A substituição da anca menos invasiva é melhor para si?

Encontrar o cirurgião certo e fazer as perguntas certas pode ajudar a determinar se a substituição da anca minimamente invasiva é a melhor para si.

A substituição da anca menos invasiva é melhor para si?

Encontrar o cirurgião certo e fazer as perguntas certas pode ajudar a determinar se a substituição da anca minimamente invasiva é adequada para si.

Dos arquivos do médico

Menos cortes soa como uma coisa boa quando se trata de substituição da anca. Mas os especialistas dizem que conhecer as perguntas certas a fazer é fundamental para determinar se esta nova técnica é para si.

Pesquisas recentemente apresentadas numa reunião de especialistas ortopédicos mostram que os pacientes muitas vezes não se saem melhor com uma prótese da anca minimamente invasiva do que aqueles que têm uma prótese da anca normal - e podem fazer pior.

Os defensores da substituição minimamente invasiva da anca dizem que as operações de pequena incisão podem diminuir a perda de sangue, aliviar a dor pós-operatória, aparar as estadias hospitalares, melhorar a aparência das cicatrizes e acelerar a cicatrização. Nas mãos de cirurgiões devidamente treinados, dizem, os pacientes podem esperar benefícios que outrora eram inimagináveis.

Richard A. Berger, MD, que aperfeiçoou a técnica, diz que a maioria dos seus pacientes vão para casa no mesmo dia da cirurgia e podem andar sem muletas no prazo de oito dias. Ele diz que a sua técnica evita lesões musculares e tendinosas durante a cirurgia. Berger é professor assistente no Rush-Presbyterian-St. Luke's Medical Center, em Chicago.

Mas os críticos dizem que a substituição minimamente invasiva da anca é excessivamente tímida e subprovada. As provas científicas que a apoiam provêm de um pequeno grupo de inovadores entusiastas, salientam eles. O mau posicionamento dos implantes da anca durante a cirurgia pode ocorrer mais frequentemente, levando por sua vez a luxações e dores na anca a curto prazo ou a falhas a longo prazo.

E a curva de aprendizagem pode ser perigosamente íngreme. Num novo estudo, a taxa de complicações, utilizando uma técnica altamente tocada nos primeiros 80 pacientes de um cirurgião experiente, foi quase quatro vezes superior ao normal. As complicações foram também desproporcionadamente mais graves. O estudo foi apresentado durante a recente reunião anual da American Academy of Orthopaedic Surgery em Washington, D.C.

Especialistas aconselham os pacientes que estão a considerar a substituição minimamente invasiva da anca a educarem-se sobre os prós e contras da operação e a escolherem cuidadosamente os seus cirurgiões.

Procura-se: Melhores provas

Os especialistas dizem que simplesmente não há provas científicas suficientes sobre esta nova forma de cirurgia para formar conclusões firmes.

Serão necessárias mais provas e uma melhor avaliação da substituição minimamente invasiva da anca "antes que estas técnicas sejam recomendadas para uma prática clínica mais generalizada", conclui uma recente declaração consultiva da Associação Americana de Cirurgiões de Anca e Joelho.

"O número de pacientes com benefícios dramáticos, tais como andar sem [muletas ou uma bengala] no dia seguinte à cirurgia é muito reduzido, sendo a cirurgia feita por um subconjunto muito pequeno de cirurgiões", diz Brian McGrory, MD, presidente do painel de peritos que escreveu o parecer da AAHKS, ao médico.

Além disso, os resultados a longo prazo continuam desconhecidos, diz Daniel J. Berry, MD, professor e presidente do departamento de cirurgia ortopédica da Clínica Mayo em Rochester, Minn.

O objectivo da substituição das articulações é conseguir "um implante duradouro, que funcione bem" e que seja livre de complicações, assinala.

"É importante que os pacientes compreendam que se houver uma vantagem de métodos minimamente invasivos - e sublinho 'se' - será apenas por um período de tempo muito curto, algumas semanas ou, no máximo, alguns meses", diz Berry ao médico.

"E depois disso, é provável que os métodos convencionais sejam igualmente bons ou possivelmente melhores".

Debate sobre Substituição da Anca Aquece

Com o lançamento da nova investigação sobre as complicações de uma substituição da anca minimamente invasiva, os críticos aumentaram o calor.

"Será justificável levar os pacientes através desta curva de aprendizagem" pergunta Thomas S. Thornhill, MD, um professor da Escola Médica de Harvard que utiliza a técnica ele próprio. "Estou perturbado".

Se apenas os cirurgiões "milagrosos" podem obter resultados, o que "nós, os mortais menores, não podemos", então o cirurgião ortopédico típico da comunidade "não deveria fazer esta operação", diz Richard Rothman, MD, professor e presidente da ortopedia na Universidade Thomas Jefferson em Filadélfia.

Para a maioria das pessoas, a operação de escolha neste momento é uma substituição da anca padrão.

"Temos sido demasiado educados para educar adequadamente o público", diz Rothman, que tem ensinado e realizado substituições totais da anca durante décadas.

"Eu iria a um lugar que fosse conveniente para mim, onde pudesse ter um bom seguimento, e ter uma boa relação com o cirurgião", diz McGrory. "O que eu realmente quero é uma anca estável, sem dores, que dure muito tempo".

Perguntas de substituição da anca para o seu cirurgião

Se está a considerar uma substituição da anca minimamente invasiva, aqui estão algumas questões a discutir com o seu cirurgião.

O que é uma prótese minimamente invasiva da anca? Utiliza uma ou duas incisões? Quanto tempo é/são a(s) incisão(ões)?

• "Minimamente invasivo" é uma frase que descreve operações com incisões mais curtas do que as normais de 8 a 10 polegadas utilizadas actualmente pela maioria dos cirurgiões.

• A mais simples de duas técnicas emprega uma única "miniincisão" de cerca de 5 polegadas ou menos, uma modificação de técnicas testadas ao longo do tempo. A técnica mais exigente de "duas incisões" representa uma abordagem radicalmente nova; nela, um cirurgião realiza toda a operação através de dois portais minúsculos, cada incisão frequentemente com menos de 2 polegadas de comprimento.

• Por baixo destas pequenas incisões, grandes operações são realizadas. Como em qualquer substituição total da anca, o cirurgião corta a parte superior do osso da coxa (fémur) e substitui-a por uma haste artificial e uma bola. Um copo artificial é inserido no lado da base da anca.

Por baixo da pele, a operação é a mesma que uma prótese da anca normal?

• Os defensores da substituição minimamente invasiva da anca dizem que ela reduz os danos nos músculos e tendões. Os defensores da técnica das duas incisões dizem que elimina completamente os danos nos músculos e nos tendões. Mas existem provas contraditórias para ambas as afirmações.

• Num estudo apresentado na reunião da AAOS, investigadores da Clínica Mayo efectuaram operações de duas incisões em 10 cadáveres. A cirurgia "cortou ou danificou quantidades mensuráveis de músculo ou tendão em todos os casos", concluíram eles.

Quais são as potenciais limitações de uma substituição da anca minimamente invasiva?

• Durante a substituição minimamente invasiva da anca, os cirurgiões por vezes não conseguem ver o que estão a fazer. Potencialmente, isto pode resultar em implantes mal posicionados - que podem deslocar-se, causar dor, ou desgastar-se mais rapidamente.

A Realidade das Complicações

Existem complicações únicas a uma substituição da anca minimamente invasiva? Quão graves? Qual é a sua própria experiência pessoal com complicações?

• Dois estudos na reunião da AAOS forneceram pistas inquietantes sobre complicações com operações de duas incisões. Numa série de 80 pacientes da Clínica Mayo, 14% dos pacientes sofreram complicações - quase quatro vezes mais do que o normal. Os problemas incluíram sete fracturas do fémur e uma infecção profunda.

• Os pacientes da Universidade do Missouri, em Columbia, sofreram um destino semelhante. Nove de 87 pacientes (10%) necessitaram de uma segunda operação à anca no prazo de seis meses e 22 (25%) sofreram lesões nervosas - três a quatro vezes a taxa normal de problemas.

Quantas operações já realizou com as suas técnicas actuais?

• Cada técnica tem a sua própria curva de aprendizagem. Para a técnica da mini-incisão, "é curta, provavelmente cerca de 10 casos", sugere Allan E. Gross, MD, professor e presidente de cirurgia ortopédica na Universidade de Toronto.

• Para a técnica das duas incisões, no entanto, os cirurgiões deveriam fazer um mínimo de 50 operações de duas incisões por ano, sugere Gross.

• "Os pacientes devem reconhecer que se vão utilizar um método minimamente invasivo, precisam de ser cépticos sobre se esse procedimento pode ou não ser feito actualmente pela maioria dos cirurgiões com uma taxa de complicações tão baixa e uma durabilidade tão elevada como os métodos convencionais", sugere a Mayo Clinic's Berry.

• "É difícil? Claro que é difícil. Deve ir ter com alguém com experiência e formação? Claro que sim", diz o inovador Berger.

Os resultados a curto prazo da substituição minimamente invasiva da anca são melhores do que os das incisões normais?

• Dois ensaios clínicos provocatórios apresentados na reunião da AAOS sugerem que a técnica da mini-incisão oferece pouco mais do que uma cicatriz mais curta. Um ensaio de Belfast, Irlanda do Norte, comparou mais de 200 pacientes. O outro ensaio, liderado por Jefferson's Rothman, envolveu 120 pacientes.

• Embora as operações de incisão a curto e longo prazo fossem igualmente seguras, nenhuma das vantagens esperadas da técnica de miniincisão se materializou em qualquer dos ensaios. "O tamanho da incisão não importa", disse Graham Bailie, MD, um co-pesquisador do ensaio irlandês, ao médico.

• Quanto à técnica de duas incisões, os investigadores ainda não apresentaram ensaios frente a frente comparando-a com uma minicisão ou técnica padrão.

Alguns pacientes são especialmente pobres candidatos a uma substituição da anca minimamente invasiva?

• Embora haja desacordo, a maioria dos especialistas diz que não é a operação certa para pacientes que têm coxas e nádegas excessivamente carnudas ou muito musculosas, deformidades graves da anca, ou uma substituição anterior da anca.

Pode fornecer-me os nomes de cinco ou seis dos seus pacientes com quem posso falar sobre isto?

• Falar com outras pessoas que tenham passado por uma substituição da anca minimamente invasiva pode ajudá-lo a decidir como proceder.