A prevenção do HIV tem um problema de equidade. Heres O que precisa mudar

Por Heather Boerner

27 de dezembro de 2021 -- Desde 2014, Michael Chancley tem estado na mesa enquanto os sistemas de saúde têm debatido como e se devem oferecer pílulas de prevenção do HIV, conhecidas como profilaxia pré-exposição (PrEP). As pílulas podem deter uma infecção pelo HIV antes que ela comece, mesmo que um preservativo se rompa ou uma pessoa faça sexo sem preservativo com alguém que talvez nem saiba que está vivendo com HIV.

Mas ele também observava como pessoas pobres, negros, latinos e mulheres cisgêneros que mais poderiam se beneficiar do PrEP não poderiam obtê-lo.

Era 2014 quando um sistema de saúde na Louisiana, apesar de ser muito pró-PrEP, teve que esperar pelas doações que lhe permitiriam oferecer as pílulas a pessoas sem seguro, com seguro público e de baixa renda, diz Chancley. Enquanto isso, pessoas de classe média com seguro privado preenchiam as receitas médicas. Essas pessoas eram desproporcionalmente brancas, diz ele, em uma comunidade onde as taxas mais altas de HIV estavam entre os homens negros queer e as mulheres negras cisgêneros, de acordo com o AIDSVu.org.

Naquele momento, o PrEP já estava disponível há 2 anos.

Depois havia o grupo comunitário em Nova Orleans que concentrava a prevenção do HIV para heterossexuais negros e latinos. Cinco anos após a aprovação do PrEP, os líderes ainda resistiam a dizer às mulheres que o PrEP existia e trabalhava para as mulheres também, dobrando em vez disso o uso de preservativos.

De acordo com dados do CDC, as mulheres negras e latinas responderam por 78% dos novos diagnósticos de HIV entre as mulheres cisgêneros em todo o país em 2018. Era tão louco, diz Chancley, que às vezes ele queria gritar no topo dos [meus] pulmões: Você é o maior mercado para as mulheres negras e latinas terem acesso aos serviços de prevenção do HIV na cidade!

Enquanto isso, Chancley, um assistente social, saía para as comunidades e fazia testes de HIV - e observando como as mesmas pessoas que não tinham acesso às pílulas estavam pegando HIV.

Quando você sai e faz o teste, você percebe que todos os dias -- todos os dias -- importa, diz ele. Todos os dias nós esperamos para aumentar a velocidade, estávamos dando esses resultados positivos.

Assim, em 20 de dezembro, quando a FDA aprovou o Apretude como a primeira dose que pode prevenir o HIV em adolescentes e adultos por até 2 meses de cada vez, ele diz que esperava que, desta vez, fosse diferente - que pessoas como ele, maricas, negros, que vivem no Sul - tivessem acesso imediatamente.

Mas será necessário um esforço conjunto dos fabricantes de drogas, fornecedores de drogas e sistemas de saúde privados e estatais para superar as lacunas. Portanto, todos deveriam ter planos em vigor agora, não mais tarde, diz Dawn K. Smith, MD, epidemiologista e oficial médico do CDC.

Este é um padrão recorrente: Nós não intercedemos até vermos a disparidade, diz ela. Devemos dizer: "Isto é sempre um problema e precisamos ser pró-ativos. Quando o [Apretude] se apresenta, precisamos ter certeza de que a disparidade não ocorra.

Uma grande melhoria e um abismo crescente

A FDA aprovou a primeira pílula de prevenção do HIV em 2012. Em 2018, Smith esteve na frente da maior reunião de fornecedores de tratamento de HIV nos EUA, formuladores de políticas e especialistas em saúde pública para pedir uma ação urgente" para reverter as disparidades entre o uso da PrEP pelos americanos brancos e negros.

Agora, 3 anos e meio depois, ela diz que a lacuna é pior do que era antes.

De fato, os dados comprovam isso. Em 2018, os negros americanos representavam 44% daqueles que mais poderiam se beneficiar da PrEP, e os latinos representavam um quarto. Mas quando ela olhou os dados das farmácias comerciais, eles mostraram que apenas 1% dos negros e 3% dos latinos que poderiam se beneficiar de fato tinham receitas para as pílulas. Enquanto isso, 16% dos americanos brancos tinham uma receita médica. Eles representavam apenas um quarto das pessoas com indicações para a PrEP.

Em 2020, o uso do PrEP pelos negros americanos aumentou mais de oito vezes, para quase 40.000 pessoas. Mas oito vezes 1% ainda é apenas 8%.

O mesmo vale para as mulheres. O CDC estima que um quarto de milhão de mulheres americanas poderiam se beneficiar de novas formas de prevenção do HIV. Mas em 2020, menos de 1 em cada 10 mulheres estava tomando PrEP.

Esse crescimento é, é claro, um sucesso. Mas nada se compara ao crescimento do uso do PrEP entre os brancos, dos quais 60% estão agora recebendo a proteção contra o HIV de que precisam, de acordo com o CDC.

Um tiro no braço (ou no traseiro) contra o HIV

Esta é a lacuna que o Apretude poderia ajudar a preencher. O pessoal clínico injecta o medicamento nos músculos das nádegas todos os meses durante os dois primeiros meses, e depois a cada dois meses. As pessoas que o tomam podem optar por começar com a versão oral do medicamento, conhecida como Vocabria, para ver como concorda com eles, ou podem começar diretamente com as doses, de acordo com um comunicado à imprensa da FDA.

As pílulas diárias e as doses podem parar muito bem o HIV. As pílulas são até 99% eficazes quando usadas conforme as instruções. Em uma grande experiência, as doses reduziram a aquisição do HIV em?69% em relação às pílulas. E em outro, a diminuição foi de 90%. Mas as doses foram tão eficazes que um dos testes parou mais cedo; as pessoas que tiveram dificuldade para se agarrar às pílulas acharam mais fácil vir à clínica todo mês.

Além disso, a aprovação da FDA vem para adolescentes e adultos, uma decisão que a FDA também tomou quando aprovou pela primeira vez as pílulas Truvada para a PrEP em 2012 e Truvadas, a prima molecular Descovy, em 2019. Mas ao contrário da Descovy, que só foi aprovada para homens gays e bissexuais e mulheres trans, a FDA aprovou esta nova injeção para todos - pessoas de todos os sexos em risco de contrair HIV através do sexo.

Isto é algo que Kimberly Smith, MD, vice-presidente sênior e chefe de pesquisa e desenvolvimento da ViiV Healthcare, diz que a entusiasma com a aprovação.

Esta é uma indicação que abrange a todos, diz ela. E queremos ter certeza de que podemos estender isto a toda a população.

Para fazer isso, ViiV, a indústria da saúde e os departamentos de saúde pública terão que aprender com os erros de implementações anteriores da PrEP, e terão que lidar com as formas obstinadas em que a saúde continua a falhar em oferecer serviços de prevenção aos negros e latinos no mundo em geral, muito menos na prevenção do HIV.

Aprendendo com o passado

ViiV já aprendeu uma lição do passado, ao que parece. Gilead não estudou Descovy, sua segunda pílula de prevenção do HIV, em mulheres cisgêneros antes de buscar a aprovação do FDA para ela. Portanto, a FDA só aprovou essa pílula para homens gays e bissexuais e mulheres trans, mas não para pessoas que fazem sexo vaginal. Gilead está agora fazendo esse estudo, com a esperança de obter a aprovação da FDA em mulheres, homens trans, e outros que fazem sexo vaginal.

Mas ViiV fez esses dois estudos desde o início, tirando elogios das pessoas das comunidades mais impactadas, diz Sean Bland, JD, associado sênior da Iniciativa de Doenças Infecciosas da Universidade Georgetown ONeill Institute for National and Global Health Law.

É realmente importante na pesquisa, quando as pessoas são trazidas desde o início - que tenhamos realmente dados sobre essas comunidades e que as comunidades estejam envolvidas, diz ele. Isso só fomenta realmente a confiança na pesquisa.

Além disso, ViiV planeja lançar dois estudos pós-mercado no próximo ano, diz Maggie Czarnogorski, MD, a chefe da empresa de inovação e ciência de implementação. Um deles se concentrará na descoberta das melhores práticas para a implantação do Apretude entre gays e outros homens que fazem sexo com homens, incluindo homens transgêneros, com o potencial de usar a telesaúde para expandir o acesso.

Esse estudo será realizado principalmente nas 50 áreas metropolitanas e sete estados rurais, onde mais da metade de todas as novas transmissões de HIV ocorre. O outro, o estudo Ebony, registrará especificamente mulheres negras cisgêneros e mulheres transgêneros, a maioria no Sudeste.

Ambos os estudos têm o objetivo de trazer a inovação não apenas para as clínicas que já prescrevem muitas pílulas orais, mas também para aquelas que fazem muito pouca prescrição de PrEP agora. O estudo em mulheres, em particular, exigirá mais discussão entre os prestadores de cuidados primários e de OB/GYN que têm sido lentos a integrar a PrEP em seus exames regulares de saúde de mulheres de bem estar, diz Czarnogorski.

Sabemos que [as soluções] não serão exatamente as mesmas para cada uma dessas subpopulações, diz ela. Onde eles recebem cuidados podem ser diferentes. Como integrá-los aos cuidados de rotina pode ser diferente. Mas queremos realmente entender estes contextos diferentes e ser capazes de apoiar pacientes e prestadores de serviços.

Clínicas pequenas como nós

Na ponta sul do Texas, Dora Martinez, MD, e sua equipe na Clínica Westbrook servem uma das comunidades mais pobres dos EUA. Quase todos os clientes são latinos, e especificamente mexicano-americanos, o que pode não ser surpreendente, uma vez que a cidade mexicana de Reynosa fica logo após a Ponte Internacional McAllen-Hidalgo, a cerca de 14?milhas de distância.

Metade dos clientes de Westbrooks não tem seguro, e 28,9% vivem abaixo do nível de pobreza federal - mais do dobro da média nacional. E, além dos pais planejados em Brownsville e Harlingen, a Clínica Westbrook é um dos únicos fornecedores de PrEP na área. O Condado de Cameron, onde Westbrook tem clínicas, está na terceira maior taxa de transmissão de HIV per capita, de acordo com dados sobre AIDSVu.org.

E enquanto eles oferecem a PrEP, eles são na verdade uma clínica de cuidados primários para o público em geral. Eles conseguem seu financiamento através da Lei Ryan White CARE, que fornece serviços para pessoas que têm HIV - mas nenhum financiamento para aqueles sem ele, mesmo as pessoas que tentam impedir que o recebam.

Nós oferecemos a PrEP, mas é claro que não há financiamento real para nós, diz Martinez, que cresceu e se formou como médico de família na área e agora é diretor médico da Westbrooks. Fazemos isso a baixo custo e utilizamos quaisquer doações, subsídios, programas, etc. que possamos alavancar.

Recentemente, a clínica recebeu financiamento do CDC para continuar a oferecer a PrEP. Mas com um preço de 3.700 dólares por dose, Martinez diz que espera não ter uma repetição de alguns dos casos que teve nos últimos anos desde que a clínica começou a oferecer o PrEP oral: as pessoas tiveram que sair do PrEP porque seu seguro mudou, ou as pré-autorizações os dissuadiram.

Depois voltaram para a clínica como clientes vivendo com HIV. A Shell está confiando fortemente no programa de assistência ao paciente ViiV e nas economias de um programa federal de desconto de medicamentos para continuar oferecendo o PrEP, diz ela. Isso ajudará se alguns clientes também tiverem seu próprio seguro privado.

Este é outro desafio, diz Bland. Ele e a equipe do Instituto ONeill têm estudado quais apólices precisam mudar e quais desafios de pagamento podem surgir a partir dos tratamentos e métodos de prevenção de longa duração desde 2017.

Eles criaram uma série de relatórios com a Fundação para Pesquisa em AIDS (amfAR) que apresentam todos os pequenos e reais desafios que podem atrasar a tomada de decisões para as pessoas que mais precisam deles.

Um deles é que a atual política de reembolso só se aplica a pílulas neste momento. Mudanças burocráticas, como a aprovação da PrEP oral pela Força Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA, significam que todos os serviços de atendimento da PrEP devem ser reembolsados sem nenhuma divisão de custos para as pessoas que tomam as pílulas.

Mas os tiros surgiram nessa recomendação da força-tarefa, de modo que seus possíveis desafios financeiros a curto prazo poderiam limitar quem pode acessá-los - mais ou menos da mesma forma que faziam quando Chancley observava os segurados particulares, a maioria das pessoas brancas tinham acesso aos comprimidos logo no início, enquanto clínicas e sistemas de saúde esperavam para obter as subvenções que lhes permitissem oferecer os comprimidos a todos.

E então, há o complicado trabalho de bastidores que as clínicas terão que fazer para que seja viável para alguém na clínica tomar as vacinas e cobrar por elas. Estas são as coisas que aparecem nas explicações dos benefícios que podem ser desconcertantes, especialmente quando alguém tenta descobrir o que se aplica à sua franquia e o que não se aplica: Coisas como faturar os tiros como um benefício farmacêutico ou um benefício médico. Ou de descobrir onde as seguradoras colocarão as vacinas em sua fórmula, a lista de medicamentos que cobrirão sem autorização prévia, aqueles que requerem autorização prévia, e aqueles que não cobrirão.

E, em seguida, há o tempo que as pessoas precisarão para tirar o trabalho para a vacina a cada dois meses - uma tarefa que é mais viável para algumas pessoas do que para outras.

Ainda assim, Westbrook oferecerá Apretude, diz Martinez ao médico. De fato, semanas antes da aprovação do FDA, ela recebeu um e-mail da empresa, perguntando se eles estariam interessados em se tornar um site de teste para o próximo estudo do Apretude em homens gays e bissexuais cisgêneros e homens transgêneros.

Isso é alguma coisa, certo? diz ela. Clínicas pequenas como nós, geralmente tinham que sair e dizer: "Ei, ei! Não esqueça que estavam aqui. Ei, nós temos esta população de pacientes que pode ser do seu interesse. Ei, ei! Estávamos apresentando [propostas de subsídios]. E aqui eles realmente nos alcançaram. É claro que gostaríamos de ter a oportunidade de fornecer PrEP de longa duração aqui embaixo. É um lugar que precisa disso.

Mais do que uma iniciativa

Mas para que as filmagens se estendam igualmente, mais do que algumas pequenas clínicas como Westbrook precisarão ser ampliadas. Por um lado, há todos os desafios que Bland e sua equipe apresentam em seus relatórios. Para o outro, o lançamento do primo Apretudes, um tratamento de longa duração para aqueles que já vivem com HIV, Cabenuva, tem sido lento, diz Bland.

Muitas pessoas tiveram que esperar meses para começar a tomar essas vacinas enquanto ViiV e clínicas descobrem como trabalhá-las, diz Bland. A clínica Martinezs, que agora oferece Cabenuva, diz que eles não começaram a tomar as vacinas até o verão.

Para outro, a curto prazo, ViiV está planejando uma distribuição limitada das doses preventivas, diz a porta-voz de ViiV Melinda Stubbee. No início, a CEO do ViiV, Deborah Waterhouse, disse que eles ampliariam as doses em grandes clínicas médicas em todo o país, seguidas por locais no Sudeste, onde Stubbee diz que o foco estaria absolutamente em atingir aqueles que foram afetados de forma desproporcional.

Mas não está claro quais clínicas médicas serão ou até que ponto essas clínicas em particular conseguiram matricular mulheres negras, latinas, transgêneros e cisgêneros no PrEP. Muitos sistemas de saúde que têm feito um grande trabalho prescrevendo PrEP em geral ainda lutam para fazê-lo de forma equitativa.

A Kaiser Permanente Northern California prescreveu a PrEP a 13.906 pessoas desde 2012. Mas os participantes negros têm 26% menos probabilidade de receber uma prescrição PrEP e menos probabilidade de continuar a tomá-la do que seus colegas brancos, de acordo com dados publicados no Journal of the American Medical Association Network Open este ano. Da mesma forma, as prescrições para os latinos são 12% mais baixas do que para os pacientes brancos. E as mulheres tinham taxas de prescrição PrEP que eram 44% mais baixas do que os homens.

Além disso, há uma persistente subcorrente em grande parte das pesquisas sobre o porquê da adoção do PrEP ter sido tão lenta, especialmente para as pessoas que mais precisam dele. Mesmo em clínicas em áreas especificamente escolhidas por sua abundância de negros e latinos que poderiam se beneficiar da PrEP, os fornecedores e sistemas ainda favorecem a prescrição de PrEP para brancos, heterossexuais e pessoas cisgêneros. Por exemplo, um projeto do CDC em 12 cidades especificamente financiado para prescrever os comprimidos de prevenção para negros, latinos e indígenas americanos que poderiam se beneficiar do PrEP - e especificamente homens negros gays e bissexuais e mulheres transgêneros - ainda assim acabaram encaminhando mais pessoas brancas e heterossexuais para as consultas do PrEP do que aquelas com maiores necessidades.

Um estudo deste ano mostrou que o pessoal de saúde pública do Sul tinha 75% menos probabilidade de encaminhar parceiros negros de pessoas vivendo com HIV para as consultas da PrEP do que o pessoal de saúde pública que estava fazendo o mesmo trabalho no Nordeste. E estudos de preconceitos de provedores e comportamento de prescrição descobriram que os provedores têm menos probabilidade de prescrever o PrEP para mulheres negras, pessoas que injetam drogas e homens negros gays e bissexuais que o solicitaram.

Novas diretrizes do CDC dizem que os provedores devem prescrevê-lo se alguém o pedir, mesmo que não entendam completamente os riscos das pessoas para o HIV.

E Bland diz já ter ouvido que alguns médicos dissuadiram seus pacientes negros vivendo com HIV de mudar para a droga injetável.

Não é apenas: "Queremos realmente lidar com a carga administrativa disto? diz ele. Todo o estigma que os provedores têm para pessoas de cor, jovens, populações que eles não pensam que necessariamente serão responsáveis pelo uso disto ou daquilo - que eles não voltarão para suas injeções a cada 2 meses.

Todos esses tipos de preconceitos poderiam levá-los a dizer: "Ei, isto não é realmente certo para você. Nem sequer vamos passar pelo processo, nem mesmo contar a você sobre isso e apoiá-lo para que você realmente chegue a tomar o medicamento. Vimos um pouco disso já com tratamentos injetáveis de ação prolongada.

Olhando para um novo futuro

Por sua vez, Chancley não está mais trabalhando em sistemas médicos e tentando convencê-los a oferecer PrEP. Agora hes o diretor de comunicação da organização sem fins lucrativos PrEP4All. E ele mesmo é um usuário do PrEP. E enquanto ele diz que hes hes hes hes hes hes em confiar em uma empresa farmacêutica para seguir adiante com mais do que apenas dar um bom show, a PrEP4All, o Instituto ONeill, e outros grupos estarão acompanhando o progresso.

Chancley, que disse que ele mesmo começou a considerar a injeção após 6 anos de pílulas, estará observando quais clínicas recebem o medicamento primeiro, se clínicas de saúde pública e comunitárias têm acesso, assim como sistemas médicos que dependem de seguros privados.

Isto poderia ser uma mudança no jogo, diz ele. "Mas precisamos começar a falar sobre isso agora, porque se esperarmos até o próximo ano, ou se esperarmos até 2023, ou se esperarmos até a COVIDs e depois pudermos priorizar? ... Essas barreiras vão prejudicar desproporcionalmente os negros gays e bissexuais, indivíduos latinos, mulheres, mulheres trans - todas essas comunidades marginalizadas que não recebem recursos eqüitativos em primeiro lugar.