A triagem precoce do câncer de próstata faz mais mal do que bem?

Por Nick Tate

14 de dezembro de 2021 -- É uma questão que tem dividido os especialistas em saúde masculina há anos: Homens saudáveis, sem sintomas ou histórico familiar de câncer de próstata, devem fazer imediatamente um teste de antígeno específico da próstata e receber tratamento se um tumor for encontrado?

Especialistas em saúde masculina e especialistas em câncer dizem que o contínuo recuo nos testes de PSA e a vigilância ativa tem aprofundado a confusão generalizada para os homens com perguntas sobre o que fazer.

Os defensores dos testes de rotina do PSA dizem que ele é a melhor ferramenta de triagem nos arsenais dos oncologistas para detectar precocemente o câncer de próstata, quando ele é mais tratável.

Mas os oponentes argumentam que isso leva muitos homens recém-diagnosticados a procurar tratamentos invasivos que podem causar impotência e incontinência, embora até 80% tenham tumores de baixo risco que nunca serão fatais. Para eles, eles dizem, a melhor opção é a vigilância ativa, onde os médicos monitoram os pacientes de perto para detectar sinais de que seu câncer está avançando antes de tratá-lo.

Neste outono, a influente National Comprehensive Cancer Network (NCCN) reacendeu o debate, recomendando vigilância ativa, cirurgia ou radiação para homens recém-diagnosticados com câncer de próstata como resultado de testes de PSA - dando o mesmo peso a todas as três abordagens.

Depois de uma forte onda de críticas, a NCCN inverteu o rumo e agora recomenda que a maioria dos homens com câncer de próstata de baixo risco seja gerenciada através de vigilância ativa como a primeira opção de tratamento preferida em relação à cirurgia e radiação.

As diretrizes atualizadas também reiteraram a posição dos grupos contra os testes de PSA de rotina para a maioria dos homens como uma ferramenta geral de triagem populacional devido a suas limitações bem documentadas e seu potencial para provocar tratamento excessivo.

Alguns oncologistas dizem até mesmo que o debate eclipsou o ponto mais importante sobre o câncer de próstata - que cada caso requer uma abordagem personalizada e centrada no paciente para testes e cuidados que as diretrizes de triagem de tamanho único não levam em conta.

Estas diretrizes estão sempre mudando para frente e para trás, e tenho visto muitas destas mudanças, diz David Samadi, MD, oncologista urológico e diretor de saúde masculina do Hospital St. Francis em Roslyn, NY. Mas o atendimento individualizado é o melhor caminho a seguir.

Ele diz que os homens devem trabalhar com seus médicos para determinar se e quando devem fazer testes de PSA, com base em sua composição genética e biológica única, idade, histórico familiar, saúde geral, estilo de vida, raça, origem étnica, e outros fatores. Qualquer curso de tratamento do câncer deve ser abordado de forma semelhante e centrada no paciente, diz ele.

Otis W. Brawley, MD, professor de oncologia e epidemiologia da Universidade Johns Hopkins, concorda que os testes de PSA são uma importante ferramenta de triagem, mas nem sempre devem levar ao tratamento. Os homens precisam pesar os riscos e benefícios dos testes e entender que a maioria dos diagnosticados com câncer de próstata não deve ser apressada para a cirurgia, radiação ou outras terapias, diz ele.

Dada a incerteza de que os testes de PSA resultam em mais benefícios do que danos, uma abordagem cuidadosa e ampla do PSA é fundamental, diz Brawley, citando a posição atual da Associação Urológica Americana.

Os pacientes precisam ser informados sobre os riscos e benefícios dos testes antes de realizá-los. Os riscos de detecção e tratamento excessivos devem ser incluídos nesta discussão.

Brawley diz que sua própria posição sobre os testes de PSA evoluiu nas últimas 3 décadas, em parte porque a maioria dos homens não é mais rotineiramente tratada agressivamente ao primeiro sinal de câncer.

Eu era muito contra a triagem do câncer de próstata, especialmente nos anos 90, diz ele. Quinze anos atrás, todo homem que foi encontrado com câncer de próstata localizado nos Estados Unidos, se foi diagnosticado em uma terça ou quarta-feira, foi-lhe dito que ele precisava estar fora de seu corpo até sexta-feira, semana após a próxima, literalmente.

Agora, há áreas dos Estados Unidos onde metade de todos os homens com câncer de próstata detectado são observados e a maioria desses homens nunca será tratada por seu câncer de próstata.

Testes de PSA: Prós, contras

Um teste de PSA mede os níveis sanguíneos de antígeno específico da próstata, que pode ser elevado quando o câncer está presente na próstata, a glândula do tamanho de uma noz que produz fluido seminal e é a chave para o funcionamento sexual de um homem.

O teste foi introduzido em 1994 para detectar a possível presença de câncer de próstata, a segunda principal causa de morte por câncer em homens americanos. Um nível de PSA de menos de 4 nanogramas por mililitro de sangue é considerado normal; quando atinge 6 ou mais picos em um ano, é provável que os médicos sugiram uma biópsia para verificar a presença de um tumor.

Se o câncer de próstata for visto em uma biópsia, os níveis de PSA podem ser usados para determinar o estágio do câncer - quão avançado ele está. Aos cânceres também é atribuída uma nota - chamada pontuação de Gleason - que pode mostrar a probabilidade de propagação do câncer. Pontuações de Gleason de 6 ou menos são consideradas nota baixa, 7 é intermediário e 8 a 10 é nota alta.

Mas os testes de PSA não são infalíveis. O câncer não é a única coisa que pode elevar os níveis de PSA. Inflamação, infecção e aumento da próstata (comum em homens acima de 50 anos) podem causar aumentos no PSA. Portanto, não é um preditor de câncer tão preciso quanto, digamos, os testes genéticos para os genes BRCA1 e BRCA2 fortemente ligados ao câncer de mama (e um número muito pequeno de cânceres de próstata).

Mesmo quando os testes mostram um tumor, ele não indica se é uma forma agressiva de câncer que precisa de tratamento imediatamente ou se é um tumor de crescimento lento e de baixo risco, que provavelmente não representa risco de vida. De fato, estudos de autópsia descobriram que o câncer de próstata não diagnosticado é encontrado em cerca de um terço dos homens com mais de 70 anos que morrem por alguma outra causa.

Mas não há dúvida de que os testes de PSA ajudaram a identificar muitos casos de câncer que, de outra forma, poderiam não ter sido encontrados em estágios iniciais. As pesquisas mostram:

• A triagem do PSA pode sinalizar o câncer cerca de 6 anos antes de um exame retal digital e 5-10 anos antes do aparecimento dos sintomas da doença.

• A taxa de mortalidade por câncer de próstata caiu mais da metade desde que a FDA aprovou os primeiros testes de PSA.

• Nove em 10 casos nos EUA são encontrados enquanto a doença está confinada à glândula (ou próxima), quando quase todos os homens com a doença sobrevivem 5 anos ou mais.

• Cerca de 4 em cada 5 homens com PSA elevado que são encontrados em biópsia para ter câncer têm uma forma de baixo risco da doença que é improvável que os mate antes que algo mais o faça.

Mesmo assim, as dúvidas sobre os testes de PSA levaram a um amplo debate sobre quem deve fazer, em que idade, e como médicos e pacientes devem responder a um nível elevado.

Nem todos precisam ser examinados, nem todos os que têm um PSA elevado precisam ser biopsiados, e Deus sabe que nem todos com câncer de próstata precisam de tratamento agressivo, disse o urologista do Colorado Springs Henry Rosevear, MD, escrevendo no Urology Times.

Diante das incertezas, os homens têm que pesar conselhos concorrentes e confusos sobre testes de PSA e vigilância ativa.

Por exemplo, o Urologista Henry Rosevear, MD:

• A American Cancer Society recomenda que homens com pelo menos 10 anos de expectativa de vida tomem uma decisão informada com seu médico sobre os testes de PSA. As discussões devem começar aos 50 anos para homens com risco médio de câncer, 45 para aqueles com alto risco (afro-americanos e homens com pai, irmão ou filho diagnosticado com a doença antes dos 65 anos), e 40 para pessoas de maior risco (com mais de um parente próximo diagnosticado com câncer de próstata em idade precoce).

• A National Comprehensive Cancer Network não endossa a triagem de rotina, mas aconselha homens de 45 a 75 anos a discutir os riscos e benefícios da triagem com seu médico.

• A Associação Americana de Urologia recomenda que homens de 55 a 69 anos pesem os riscos e benefícios da triagem de PSA e aconselha contra testes para homens menores de 40, aqueles entre 40 e 54 anos em risco médio, e homens acima de 70 anos ou com uma expectativa de vida inferior a 10-15 anos.

• Em 2018, a U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) revisou sua controversa recomendação de 2012 contra a triagem do câncer de próstata e agora aconselha que, para homens de 55 a 69 anos de idade, a decisão de se submeter ou não à triagem deve ser individualizada. Para homens com 70 anos ou mais, a USPSTF recomenda contra os testes de PSA.

Samadi diz que rastrear os níveis e tendências de PSA durante um período de anos ou décadas é muito mais valioso que um único resultado isolado de teste, quando se trata de avaliar o risco de câncer em um homem e como melhor lidar com ele.

Sou um grande defensor da triagem do PSA e sempre digo aos pacientes para obterem um PSA básico aos 40 anos de idade, diz ele. E se isso for absolutamente normal, então você pode repeti-lo a cada 2 ou 3 anos.

Mas desde o início, diz Samadi, é importante entender que um teste de PSA elevado, por si só, não significa necessariamente que qualquer homem precise de cirurgia, radiação ou outro tratamento de imediato que possa afetar sua qualidade de vida.

Brawley concorda, observando que estudos mostram que uma prostatectomia (cirurgia para remover toda ou parte da próstata) tem um risco de 40% de impotência e/ou incontinência urinária e uma chance de 0,5% de morrer da operação, enquanto a radiação pélvica pode levar a irritação e sangramento da bexiga e intestino.

Um grande número de homens que são examinados e que são diagnosticados com câncer de próstata hoje em dia vão ser informados que você tem um dos cânceres de próstata mais benignos - sim, seu maligno, mas menos agressivo, diz ele. Portanto, ao invés de lhe dar uma prostatectomia radical [ou] radioterapia, ele vai observá-lo.

Avanços em Biomarcadores, Genética

Nos últimos anos, pesquisadores têm trabalhado para desenvolver técnicas mais refinadas e sofisticadas do que os testes PSA para ajudar a identificar tumores mais agressivos mais cedo, relata James Eastham, MD, do Memorial Sloan Kettering Cancer Center em Nova York.

Um deles é o chamado teste de 4Kscore que avalia os níveis de quatro antígenos específicos da próstata para avaliar o risco de um homem ter um câncer agressivo.

Outro, chamado índice de saúde da próstata, combina três medidas de PSA para identificar o câncer e ajudar alguns homens a evitar uma biópsia.

Um terceiro teste, ExoDx Prostate IntelliScore, examina biomarcadores na urina para ajudar a prever a probabilidade de um homem ter um câncer de próstata que se espalhará e se tornará mortal sem tratamento imediatamente.

Os pesquisadores também estão estudando uma forma avançada de ressonância magnética que pode detectar cânceres de próstata de alto risco.

Além disso, outros testes e métodos recentemente desenvolvidos - alguns baseados em testes moleculares e genéticos - estão se mostrando promissores.

Samadi diz que estes testes personalizados da próxima onda são ferramentas mais precisas que vão além dos testes de PSA para ajudar a orientar os oncologistas nas decisões sobre cuidados, gerenciamento e tratamento de seus pacientes.

Maurie Markman, MD, um oncologista médico, acredita que esta nova raça de testes genéticos e biomarcadores moleculares irá revolucionar a terapia do câncer.

Com o passar do tempo, haverá marcadores moleculares que serão descobertos que ajudarão a refinar isto [para] realmente prever com uma precisão muito maior os pacientes que desenvolverão câncer de alto grau ou doença metastática muito melhor do que a pontuação de PSA ou Gleason, diz Markman, presidente de medicina e ciência dos Centros de Tratamento de Câncer da América. Isso é o futuro.

Melhorias no tratamento

Samadi diz que alguns desses avanços já melhoraram a detecção do câncer de próstata e continuarão a fazê-lo.

Mas, ao mesmo tempo, grandes melhorias foram feitas na forma como os médicos realizam biópsias e tratam o câncer com cirurgia, radiação, quimioterapia ou terapia hormonal (conhecida como terapia de privação de androgênio), diz ele.

Grandes avanços foram feitos em técnicas cirúrgicas (usando técnicas laparoscópicas e robóticas menos invasivas), medicina digital (usando ressonância magnética e outras varreduras) e radioterapia mais direcionada. Enquanto isso, estão em andamento ensaios clínicos para novos medicamentos concebidos para tratar fatores genéticos que impulsionam os cânceres de todos os tipos.

Samadi diz que ele também viu grandes progressos no tratamento do câncer de próstata como resultado das mudanças na medicina americana desde os anos 90.

Quando eu estava em treinamento em residência, há 25-30 anos atrás, víamos pessoas entrando com próstatas de pedra dura, e estávamos fazendo muitas cirurgias, quimioterapia, tratamento hormonal e radiação, observa ele. Mas ao longo das últimas 3 décadas, muita coisa mudou, e [tudo] acontece ser bom.

Por um lado, um PSA elevado já não desencadeia mais a reação de joelho que uma biópsia deve ser feita, e o tratamento imediato deve ser procurado se um tumor for descoberto.

E os avanços na tecnologia de ressonância magnética agora permitem que os médicos usem a imagem - em vez de biópsias cirúrgicas - para avaliar tumores de próstata.

Há vinte anos, os urologistas faziam biópsias aleatórias de seis ou mais áreas da próstata em uma busca de células tumorais que muitas vezes exigiam que os pacientes fizessem múltiplos procedimentos.

Mas hoje, usando mais de uma biópsia direcionada, descobríamos onde está a lesão, entramos diretamente na lesão e conseguimos descobrir exatamente o que é o câncer, diz Samadi. Portanto, é menos invasivo, menos dor de cabeça, mais direcionado e mais inteligente.

As técnicas de radiação também melhoraram ao longo das últimas duas décadas.

Nos anos 1900 e início dos anos 2000, a radiação de pélvis completa era comum, muitas vezes causando sérias complicações. Mas técnicas de radiação mais precisas -- envolvendo terapia CyberKnife e terapia de prótons -- podem agora ser usadas para fornecer feixes minúsculos e precisamente direcionados de radiação em células tumorais, poupando tecidos saudáveis ao redor e reduzindo os riscos de complicação.

Os especialistas em câncer também estão otimistas quanto à promessa de outras terapias em preparação.

Pesquisas iniciais descobriram, por exemplo, que as varreduras de ponta do antígeno de membrana específica da próstata (PSMA) podem identificar cancros de alto risco. Estas varreduras utilizam traçadores radioativos que se ligam ao PSMA, uma substância frequentemente encontrada em grandes quantidades nas células cancerosas da próstata, e agora estão sendo usadas em alguns centros médicos.

Outra técnica - chamada radioligand therapy, já aprovada no exterior - combina um composto alvo que se liga aos biomarcadores do câncer para permitir a entrega precisa de radiação ao tumor, deixando o tecido circundante saudável e ileso.

Além destes avanços nas opções de tratamento, Samadi diz que a abordagem para tratar o câncer de próstata - particularmente em homens mais velhos - sofreu uma mudança radical. Há vinte anos, homens com mais de 70 anos não eram considerados bons candidatos para cirurgia ou outro tratamento, diz ele.

Mas esse conceito não faz mais sentido hoje, e a razão é que a medicina melhorou e vemos muitas pessoas na faixa dos 80 e 90 anos, diz ele.

Por exemplo, Samadi diz que alguns de seus pacientes têm 70 anos ou mais e são saudáveis, fisicamente aptos e grandes candidatos à cirurgia porque provavelmente viverão muitos mais anos. Por outro lado, ele trata pacientes na faixa dos 50 anos que são obesos, diabéticos e/ou têm doenças cardíacas que provavelmente não se beneficiarão tanto da cirurgia de próstata.

Eu olho para meus pacientes individualmente, diz ele. Se eles estiverem saudáveis e em boa forma física e eu acho que seriam um excelente candidato na sala de cirurgia sob meus cuidados, então eu sei que este cara pode estar livre de câncer com nossas cirurgias robóticas e com boa taxa de continência e boa função sexual, etc.

O resultado final: Como mais homens estão vivendo mais tempo com câncer de próstata como resultado de melhorias no diagnóstico, cirurgia, radiação e outros avanços, as decisões de tratamento não devem ser baseadas apenas na idade, resultados de testes de PSA, ou outras considerações de fator único.

Uma abordagem de tamanho único não é um bom plano de tratamento, diz Samadi. O tratamento individualizado é o melhor caminho.