Uma análise aos cuidados de bebés e mães que morreram em dois hospitais do Reino Unido encontrou repetidas falhas na qualidade dos cuidados e na governação ao longo de duas décadas.
Relatório: Falhas nos Hospitais do Reino Unido Levados a 200 mortes de bebés
Por Peter Russell
31 de Março de 2022 C Mais de 200 bebés morreram num par de hospitais britânicos, e uma investigação descobriu que a culpa é provável de um fracasso nos cuidados de maternidade.
Uma análise sobre os cuidados de bebés e mães que morreram em Shrewsbury e Telford NHS Hospital Trust encontrou repetidas falhas na qualidade dos cuidados e na governação ao longo de duas décadas.
O relatório, que analisou casos envolvendo 1.486 famílias e 1.592 incidentes entre 2000 e 2019, identificou também repetidas falhas no controlo efectivo dos cuidados prestados.
A análise independente dos serviços de maternidade sugere que 131 dos 498 nados-mortos neste período poderiam ter sido evitados se tivessem sido prestados melhores cuidados. Houve mais 17 casos de morte neonatal, 10 casos de paralisia cerebral/ danos cerebrais, e dois casos de danos cerebrais causados por falta de oxigénio, onde os cuidados tinham faltado.
Das 12 mortes maternas analisadas, foram identificados nove casos em que houve preocupações significativas ou importantes nos cuidados recebidos.
As mortes não foram frequentemente investigadas
O relatório concluiu também que 40% dos 168 natimortos, e 43% das 77 mortes neonatais, durante este período não foram investigados pelo Serviço Nacional de Saúde.
O relatório constatou que o NHS Trust em várias ocasiões culpou as mães pelas mortes ou ferimentos nos seus filhos, e que os funcionários por vezes culpavam as mães pelas suas próprias mortes.
Louise Barnett, a chefe executiva do Trust, descreveu as conclusões como "profundamente angustiantes" e ofereceu "desculpas de todo o coração" às pessoas afectadas.
O Conselho de Enfermagem e Obstetrícia descreveu as falhas como "aterradoras".
Insuficiência de pessoal e deficiências na formação
A investigação começou em 2017 quando o então Secretário de Saúde Jeremy Hunt começou a investigar 23 mortes nos hospitais. Desde então, muitas mais famílias se apresentaram. As conclusões provisórias divulgadas em Dezembro de 2020 basearam-se numa análise de 250 casos em que as famílias tinham partilhado com os investigadores "a dor e tristeza esmagadora que nunca as deixa".
No relatório final, as razões para as falhas eram claras, disseram os funcionários: "Não havia pessoal suficiente, havia falta de formação contínua, havia falta de investigação e governação eficazes no Trust, e uma cultura de não ouvir as famílias envolvidas".
"As falhas nos cuidados foram repetidas de um incidente para o outro", disse a parteira sénior Donna Ockenden, que liderou a investigação. "Por exemplo, uma monitorização ineficaz do crescimento fetal e uma cultura de relutância em realizar cesarianas resultou na morte de muitos bebés durante o nascimento ou pouco tempo após o nascimento. Em muitos casos, a mãe e os bebés foram deixados com condições de vida em resultado dos seus cuidados e tratamento".
Numa conferência de imprensa, Ockenden disse que os investigadores estavam "profundamente preocupados" com o facto de as famílias continuarem a contactar a equipa com relatórios que queriam partilhar.
"Pedidos de desculpas de todo o coração
Respondendo ao relatório, disse Louise Barnett do Trust: "O relatório de hoje é profundamente angustiante e, em nome de todos na Trust, apresento as nossas sinceras desculpas pela dor e angústia que foi causada.
Barrett disse que o Trust assume plena responsabilidade pelos nossos fracassos.
Ela disse que o Trust implementou todas as mudanças que a investigação sugeriu.
"Sabemos que ainda temos muito mais a fazer para garantir que prestamos os mais elevados padrões de cuidados às mulheres e famílias de quem cuidamos, disse ela.
