de medicamentos. Há um interesse bipartidário significativo em mudar o fluxo de descontos negociados dentro do programa da Parte D para ajudar as pessoas a pagar por medicamentos comprados em farmácias.

No final de 2018, por exemplo, a administração Trump procurou comentários sobre uma política que exigiria que a Parte D aplicasse todas as concessões de preço que recebem das farmácias da rede no ponto de venda, o que reduziria os custos para as pessoas inscritas nesses planos.

Nos últimos anos, tem aumentado a preocupação com negociações complexas dentro da cadeia de fornecimento de medicamentos, particularmente no que diz respeito ao papel dos gerentes de benefícios farmacêuticos (PBMs).

As pessoas inscritas na Parte D que precisam de medicamentos, especialmente medicamentos caros, e os proprietários de pequenas farmácias perdem a economia direta com as chamadas taxas de remuneração direta e indireta (DIR). Estas incluem descontos de fabricantes de medicamentos, taxas administrativas acima do valor justo de mercado, concessões de preços para serviços administrativos, acordos legais que afetam os custos de medicamentos da Parte D, concessões de preços de farmácias, custos de medicamentos relacionados a acordos de compartilhamento de riscos, ou outras concessões de preços ou benefícios similares, disse o CMS na minuta da regra.

As seguradoras e administradores de benefícios farmacêuticos - que operam como uma espécie de intermediários entre fabricantes de medicamentos e seguradoras - argumentaram que direcionar suas economias em custos de medicamentos para planos de saúde resulta em prêmios mais baixos para aqueles inscritos nos planos da Parte D. Mas esta abordagem significa que as pessoas nos planos da Parte D acabam pagando uma parte maior do custo real de um medicamento quando precisam de medicamentos, disse a CMS na regra.

A regra proposta exigiria que os planos da Parte D aplicassem todas as concessões de preço que recebem das farmácias da rede ao ponto de venda. A CMS quer redefinir o preço negociado como a base, ou o menor pagamento possível a uma farmácia, a partir de 1º de janeiro de 2023. Esta política reduziria os custos de pessoal nos planos da Parte D e melhoraria a transparência de preços e a concorrência no mercado, disse a CMS.

Esta proposta obteve a aprovação rápida de um legislador republicano que vem lutando há anos por mudanças nas taxas de remuneração direta e indireta. Em uma declaração, o Deputado Buddy Carter da Geórgia, um farmacêutico em treinamento, disse que foi encorajado pela CMS a tomar medidas sobre esta questão.

A eficácia das regras ainda está para ser vista e mais deve ser feito para proteger os consumidores de práticas PBM prejudiciais. Espero que este seja o primeiro de muitos passos para colocar os pacientes à frente dos lucros dos PBMs, disse ele.

Na opinião de Carters, os PBMs estão se aproveitando dos americanos doentes para arrecadar lucros maiores.

Em nenhum lugar nos Estados Unidos um paciente deveria ter que escolher entre medicamentos que salvam vidas e colocar comida na mesa, mas essa é a escolha que os PBMs estão forçando, disse ele.

Em uma declaração, o grupo comercial de gerentes de benefícios farmacêuticos, a Associação de Gestão de Cuidados Farmacêuticos, defendeu a abordagem atual como sendo parte da contratação baseada em valores no Medicare Parte D.

Estamos atualmente revendo a regra proposta, disse o CEO da associação, J.C. Scott, em uma declaração. Estamos ansiosos para trabalhar com a CMS em maneiras de melhorar o uso da contratação baseada em valor, em vez de limitar esta importante ferramenta.

Outras partes fundamentais da regra proposta incluem:

• Maior supervisão das organizações de marketing de terceiros para evitar táticas de marketing enganosas para o Advantage e os planos da Parte D.

• Um esclarecimento dos requisitos para planos durante desastres e emergências para garantir que os beneficiários tenham acesso ininterrupto aos serviços necessários.