Foram estes verdadeiros milagres médicos? Os médicos discordam

Por Alicia Gallegos

4 de janeiro de 2022 -- Era um dia gelado de dezembro, e dois jovens irmãos estavam brincando ao ar livre perto de uma piscina quando o menino mais novo, um bebê de 3 anos de idade, caiu na água.

O menino de 7 anos pulou imediatamente na piscina para salvar seu irmão e foi capaz de puxar o bebê até os degraus da piscina onde a cabeça do menino estava acima da água. Mas as temperaturas geladas ultrapassaram o irmão mais velho e ele se deixou levar pela água.

Os paramédicos chegaram para encontrar ambos os meninos inconscientes e os apressaram para o Hospital Infantil da Filadélfia. O garoto mais novo recuperou a consciência na UTI e se recuperou. Mas o jovem de 7 anos não reagiu e permaneceu em coma, diz Harley Rotbart, MD, pediatra e autor baseado em Denver.

Os membros da família ficaram na cabeceira do garoto e rezaram. Mas após várias semanas, a condição da criança permaneceu inalterada. Seus pais começaram a discutir o fim do suporte de vida e a doação de órgãos. Então, uma noite tarde, enquanto Rotbart sentava-se lendo para o paciente inconsciente, o menino apertou sua mão. Em incredulidade, Rotbart contou a todos os seus colegas sobre o aperto na manhã seguinte. Todos atribuíram o movimento a um espasmo muscular involuntário, diz ele. Afinal, cada teste e exame mostrou que o menino não tinha função cerebral.

Mas mais tarde naquele dia, a criança agarrou a mão de outro membro da equipe. Pouco depois disso, ele apertou em resposta a um comando. Rotbart e sua equipe ficaram atordoados, mas cautelosos ao sentir demasiada esperança.

Dias depois, a criança abriu seus olhos. Então, ele sorriu. Seus pais estavam muito contentes.

"Quando ele saiu do hospital mais de 2 meses após o quase afogamento e seu heróico resgate de seu irmãozinho, todos nós aplaudimos e choramos", escreveu Rotbart em seu livro de 2016, Miracles We Have Seen. "Choramos muitas vezes nas semanas anteriores, e ainda choro sempre que me lembro desta história".

A experiência, que aconteceu anos atrás quando Rotbart era estagiário, permaneceu com o pediatra durante toda a sua carreira.

"Seu despertar foi aparentemente impossível e então aconteceu", diz Rotbart. "Apesar de estarmos na vanguarda da medicina e da ciência, o que não entendemos muitas vezes excede o que entendemos". E mesmo quando pensamos que entendemos, muitas vezes provamos que estamos errados".

Para muitos, a experiência de Rotbart levanta questões sobre a existência de milagres médicos. Embora o termo possa ter definições diferentes, um "milagre médico" geralmente se refere a uma recuperação inesperada, apesar de um prognóstico terrível. Frequentemente, a frase tem uma conotação religiosa e é usada para descrever uma cura sobrenatural ou paranormal.

Será que os médicos acreditam em milagres médicos? As respostas são diversas.

"Não tenho dúvidas de que resultados extraordinários acontecem onde os pacientes que se espera que não sobrevivam, de forma esmagadora", diz Eric Beam, MD, um hospitalista sediado em San Diego. "Essa é uma das razões pelas quais escolhemos nossas palavras com muito cuidado em nossas conversas com os pacientes e suas famílias e lembramos que nada é 0%, e nada é 100%". Mas os médicos tendem a tratar situações que são 99,9% como absolutas. Não creio que se possa praticar medicina com a esperança ou expectativa de que cada caso que se vê tenha o potencial de superar as probabilidades ou de ser um milagre médico".

O desaparecimento do câncer saudado como "Milagre

Em 2003, os médicos projetaram que Joseph Rick, 40 anos, tinha apenas alguns meses de vida. Seu melanoma da mucosa havia se espalhado pelo corpo, progredindo mesmo após várias cirurgias, radioterapia e uma combinação de agentes quimioterápicos, lembra Antoni Ribas, MD, oncologista e diretor do Programa de Imunologia Tumoral do Centro Integral de Câncer Jonsson em Los Angeles.

O melanoma de Rick tinha se espalhado por seus intestinos com traços no estômago e na bexiga. Tumores estavam presentes em seu fígado, pulmões e pâncreas. Rick comprou uma sepultura e se preparou para o pior, ele contou em um vídeo do Instituto de Pesquisa do Câncer. Mas seu destino tomou um rumo quando ele se inscreveu em um ensaio experimental de drogas em dezembro daquele ano. O ensaio da fase 1 foi para um novo anticorpo imunomodulador, chamado anticorpo anti-CTLA-4, diz Ribas, que conduziu o ensaio.

Nas semanas e meses seguintes, todas as áreas das metástases melanoma de Rick desapareceram. Em 2009, ele estava em remissão. Ele viveu o resto de sua vida sem evidências de melanoma, de acordo com Ribas.

O caso de Rick tem sido referenciado em toda a literatura e nas notícias como um "milagre médico" e um "milagre do câncer".

Ribas acha que o caso foi um milagre médico?

"A resposta em Joseph Rick foi o que aconteceu em 10% a 15% dos pacientes que receberam terapia anti-CTLA-4", diz Ribas . "Estes não foram milagres". Estes pacientes responderam porque seu sistema imunológico tentando atacar o câncer tinha ficado preso no ponto de controle do CTLA-4. Bloquear este ponto de verificação permitiu que seu sistema imunológico prosseguisse atacando e matando células cancerígenas em qualquer parte do corpo".

A base científica desta terapia foi o trabalho do imunologista MD Anderson James Allison, PhD, que tinha sido feito 5 anos antes em modelos de camundongos, onde dar um anticorpo anti-CTLA-4 a camundongos permitiu que eles rejeitassem vários cancros implantados, diz Ribas. Allison recebeu o Prêmio Nobel de Fisiologia ou Medicina de 2018 por este trabalho e subsequentemente abriu a porta para o que agora chamamos de "terapia de bloqueio imunológico para o câncer", diz Ribas.

"Temos a tendência de chamar milagres de coisas boas que não entendemos como aconteceram", diz Ribas. . "Do ponto de vista da observação humana, tem havido muitos milagres médicos. Entretanto, cada um deles tem um mecanismo biológico específico que levou a uma melhoria em um paciente. No tratamento do câncer, estudos iniciais usando o sistema imunológico resultaram em pacientes ocasionais tendo respostas tumorais e benefícios a longo prazo.

"Com o aumento da compreensão de como o sistema imunológico interage com os cânceres, que se baseia no notável progresso na compreensão de como o sistema imunológico funciona gerado nas últimas décadas, esses 'milagres' se tornam mecanismos específicos que levam à resposta ao câncer, que pode então ser replicado em outros pacientes".

O paciente desafia as probabilidades após 45 minutos sem batimento cardíaco

O obstetra-ginecologista Michael Fleischer, MD da Flórida, tinha acabado de realizar um parto cesáreo de rotina, dando à luz uma menina saudável. Sua paciente, Ruby, tinha um histórico de hipertensão arterial, mas a medicação tomada durante a gravidez tinha mantido seus níveis estabilizados.

Na sala de espera, Fleischer informou a grande família de Ruby sobre a boa notícia. Ele planejava voltar para casa mais cedo naquele dia, quando ouviu seu nome sendo chamado por cima do alto-falante do hospital. Ruby havia parado de respirar.

"O anestesista estava com ela e a tinha intubado imediatamente", diz Fleischer. "Verificamos para ter certeza de que não havia problemas ou sangramento da cesárea, mas tudo estava completamente bem". Entretanto, não conseguimos manter sua pressão sanguínea estável".

Fleischer suspeitava que a parada respiratória era causada ou por uma embolia de líquido amniótico ou por uma embolia pulmonar. A intubação continuou e os médicos deram medicação à Ruby para estabilizar sua pressão sanguínea. Então, de repente, o coração de Ruby parou.

Fleischer e outros médicos começaram as compressões, que continuaram por 30 minutos, recorda Fleischer. Eles chocaram a Ruby com pás desfibriladoras várias vezes, mas não houve mudança.

"Eu já estava pensando, isto é inútil, não há nada que possamos fazer", diz ele. "A escrita está na parede". Ela vai morrer".

Fleischer falou com a família de Ruby e explicou a trágica virada dos acontecimentos. Os parentes estavam desesperados e chorosos visitaram Ruby para se despedirem. Eles rezaram e choraram. Eventualmente, os médicos cessaram as compressões. Ruby tinha ficado 45 minutos sem pulso.

O eletrocardiograma ainda estava mostrando alguma irregularidade, diz Fleischer, mas sem ritmo. Os médicos mantiveram Ruby entubada enquanto esperavam que a atividade elétrica de fundo desbotasse. Enquanto observavam a tela com angústia, de repente houve um blip no monitor do ritmo cardíaco. Depois outro e outro. Em segundos, o coração de Ruby voltou a entrar em ritmo sinusal.

"Estávamos em descrença", diz Fleischer. "Fizemos alguns testes e a colocamos na UTI, e ela estava bem. Normalmente, depois de fazer compressões em qualquer pessoa, você teria contusões ou costelas quebradas. Ela não tinha nada. Ela apenas acordou e disse: 'O que estou fazendo aqui? Deixe-me ir ver meu bebê". "

Ruby se recuperou completamente e, 3 dias depois, ela foi para casa com seu recém-nascido.

Embora a recuperação tenha sido inacreditável, Fleischer deixa de chamar isso de milagre médico. Houve contribuições científicas para sua sobrevivência: ela foi imediatamente entubada quando parou de respirar e as compressões começaram assim que seu coração parou, diz ele.

Mas Fleischer diz que o fato de as medidas para salvar vidas terem terminado, e Ruby ter reanimado por conta própria foi, de fato, milagroso.

"Não era como se estivéssemos fazendo compressões e a tivéssemos trazido de volta", diz ele. "Posso explicar cientificamente as coisas em minha mente, exceto por isso. Que quando finalmente paramos e tiramos as mãos de cima dela, foi quando algo mudou". Foi aí que ela voltou".

Como os "Milagres Médicos" impactam os médicos?

Quando Rotbart estava escrevendo seu livro, Miracles We Have Seen, que inclui ensaios médicos de todo o mundo, ele ficou impressionado com quantos dos eventos aconteceram décadas antes.

"Este é outro testemunho do poderoso impacto que estas experiências têm sobre aqueles que as testemunharam", diz ele. . "Em muitos casos, os médicos descrevendo eventos ocorridos anos atrás observaram que essas primeiras memórias serviram para dar-lhes esperança ao encontrarem novos casos, aparentemente sem esperança, nos anos seguintes. Alguns colaboradores escreveram que a "experiência milagrosa" realmente os orientou na escolha de sua especialidade e influenciou muito de suas decisões profissionais ao longo de suas carreiras. Outros recorrem a esses momentos milagrosos em momentos em que eles próprios se sentem desesperançados diante da adversidade e da tragédia".

Embora a história de Ruby tenha ficado com ele, Fleischer diz que sua mentalidade ou estilo de prática não necessariamente mudou após a experiência.

"Não tenho certeza se isso me afetou porque não estive nessa situação novamente", diz ele. "Estou no meio". Eu nunca descartaria nada, mas não vou basear a minha prática na esperança de um milagre médico".

Em um recente artigo de opinião para o The New York Times, Daniela Lamas, médica de cuidados pulmonares e críticos, escreveu sobre os efeitos às vezes negativos dos casos de milagres nos médicos. Tais experiências, por exemplo, podem levar a um impulso maior para superar as probabilidades em casos futuros, escreveu Lamas, o que às vezes pode levar a falsas esperanças, internações prolongadas em cuidados críticos e procedimentos fúteis.

"Afinal, na maioria dos casos na UTI, nossos prognósticos iniciais estão corretos", escreve ela. "Portanto, há um risco de ficar à beira do leito, pensando naquele paciente que chegou em casa apesar de nossas previsões". Podemos dar muito peso a essa experiência para influenciar nossas decisões e recomendações". (Tentativas de chegar a Lamas para esta história não tiveram sucesso).

Beam, o hospitalista de San Diego, diz que resultados inesperados, particularmente na era da COVID-19, podem certamente fazer com que os médicos pensem de forma diferente sobre medidas de sustentação da vida e quando discutir o cuidado ao final da vida com os membros da família. Em sua própria prática, Beam tem encontrado recuperações inesperadas da COVID. Agora, ele geralmente dá aos pacientes extremamente doentes da COVID um pouco mais de tempo para ver se seus corpos se recuperam, diz ele.

"É verdade que as pessoas que estão realmente doentes com COVID, que estão sob ventilação ou que estão precisando de muito suporte respiratório, não se dão bem, em média", diz ele. "Mas é [também] verdade que há um punhado de pessoas que chegam a esse ponto e voltam a 80% ou 90% de onde estavam". Isso faz você pensar duas vezes".

O que fazer quando os pais esperam por um milagre

Em sua prática de cuidados paliativos, o cirurgião de Nashville Myrick Shinall Jr, MD, encontra regularmente famílias e pacientes que desejam um milagre médico.

"Acontece com bastante freqüência do ponto de vista dos cuidados paliativos", diz ele. "O que eu mais tenho experimentado é um paciente com um grave dano cerebral que não acreditamos ser recuperável". A equipe médica está discutindo com a família que provavelmente é hora de descontinuar o ventilador. Nessas situações, as famílias falarão freqüentemente sobre querer que continuemos [nossos esforços para sustentar a vida] na esperança de que um milagre aconteça".

Shinall e Trevor Bibler, PhD, escreveram recentemente dois artigos sobre as melhores práticas para responder aos pacientes que esperam um milagre. O primeiro, publicado no American Journal of Bioethics, é dirigido aos bioéticos; o segundo artigo, no Journal of Pain and Symptom Management, tem como alvo os clínicos.

Uma das principais conclusões dos artigos é que os profissionais de saúde devem reconhecer que a esperança de um milagre pode significar coisas diferentes para pessoas diferentes, diz Bibler, um especialista em ética e professor assistente da Faculdade de Medicina Baylor em Houston. Alguns pacientes podem ter uma esperança inócua de um milagre sem uma conotação religiosa, enquanto outros podem ter uma firme convicção em sua idéia de Deus, sua espiritualidade, e uma visão concreta do milagre.

"Para ouvir que uma família ou um paciente está esperando por um milagre, não se deve assumir que eles já sabem o que o paciente ou a família pode significar com isso", diz Bibler. . "Se um paciente dissesse: 'Eu espero um milagre', você poderia perguntar: 'O que você quer dizer com um milagre?' Os profissionais de saúde deveriam se sentir capacitados para fazer essa pergunta".

Os profissionais da saúde deveriam explorar a esperança de um paciente por um milagre, não julgar, fazer perguntas esclarecedoras, reafirmar o que o paciente disse, e mergulhar na visão de mundo do paciente sobre a morte e a morte, de acordo com as análises de Bibler. Em alguns casos, pode ser útil incluir um capelão ou a presença de um forasteiro teológico nas discussões.

Quando seus pacientes e suas famílias levantam o tema dos milagres, Shinall diz que pergunta como seria um milagre em sua opinião e tenta avaliar o quanto da afirmação é uma esperança geral em comparação com uma crença firme.

"Tento trabalhar com eles para que entendam que as decisões e recomendações dos médicos se baseiam no que sabemos e podemos prever a partir de nossa experiência médica", diz ele. "E que não há nada que vamos fazer para evitar que um milagre aconteça, mas que isso não pode ser nosso plano médico de esperar por um milagre".

Apesar dos muitos pacientes e famílias que Shinall encontrou que esperam por um milagre, ele nunca experimentou um caso que ele descreveria como um milagre médico, diz ele. .

Rotbart acredita que todos os médicos lutam para encontrar o equilíbrio na esperança de um milagre e quando deixá-lo ir.

"Os milagres, quer aconteçam conosco, quer nos falem os colegas ou lemos sobre eles, devem nos humilhar como médicos", diz ele. . Cheguei a acreditar que o que não sabemos ou não entendemos sobre medicina, milagres médicos ou a vida em geral não é necessariamente motivo de medo, e pode até mesmo ser motivo de esperança.

"A medicina percorreu um longo caminho desde a teoria de Hipócrates sobre Os Quatro Humores e Os Quatro Temperamentos, mas ainda temos muito a aprender sobre o funcionamento do corpo humano". Como médicos, devemos nos consolar com o quanto não sabemos, pois isso nos permite compartilhar esperança com nossos pacientes e, ocasionalmente, torna possíveis os milagres médicos".