Informação sobre o tratamento da dor crónica com analgésicos anti-inflamatórios, incluindo os riscos e benefícios dos AINE (anti-inflamatórios não esteróides).
Aos 62 anos, April Dawson vive todos os dias com dores crónicas de artrite crónica do pulso.
"Há muitas coisas do quotidiano que não posso fazer agora", diz ela. "Não consigo abrir embalagens ou frascos, nem sequer levantar meio galão de leite". Há dias em que mal consigo virar a ignição do meu carro".
Mas apesar da dor e do incómodo, ela não toma medicamentos para aliviar o seu sofrimento.
O seu médico experimentou-a com alguns medicamentos anti-inflamatórios receitados, "mas eu estava sempre desconfiada de usar medicamentos", diz ela. "E quando a notícia saiu mostrando o risco de ataques cardíacos e AVC, decidi ficar completamente afastada dos medicamentos".
Dawson está numa ligação comum, uma ligação partilhada por muitos americanos. Ela sofre de dores crónicas graves, mas teme os efeitos secundários dos analgésicos comuns chamados anti-inflamatórios não esteróides (AINEs).
Dois medicamentos anti-inflamatórios - Bextra e Vioxx - foram retirados do mercado devido a riscos cardíacos e outros efeitos secundários. Um medicamento semelhante, mas ligeiramente diferente, Celebrex, está disponível mediante receita médica, com avisos sobre potenciais riscos.
Mas mesmo a utilização a longo prazo de medicamentos anti-inflamatórios de venda livre como o ibuprofeno e o naproxeno (Advil, Aleve, e Motrin) pode comportar alguns dos mesmos riscos.
O que deve fazer se, como April Dawson, sofrer de dores significativas de artrite? Em primeiro lugar, é importante compreender as compensações que se fazem com todos os medicamentos. Os medicamentos podem causar efeitos secundários; eles também podem aliviar o sofrimento. É importante falar com o seu médico sobre os potenciais benefícios versus riscos no seu caso particular. Em segundo lugar, é fundamental ser monitorizado pelo seu médico se estiver a tomar qualquer medicamento regularmente durante mais de duas semanas. Uma monitorização cuidadosa pode apanhar efeitos secundários precocemente.
"Não há uma resposta simples", diz a cardiologista Nieca Goldberg, MD, porta-voz da Associação Americana do Coração e Chefe dos Cuidados Cardíacos das Mulheres no Hospital Lennox Hill, Nova Iorque. O grau de risco dos AINEs varia muito de pessoa para pessoa, diz ela, e depende de coisas como a sua condição médica e os medicamentos que toma.
"A dor é um problema grave e precisa de ser tratada", diz Goldberg. "Mas tem de o fazer da forma mais segura possível".
Compreender os AINEs
Não há dúvida de que os riscos dos AINE podem ser graves, mesmo ameaçadores de vida.
De acordo com a Associação Americana de Gastroenterologia (AGA), todos os anos os efeitos secundários dos AINE hospitalizam mais de 100.000 pessoas e matam 16.500 nos EUA, na sua maioria devido a úlceras hemorrágicas no estômago.
Mas é importante contextualizar estes números. A AGA também diz que todos os dias, mais de 30 milhões de americanos usam AINE para dores de cabeça, artrite, e outras condições. E enquanto alguns especialistas realçam os perigos, outros salientam que viver com dor crónica é, por si só, terrível.
"A dor não é apenas um inconveniente", diz o reumatologista John Klippel, MD, Presidente e CEO da Fundação para a Artrite, Atlanta, GA. "Pode ser devastador". Pode destruir a vida das pessoas". Os NSAID podem ser um tratamento valioso".
Antes de poder decidir que medicamento é adequado para si, ajuda a compreender os AINS. Os AINS são uma classe comum de analgésicos. Incluem todos os medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, mesmo aspirina, o que ajuda a proteger o coração. Os AINEs mais comuns são os AINEs de venda livre:
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Aspirina (Bayer, Ecotrin, e São José)
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Ibuprofeno (Advil, Motrin IB, Nuprin)
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Ketoprofen (Actron, Ordus KT)
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Naproxen sódio (Aleve)
Outros AINEs disponíveis por receita médica incluem Daypro, Indocin, Lodine, Naprosyn, Relafen, e Voltaren.
Os inibidores Cox-2 são uma forma mais recente de AINE de prescrição médica. Dois deles - Bextra e Vioxx - já não são vendidos devido a preocupações sobre os seus efeitos secundários. O terceiro, Celebrex, ainda está disponível.
Como funcionam os Anti-Inflamatórios Aliviadores da Dor
Embora os detalhes sejam diferentes, todos estes medicamentos funcionam mais ou menos da mesma maneira. Bloqueiam os efeitos dos produtos químicos que aumentam a sensação de dor. Ao contrário de muitos outros analgésicos, também ajudam, reduzindo o inchaço, o que pode reduzir ainda mais a dor. Por vezes, o inchaço é uma causa chave da dor.
Mas o problema com os AINS - ou qualquer droga sistémica - é que podem afectar todo o corpo, e não apenas a parte que dói.
"Se usar uma droga para aliviar um problema, como uma articulação dolorosa", diz Goldberg ao médico, "é provável que cause uma reacção diferente noutro lugar também".
Anti-Inflamatórios Aliviadores da Dor: Os Riscos
Para a maioria das pessoas, tomar um NSAID de venda livre para as dores de cabeça ou de costas ocasionais é muito seguro. "Os maiores riscos são para as pessoas que têm dores crónicas e tomam NSAID a longo prazo", diz Goldberg.
O efeito secundário mais comum de todos os AINE é a lesão do tracto gastrointestinal, que inclui o esófago, o estômago e o intestino delgado. Mais de metade de todas as úlceras hemorrágicas são causadas por AINE, diz o gastroenterologista Byron Cryer, MD, porta-voz da Associação Americana de Gastroenterologia.
"A hemorragia gastrointestinal é um problema grave", diz Cryer. "Mas vimos em muitos inquéritos que as pessoas subestimam realmente este risco". A maioria das úlceras causadas pelos NSAIDs cicatrizarão quando se deixar de tomar o medicamento, de acordo com o Colégio Americano de Gastroenterologia.
Os investigadores desenvolveram inibidores Cox-2 - como Celebrex, Vioxx e Bextra - para contornar este problema, diz Klippel. Ao contrário da crença comum, os inibidores da Cox-2 não são analgésicos mais poderosos do que os AINEs normais. A sua vantagem é que são muito menos susceptíveis de causar problemas gastrointestinais.
No entanto, após a sua introdução em 1999, mais estudos revelaram que os inibidores da cox-2 tinham um verdadeiro lado negativo: um aumento do risco de ataques cardíacos e derrames. Os riscos cardíacos de dois inibidores da cox-2, Bextra e Vioxx, foram considerados suficientemente significativos para os retirar do mercado. O Bextra também representava um risco de reacções cutâneas graves. O Celebrex ainda está à venda, mas agora tem um forte aviso da FDA sobre os riscos de ataques cardíacos e acidentes vasculares cerebrais.
Estes riscos cardíacos podem também ser comuns a muitos AINS de venda livre quando usados a longo prazo, embora provavelmente em menor grau, Klippel diga ao médico. Com excepção da aspirina, todos os AINS de venda livre devem agora conter um aviso sobre os riscos de ataque cardíaco e AVC, juntamente com outros efeitos secundários.
Os AINS também têm outros perigos. Podem causar hipertensão arterial e danos renais em algumas pessoas. Podem também causar reacções alérgicas potencialmente graves. Tanto os AINS receitados como os de venda livre trazem agora também avisos sobre reacções cutâneas.
Os Benefícios dos Aliviadores da Dor Anti-Inflamatória
Alguns peritos consideram que os riscos dos AINS ofuscaram injustamente os seus benefícios.
"Falamos muito sobre os riscos destes medicamentos", diz Klippel. "Penso que também precisamos de falar sobre os benefícios. Todos os medicamentos têm riscos. Mas o enfoque sobre os efeitos secundários dos AINS fez com que as pessoas perdessem a confiança numa categoria de medicamentos muito valiosa".
Na verdade, a maioria dos analgésicos são AINEs. E outros tipos de analgésicos têm os seus próprios inconvenientes:
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O Tylenol não é um AINE, mas não reduz a inflamação, que é um problema comum em muitas pessoas com artrite ou dores nas articulações.
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Os narcóticos de prescrição médica, como OxyContin, Percocet, e Vicodin, são analgésicos poderosos, mas podem ser viciantes.
Quase todos os médicos concordariam que é melhor tratar a dor do que sofrer através dela. De facto, o tratamento da dor é o primeiro passo crucial para a recuperação de muitas condições.
"Se tivermos uma pessoa doente que precise de reabilitação ou exercício, ela precisa de estar fisicamente confortável o suficiente para a ultrapassar", diz Goldberg. Por vezes a medicina da dor, tal como os AINS, é necessária para a recuperação.
A aspirina, o medicamento milagroso, tem os benefícios mais conhecidos. Obviamente, alivia a dor e reduz o inchaço. E em doses baixas, pode reduzir os riscos cardíacos. Mas representa riscos gastrointestinais para quem a toma regularmente, especialmente em doses necessárias para tratar a artrite. Por esta razão, Klippel acredita que os inibidores de Cox-2 não foram agredidos de forma justa.
"Com toda a justiça", diz Klippel, "penso que os riscos dos inibidores da cox-2 foram distorcidos", diz ele. "De forma alguma estou a descontar os graves riscos de doenças cardiovasculares. É apenas que os benefícios destes medicamentos estão a ser desperdiçados".
Cryer salienta que no estudo que mostrou Celebrex mais do dobro do risco de ataques cardíacos - o estudo APC 2004 do Instituto Nacional do Cancro - os investigadores utilizaram 400mg por dia, o que é o dobro da dose normal.
"Não é claro que o Celebrex em doses normais seja de facto mais perigoso do que outros AINEs", diz ao médico.
Os especialistas dizem que as pessoas precisam de considerar os riscos dos AINS no contexto da sua saúde pessoal. Por exemplo:
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Se tem um historial de úlceras, bebe muito, é mais velho, ou toma esteróides para a asma ou artrite reumatóide, um AINE padrão como a aspirina ou ibuprofeno pode colocá-lo em maior risco de problemas gastrointestinais.
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Se tiver doenças cardíacas ou tiver tido um AVC, o Celebrex e outros AINEs com receita médica podem colocá-lo em maior risco de ter mais problemas.
Klippel diz que as pessoas têm reacções muito individuais a estes medicamentos. "Qualquer reumatologista dir-lhe-á que certas pessoas respondem melhor a certos AINEs", diz Klippel ao médico. "Não sabemos porquê, mas é um facto".
Ordenar através de Conselhos Conflituosos
A tentativa de classificar através dos benefícios e riscos dos AINE pode ser desconcertante para um paciente. Pode ver notícias que o assustam enquanto o seu médico lhe diz para não se preocupar. É especialmente difícil se uma pessoa tiver múltiplas condições médicas.
"Agimos como se doenças cardíacas, problemas gastrointestinais, e dores crónicas fossem condições completamente alheias", diz Cryer. "Mas há muitas sobreposições, especialmente nas pessoas mais velhas".
Se estiver a ver vários especialistas, pode estar a receber muitos conselhos contraditórios. Os cardiologistas que tratam de problemas cardíacos tendem a concentrar-se nos riscos dos AINEs. Os reumatologistas que tratam a artrite tendem a concentrar-se nos benefícios.
"Não temos a mesma perspectiva que os cardiologistas e outros especialistas", diz o reumatologista Klippel.
O problema é que o seu corpo pode tornar-se o campo de batalha para estas escaramuças de especialistas.
"Terei pacientes com insuficiência cardíaca que se estão a sair bem durante meses", diz o cardiologista Goldberg, "e depois, de repente, os seus sintomas pioram". A sua pressão arterial sobe ou os seus tornozelos ficam inchados". E acabamos por descobrir que é porque o seu especialista ortopédico receitou um AINE".
"Fazer com que estas pessoas tomem o medicamento correcto requer um acto de equilíbrio cuidadoso", diz Goldberg.
O resultado final: Coordene o seu tratamento
Porque os especialistas têm perspectivas diferentes sobre a sua saúde, é importante colocá-los todos na mesma página.
"Se estiver confuso com os conselhos conflituosos dos especialistas sobre os AINE, faça-os falar uns com os outros sobre o seu caso", diz o reumatologista Scott Zashin, autor de Artrite sem Dor e Professor Assistente Clínico da Faculdade de Medicina da Universidade do Texas Southwestern.
Pode pedir ao seu médico de cuidados primários que coordene os conselhos de todos os diferentes especialistas. Se o seu médico de cuidados primários não tiver tempo, mantenha uma lista na sua carteira de todos os medicamentos que toma, e mostre a lista a todos os médicos em todas as consultas. Com pressa? Basta atirar os frascos para um saco e trazê-los, diz Goldberg.
Quando os seus médicos compreenderem o quadro geral, há formas de colaborar para evitar ou reduzir os efeitos secundários dos AINEs.
Por exemplo, se tiver um risco elevado de problemas gastrointestinais, Cryer diz que poderá ser capaz de tomar um AINE juntamente com um forte bloqueador de ácido estomacal - como Nexium, Prevacid, ou Prilosec - para reduzir o risco de problemas gastrointestinais.
Se o seu médico achar que os AINE simplesmente não são seguros para si, discuta se deve considerar o Tylenol (acetaminofeno) regular ou narcóticos receitados como OxyContin, Percocet, e Vicodin. Quando usado cuidadosamente sob a supervisão de um médico, o risco de dependência de analgésicos narcóticos é menor do que a maioria das pessoas acredita, diz Klippel.
Zashin sugere também que as pessoas explorem outras formas de aliviar a dor.
"Os pacientes devem também procurar técnicas para reduzir a dor que não dependam de medicamentos", diz ele ao médico, "como biofeedback, acupunctura, hipnose, e yoga". Dependendo da sua condição, fisioterapia, exercício e perda de peso - se tiver excesso de peso - também pode melhorar os seus sintomas.
Encarregue-se do seu tratamento
O importante é ser um paciente activo. Não ignore os riscos dos analgésicos, mas também não ignore a sua dor. Certamente, nunca tente tratar a dor crónica por si próprio.
"Estar num AINE a longo prazo é uma decisão importante", diz Zashin ao médico. "Por isso, não seja reticente em discutir os prós e os contras com o seu médico. Se lhe for prescrito um medicamento, pergunte porque é que o seu médico escolheu esse e não outro. Pergunte sobre as suas opções".
Você e o seu médico precisam de colaborar, diz ele. Ambos precisam de decidir qual o medicamento que apresenta os menores riscos e lhe proporciona os maiores benefícios.
Lembre-se, o alívio eficaz da dor não é fácil de conseguir. Se sofrer de dor crónica, poderá querer ser encaminhado para um especialista em dor, diz Goldberg. E é importante ter em mente que alguma dor não pode ser tirada.
"Por vezes, estar absolutamente livre de dor não é um objectivo realista", diz Zashin. "Mas se trabalhar com o seu médico, podemos pelo menos tentar chegar a um ponto em que a dor não interfira com a sua vida quotidiana".
